Uvod

Dok je zdravstveni fokus u pandemiji stavljen na respiratorne probleme i osiguravanje dovoljno respiratora pored oštećenja pluća, mnogi pacijenti od COVID-19 također razvijaju i srčane probleme te umiru od zastoja srca.

Krajem 2019. godine krenula je infekcija novim mutiranim koronavirusom SARS-CoV-2, sada u obliku epidemije svjetskih razmjera, pa je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) u ožujku 2020. godine proglasila pandemiju. COVID-19 infekcija proširila se iz azijskih zemalja, dominantno iz Kine, i uzrokovala pandemiju u cijelom svijetu pa tako i u Hrvatskoj. I dalje najveći broj ljudi tijekom infekcije koronavirusom SARS-CoV-2 ima blage tegobe, poput prehlade ili crijevne viroze, a ima čak i onih potpuno asimptomatskih zaraženih osoba. Samo manji broj ljudi reagira tegobama poput upale pluća, kao što su kašalj, otežano disanje, stezanje ili bol u prsnom košu, vrlo visoka tjelesna temperatura, opća slabost i malaksalost. U 15-20% slučajeva razvijaju se teški oblici, a oko 5% oboljelih zahtijeva mjere intenzivnog liječenja. Čimbenici rizika za teški oblik Covid-19 smatraju se: životna dob >60 godina, komorbiditeti (dijabetes, kardiovaskularna bolest, arterijska hipertenzija, kronična plućna bolest, maligna bolest, imunodeficijencija, pretilost). Prema dostupnim podacima, mortalitet u općoj populaciji iznosi oko 0,5-4%, ali je u rizičnim skupinama i veći, kao što su kardiovaskularni bolesnici. Liječenje se za sada temelji na simptomatskim i suportivnim mjerama te mjerama intenzivnog liječenja za teško oboljele. Dok je zdravstveni fokus u pandemiji stavljen na respiratorne probleme i osiguravanje dovoljno respiratora pored oštećenja pluća, mnogi pacijenti od COVID-19 također razvijaju i srčane probleme te umiru od zastoja srca. Kod nekih oboljelih od koronavirusa je zastoj srca čak primarni uzrok smrti, a da im se uopće nije razvio respiratorni distres sindrom. Nakon pluća, ljudsko srce čini se postaje druga fronta liječničke borbe s pandemijom. Postavljanje dijagnoze COVID-19 u kardiovaskularnih bolesnika je otežano i prolongirano upravo zbog specifičnosti simptoma.

Akutni COVID-19 kardiovaskularni sindrom

Prema novim nalazima, COVID-19 povećava rizik za srčani infarkt i upalne procese koji pogađaju srčani mišić te potencijalno fatalne poremećaje srčanog ritma pa govorimo o tzv. akutnom COVID-19 kardiovaskularnom sindromu. Glavne tegobe su otežano disanje i/ili bol u prsima uz ubrzan rad srca i/ili hipotenziju. Akutna srčana ozljeda, definirana porastom visoko osjetljivog Troponina, opisana je u više od 12% bolesnika s COVID-19 ili oko 20-30% kritično bolesnih. Mogući mehanizimi srčane ozljede su:

a) izravna toksičnost putem invazije virusa u kardiomiocite

b) akutni  koronarni sindrom i ishemija zbog pojačane potrebe organizma bez začepljenja velikih koronarnih arterija

c) mikrovaskularna ishemijska ozljeda

d) tzv. citokinska oluja kao nekontrolirana i jaka upalna reakcija uz visoke razine upalnih medijatora kao što je IL-6.

