Uvod, pandemija COVID-19

Krajem 2019. godine u kineskom gradu Wuhanu pojavila se epidemija akutne respiratorne bolesti. Identificiran je novi korona virus imenovan kao SARS-CoV-2 (engl. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), kao uzročnik akutne respiratorne bolesti. Akutna respiratorna bolest imenovana je u veljači 2020. kao COVID-19 (engl. Coronavirus Disease 2019).

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila je COVID-19 krajem siječnja 2020. godine javno zdrastvenom hitnoćom (engl. Public health emergency), a u ožujku 2020. proglašena je i pandemija bolesti COVID-19. Kod zaključivanja ovog članka (9. 7. 2020.) broj oboljelih globalno iznosi nešto manje od 12 milijuna i oko 544.000 mrtvih.

Značaj ove pandemije proizlazi iz brzog širenja virusa koji se iskazuje brojem Rº (R nula), a predstavlja bazalni reprodukcijski broj (engl. basic reproduction number). To je broj koji govori koliko jedan oboljeli može novih zaraziti u populaciji koja je sva osjetljiva (susceptibilna) na virus (nema cijepljenih u populaciji ili prethodno oboljelih od iste bolesti). Procijenjen je na početku epidemije u rasponu od 2 do 2,5 (za usporedbu Rº influence iznosi  1,3, a ospica u rasponu od 8). Značaj ovog broja je da kod eksponencijalnog širenja broja oboljelih, broj oboljelih premašuje kapacitete zdrastvenog sustava (npr. broj bolničkih intenzivnih kreveta) što nužno znači dramatičan porast stope smrtnosti. Prema jednoj studiji Rº za SARS-CoV-2 može doseći vrijednost od 5,7.  

Bolesnici s kardiovaskularnim faktorima rizika, postojećim KV bolestima i COVID-19

Bolesnici s kardiovaskularnim (KV) faktorima rizika (muški spol, starija dob, dijabetes, hipertenzija i pretilost) i postojećim KV bolestima (uključivo i cerebrovaskularne bolesti) rizična su skupina bolesnika s COVID-19. Studija na 5700 pacijenata iz SAD-a pokazala je da su najčešće kardiovaskularne bolesti prisutne u oboljelih od bolesti COVID-19:  hipertenzija (56,6%), pretilost (41,7%), dijabetes (33,8%), koronarna bolest (11,1%) i kronično zatajivanje miokarda (6,9%). Za usporedbu, prevalencija hipertenzije, pretilosti i dijabetesa u općoj populaciji u SAD-u je 45%, 42,4% i 10,5%. Za napomenuti je da KV faktori rizika i KV bolesti koreliraju sa starijom dobi.

Nadalje, bolesnici koji se liječe zbog bolesti COVID-19, ukoliko zadobiju leziju (ozljedu) miokarda (engl. cardiac injury, definiranu kao porast biljega nekroze miokarda npr. visoko osjetljivog troponina), imaju povećani rizik (unutarbolničkog) mortaliteta.

Kardiovaskularne komplikacije uključuju:

• arterijske tromboze (akutni koronarni sindrom, moždani udar),
• venske tromboze (venske tromboembolije),
• miokarditis,
• stresna kardiomiopatija i
• široki raspon aritmija (npr. proaritmijski učinak medikamenata koji utječu na produljenje QT intervala i pojavu maligne aritmije Torsades de pointes).

Zbog redistribucije kapaciteta zdravstvenog sustava, dostupnost terapije u hitnim stanjima (reperfuzijska terapija) može biti otežana ovisno o težini epidemije na lokalnom nivou. Situacija se dodatno komplicira ako je prisutna kasna prezentacija kardiovaskularnih hitnih stanja (npr. akutnog ST elevacijskog infarkta miokarda) zbog straha bolesnika od dolaska u bolnicu kao izvora zaraze. Kasna prezentacija u akutnom infarktu znači veću vjerojatnost kardiovaskularnih komplikacija (npr. mehaničkih komplikacija infarkta miokarda, ali i drugih komplikacija), a također znači i bitno manji uspjeh reperfuzijske terapije. Kasna prezentacija može utjecati i na povećanje smrtnosti uslijed nagle srčane smrti. Također nije zanemariv utjecaj karantene (engl. lockdown) na liste čekanja u zdravstvenom sustavu kroz smanjeni broj ambulantnih pregleda i smanjeni broj svih nehitnih procedura.