Opisani patofiziološki mehanizmi vode u akutni perimiokarditis, akutni infarkt miokarda, maligne aritmije, zatajivanje srca i plućnu emboliju. Kod bolesnika sa sumnjom na akutnu srčanu ozljedu preporuča se učiniti EKG te odrediti vrijednosti Troponina I i NTproBNP-a. Naime u bolesnika koji su umrli od COVID-19, vrijednosti Troponina I, hsCRP-a, D-dimera i NT-proBNP-a su značajno rasle tijekom hospitalizacije pa njihove razine upućuju na intezitet upalne reakcije (tzv. citokinske oluje). Citokinska oluja može utjecati na destabilizaciju aterosklerotskog plaka i tako uzrokovati akutni koronarni sindrom. Bolesnici s COVID-19 i akutnom srčanom ozljedom također razvijaju češće komplikacije kao što je respiratorni distres sindrom, maligne srčane aritmije i akutnu bubrežnu ozljedu te time imaju viši rizik od smrtnog ishoda. Kod takvih bolesnika, potreban je raniji agresivniji pristup liječenju uz odluku o uvođenju imunomodulacijske terapije i nadzor u Jedinicama intezivnog liječenja. Stoga se u bolesnika s COVID-19 infekcijom preporuča praćenje Troponina u identifikaciji najrizičnijih bolesnika.

Akutno zatajivanje srca u akutnom COVID-19 kardiovaskularnom sindromu

Akutno zatajivanje srca može komplicirati klinički tijek COVID-19, a mogući mehanizmi mogu biti akutni srčani infarkt, miokarditis, ARDS, akutno bubrežno zatajivanje, tahiaritmije i tzv. citokinska oluja. COVID-19 upala pluća može također pogoršati hemodinamski status zbog hipoksije, dehidracije i hipoperfuzije. Dijagnoza akutnog zatajivanja srca postavlja se uz kliničku sliku, povišene vrijednosti NT-proBNPa i radiološki nalaz kardiomegalije i pleuralnih izljeva, te se u takvih bolesnika postavlja indikacija za transtorakalni ultrazvuk srca uz svu zaštitnu opremu prema preporukama stručnih društva. Terapija zatajivanja srca ista je kao i kod bolesnika koji nemaju COVID-19 infekciju.

Maligne aritmije u akutnom COVID-19 kardiovaskularnom sindromu

Lijekovi koji se koriste u liječenju COVID-19, kao što je azitromicin, lopinavir/ritonavir i hidroksiklorokin, mogu produžiti QTc interval te povećati rizik nastanka maligne aritmije (VT, VF). Stoga se u slučaju odluke o primjeni antivirusne terapije preporuča svakodnevno napraviti EKG uz mjerenje QTc intervala. Uz navedene lijekove, preporuka je izbjegavati primjenu amiodarona u liječenju ventrikularne tahikardije te se kao sigurniji izbor preporuča lidokain. Polimorfna ventrikularna tahikardija bez QTc prolongacije obično je znak ishemije i akutne srčane ozljede.

Liječenje hipertenzije u akutnom COVID-19 kardiovaskularnom sindromu

Kao što je poznato, bolesnici s rizicima za kardiovaskularne bolesti, kao što je arterijska hipertenzija, smatraju se visokorizičnom skupinom tijekom epidemije COVID-19. Prvi izvještaji iz Kine upozorili su na učestalije prisustvo arterijske hipertenzije u oboljelih od COVID-19 s prevalencijom od 15%. Naime, disregulirani ACE2 enzim, koji funkcionira kao receptor za ulazak COVID-19 u stanice i čiju ekspresiju mogu povećati inhibitori RAAS-a, može teoretski umanjiti kardioprotekciju u slučaju zahvaćenosti miokarda i poremećene plućne hemodinamike, djelujući direktno citotoksično na kardiomiocite. Hrvatsko kardiološko društvo i Hrvatsko društvo za arterijsku hipertenziju preporučuju da se u klinički stabilnih bolesnika s infekcijom COVID-19 treba nastaviti liječenje uobičajenom antihipertenzivnom terapijom u skladu s recentnim smjernicama, budući da još ne postoje klinički niti znanstveni dokazi koji bi ukazali kako liječenje ACE inhibitorima ili sartanima treba prekinuti zbog COVID-19 infekcije.