Stopa smrtnosti od COVID-19

Stopa smrtnosti od COVID-19 je izrazito varijabilna među različitim državama stoga je stopa viška smrti (engl. excess death rate) pouzdaniji pristup usporedbi utjecaja smrtnosti zbog bolesti COVID-19 na različite države (npr. Sjedinjene američke države (SAD), Brazil, Belgija ili Ujedinjenog kraljevstva naspram Njemačke ili skandinavskih zemalja). Različiti su razlozi tome, a za napomenuti je i razlike u prijavljivanju stope smrtnosti među različitim zemljama. U retrospektivnoj kohortnoj studiji iz Kine, bolesnici s (prisutnim) kardiovasklarnim bolestima imaju peterostruko viši rizik smrtnog ishoda (10,5%), iako podaci nisu korigirani po dobi.

ACE2 ulazni receptor za infekciju virusom SARS-COV-2

Ulazni receptor za infekciju virusom SARS-COV-2 je ACE2 multifunkcijski protein (engl. angiotensin-converting enzyme 2). Primarna fiziološka uloga ACE2 je konverzija angiotenzina (Ang) II u Ang- (1-7) i Ang I u Ang-(1-9). Oba Ang (1-7) i Ang (1-9) su kardiovaskularno protektivni peptidi naspram angiotenzina II koji je štetnog djelovanja. Protein ACE2 eksprimiran je, osim u alveolarnim stanicama pluća, u srcu, krvnim žilama, gastrointestinalnom traktu.

COVID-19 respiratorna bolest s kardiovaskularnim komplikacijama

Bolest COVID-19 je primarno respiratorna bolest, ali mnogi bolesnici imaju navedene kardiovaskularne komplikacije (venske tromboembolije, akutni koronarni sindrom). Ovo je vjerojatno sekundarno u odnosu na respiratornu bolest, npr. akutna ozljeda pluća povećava radno opterećenje srca što uz postojeće kardiovaskularne bolesti dovodi do nesrazmjera  metaboličke ponude i potražnje (npr. infarkt tipa 2). Nadalje, ne može se isključiti niti mogući primarni fenomen, uzevši u obzir važnost ACE2 proteina u renin angiotenzin aldosteron sustavu i navedena široka ekspresija ACE2 proteina, što bi značilo rupturu aterosklerotskog plaka i posljedični infarkt miokarda tipa 1.

Recentne opservacijske studije iz 169 bolnica širom svijeta nisu pokazale povezanost ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) s unutarbolničkim mortalitetom, dok je druga studija na manjem uzorku pokazala zaštitni učinak ACE inhibitora smanjenjem rizika od težeg oblika bolesti ili smrti od bolesti COVID-19. Nadalje, terapija ACE inhibitorima ili ARB-ovima nema utjecaja na moguću veću učestalost infekcije zbog povećanja ACE2 proteina. To je u suglasju s preporukama svih stručnih društava koja su već ranije preporučila neprekidanje terapije ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora tijekom epidemije. 

Naglašeni sistemski inflamatorni i prokoagulantni odgovor može perzistirati u preživjelih bolesnika od bolesti COVID-19, kao što je poznato za druge pneumonije stečene u zajednici i kod epidemija uzrokovanih drugim koronavirusima, duže vremena nakon oporavka od infekcije. Klinički učinci preboljele pneumonije mogu biti povezani s povećanim rizikom kardiovaskularnih bolesti u desetogodišnjem razdoblju praćenja.

Literatura

1. Sanche S, Lin Y, Xu C, Romero-Severson E, Hengartner N, Ke R. High Contagiousness and Rapid Spread of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1470-1477. https://dx.doi.org/10.3201/eid2607.200282
2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
3. The European Society for Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance (Last update 10 June 2020.)
4. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007621
5. Bean D, Kraljevic Z, Searle T, Bendayan R, Pickles A, Folarin A, Roguski L, Noor K, Shek A, o'gallagher K, Zakeri R, Shah A, Teo J, Dobson RJB. Treatment with ACE-inhibitors is associated with less severe disease with SARS-Covid-19 infection in a multi-site UK acute Hospital Trust. medRxiv 2020. https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20056788