Akutna plućna embolija u COVID-19

Incidencija plućne embolije u COVID-19 bolesnika povišena je zbog sistemskog upalnog odgovora, hiperkoagulacije, hipoksemije i imibolizacije te se svim bolesnicima s COVID-19 preporuča zaštitna profilaksa antikoagulantnom terapijom. Plućna embolija se obično prezentira uz naglo pogoršanje respiratornog statusa, tahikardijom, padom tlaka, promjenama u ekg-u karakterističnim za plućnu emboliju ili kliničkim znacima za duboku vensku trombozu.

Primarna perkutana koronarna intervencija u okolnostima pandemije COVID-19

Zbog straha od COVID-19 infekcije, bolesnici češće zanemaruju simptome i kasnije dolaze u Hitnu službu te se uz odgađanje početka liječenja zbog procjene rizika COVID-19 infekcije i opterećenosti zdravstvenog sustava očekuje povećanje morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s ishemijskom bolesti srca za vrijeme pandemije. Tijekom pandemije COVID-19, s obzirom na visoku virulentnost, postoji potreba racionalnog odabira bolesnika s akutnim srčanim infarktom za intervencijsko kardiološko liječenje. Također, nužna je nabava svih potrebnih zaštitnih sredstava i njihova propisna uporaba od članova kardioloških timova koji rade s inficiranim ili potencijalno inficiranim bolesnicima, izrada postupnika za rad s tim bolesnicima u laboratoriju za kateterizaciju srca i nakon intervencije te formiranje djelatnih i pričuvnih kardioloških timova koji osiguravaju neprekinuti rad u slučaju infekcije ili suspektne infekcije članova. Preporuka Hrvatskog kardiološkog društva je da se svi bolesnici suspektni na infekciju virusom COVID-19 odmah testiraju te da im se, kao i bolesnicima pozitivnima na COVID-19, omogući pPCI samo u slučaju STEMI srčanog infarkta te hemodinamske nestabilnosti u NSTEMI srčanom infarktu. Ostali bolesnici s NSTEMI srčanim infarktom liječe se konzervativno do negativizacije testa na COVID-19. Zaključno, procjenu odnosa koristi od PCI i rizika prijenosa infekcije treba donositi kardiološki tim uključen u liječenje pojedinoga bolesnika.

Zaključak

COVID-19 djeluje na KV na više razina, povećavajući morbiditet i mortalitet u bolesnika s osnovnim kardiovaskularnim stanjima te izazivajući ozljedu i disfunkciju miokarda. U međuvremenu, dok se ulažu intenzivni napori za pronalazak specifičnih cjepiva i antivirusnih lijekova protiv SARS-CoV-2, kardiovaskularne čimbenike rizika i stanja treba promišljeno kontrolirati sukladno važećim smjernicama temeljenim na dokazima (ESC). KV bolesnicima savjetuje se kontinuirano uzimanje preporučene terapije jer tom terapijom štite svoje srce i u slučaju COVID-19, a time se smanjuje mogućnost komplikacija. Potrebna je individualna stratifikacija rizika za razvoj KV komplikacija u COVID-19 infekciji, rano prepoznavanje i liječenje.

Literatura

1. Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive care medicine, doi:10.1007/s00134-020-05993-9 (2020).
2. Welt, F. G. P. et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC's Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2020.03.021 (2020).
3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 (2017).
4. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients with Coronavirus Disease 2019 (CVOID-19). Jama Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017.
5. Shi S, Quin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. Published online March 25, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950.
6. American College of Cardiology. COVID-19 Clinical Guidance For the Cardiovascular Care Team. [Accessed March 31, 2020]. Available online at: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/features/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). What You Can Do. [Accessed March 31, 2020]. Available online at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/what-you-can-do.html.
8. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047349.
9. Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, Cooper LT, Jr. Citation:Description and Proposed Management of the Acute COVID-19 Cardiovascular Syndrome. Circulation 2020;Apr 16:[Epub ahead of print].
10. Babić Z., Margetić E., Miličić D. Primarna perkutana koronarna intervencija u okolnostima pandemije COVID-19. Hrvatsko kardiološko društvo, Radna skupina za akutni koronarni sindrom.
11. Sandra Karanović. COVID-19 i blokatori renin-angiotenzinskog sustava, Hrvatsko društvo za hipertenziju.