Uvod

S obzirom na trend starenja populacije i povezanost simptoma LUTS-a s godinama starosti, velika je vjerojatnost značajnijeg prisustva LUTS-a kao uzroka pobolijevanja radno aktivnog i starijeg dijela populacije.

Smetnje mokrenja prisutne su u svim dobnim skupinama, ali najizraženije su kod odraslih muškaraca, u dobi od 40 godina i onih starijih. Donedavno se smatralo kako je prostata odnosno njeno uvećanje (engl. BPE - benign prostatic enlargement, benigno prostatično uvećanje) kao posljedica razvoja benigne prostatične hiperplazije (engl. BPH – benign prostatic hyperplasia) gotovo jedini uzrok smetnjama donjeg urinarnog trakta kod muškaraca. S vremenom, zahvaljujući novim kliničkim studijama potaknutim lošim odgovorom određenog broja bolesnika na primijenjenu medikamentoznu i/ili kiruršku terapiju, shvatilo se, na osnovu dobivenih rezultata, kako su uzrokom simptomima donjeg urinarnog trakta pored bolesti prostate i poremećaji funkcije mokraćnog mjehura. S obzirom na različite uzroke tegoba s mokrenjem koji se klinički prezentiraju istim skupom simptoma, za navedeni skup simptoma uveden je pojam, odnosno termin simptoma donjeg urinarnog trakta (engl. Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS). Dakle, LUTS predstavlja funkcionalnu jedinicu različitih, odnosno brojnih poremećaja različite etiologije, odnosno uzroka koji u konačnici daju jedinstvene simptome i tegobe u području donjeg urinarnog trakta. Kako su simptomi LUTS-a najčešće prisutni u subpopulaciji radno aktivnih osoba, kod kojih ove tegobe posljedično mogu biti uzrokom lošeg i isprekidanog sna, prisutnost navedenih simptoma dovodi do znatno lošije kvalitete života (QoL), koja rezultira smanjenom produktivnošću sa značajnim štetnim socijalnim i ekonomskim posljedicama za pojedinca i društvo. Dokazano je kako muškarci sa srednjim, umjerenim do teškim simptomima LUTS-a imaju veći rizik razvoja kardiovaskularnih bolesti u odnosu na ostatak populacije starije životne dobi. Smatra se da je ovaj učinak posljedica kombinacije poremećenog sna, promjena vrijednosti tlaka i kortizola u krvi. S obzirom na trend starenja populacije i povezanost simptoma LUTS-a s godinama starosti, velika je vjerojatnost značajnijeg prisustva LUTS-a kao uzroka pobolijevanja radno aktivnog i starijeg dijela populacije (1).

Simptomi donjeg urinarnog trakta – LUTS

Simptomi LUTS-a dijele se u simptome pohrane mokraće u mokraćnom mjehuru, simptome mokrenja i simptome nakon mokrenja.

Najčešće su izraženi simptomi pohrane. Fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura iznosi 400 ─ 500 mL urina.

Simptomi poremećene pohrane uključuju:

• Učestalu potrebu za mokrenjem
• Ustajanje noću radi mokrenja (nokturija)
• Iznenadnu potrebu za mokrenjem i otežano odgađanje mokrenja (urgencija)
• Nevoljno bježanje mokraće (urge-incontinentia)

Simptomi poremećenog mokrenja uključuju:

• Slabu snagu mlaza mokraće
• Dvostruki mlaz ili prskanje mlaza mokraće
• Isprekidano mokrenje, počne pa stane
• Naprezanje mišića prednjeg trbušnog zida pri mokrenju
• Mokrenje počinje nakon nekog vremena (početak pred „start„ mokrenja)
• Dulje trajanje mokrenja
• Rijetko, akutna ili kronična retencija urina

Simptomi nakon mokrenja (postmikcijski simptomi) uključuju:

• Osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura praćen potrebom ponovnog akta mokrenja kroz 30 minuta (1)
• Nevoljno bježanje mokraće ili kapanje mokraće na donje rublje ubrzo nakon izlaska iz zahoda (1, 2).

Najčešće izraženi simptomi donjeg urinarnog trakta, kod muškaraca, su smetnje pohrane mokraće. Prevalencija ovih simptoma iznosi 51,3%, dok prevalencija smetnji mokrenja LUTS-a, odnosno postmikcijskih simptoma LUTS-a iznosi 25,7% i 16,9% (3). Simptomi LUTS-a mogu imati progresivan tijek ili su simptomi duže vremena prisutni bez pogoršanja osnovnog stanja bolesnika (1). Važno je naglasiti kako ponekad, rijetko, simptomi urgencije i urge inkontinencije, a bez mikro ili makrohematurije, mogu biti simptomi tumora mokraćnog mjehura (3).

Uzroci simptoma donjeg urinarnog trakta – LUTS-a

Simptomi donjeg urinarnog trakta obično se povezuju s opstrukcijom mokrenja (engl. bladder outlet obstruction – BOO) i poremećenom funkcijom mokraćnog mjehura. BOO je obično uzrokovana dobroćudnim uvećanjem prostate (engl. benign prostatic enlargement – BPE). BPE je posljedica dobroćudnog umnažanja epitelnih i stromalnih stanica prostate (engl. benign prostatic hyperplasia – BPH) (1). BPH je najčešći benigni tumor muške populacije. Incidencija BPH je u izravnom odnosu s godinama. Histološki nalaz BPH nalazimo u 20% muškaraca dobnog raspona od 41 – 50 godine, u 50% muškaraca dobnog raspona od 51 ─ 60 godine te u preko 90% muškaraca starijih od 80 godina. Pojava kliničkih simptoma bolesti također je vezana za godine, ali s vremenskim pomakom u odnosu na histološku dijagnozu. U dobi od 55 godina približno 25% muškaraca se žali na opstruktivne smetnje mokrenja dok se 50% muškaraca u dobi od 75 godina žali na smanjenu snagu i promjer mlaza urina pri mokrenju. Rizični faktori za razvoj BPH nisu dovoljno istraženi. Neke studije navode genetičku predispoziciju i razlike među rasama u pogledu BPH. Nasljedni oblik ove bolesti nalazimo kod 50% muškaraca mlađih od 60 godina, čija je simptomatologija zahtijevala kirurški zahvat. Ovaj oblik bolesti prenosi se autosomnodominantno i prvi rođaci ( "prvog koljena") bolesnika ove skupine imaju 4 puta veći relativni rizik razvoja BPH (3).

Prostata je građena od stromalnih i epitelnih elemenata, od kojih svaki pojedinačno ili u kombinaciji, može biti razlogom stvaranja hiperplastičnih nodula i razvoja simptoma povezanih s BPH-om. BPH je hiperplastičan proces uzrokovan povećanjem broja stanica. Stroma se stoji od različite količine kolagena i glatke muskulature. Različita zastupljenost histoloških komponenti, jednim dijelom, objašnjava potencijalni odgovor na medikamentoznu terapiju. Primjena alfa adrenergičnih blokatora rezultira odličnim odgovorom kod bolesnika s predominantnom komponentom glatke muskulature, dok primjena inhibitora 5 alfa reduktaze daje bolji odgovor na hiperplaziju epitelnih stanica. Primjena ovih lijekova kod bolesnika sa značajnom količinom kolagena u stromi može ostati bez željenog učinka. Simptomi bolesnika s BPH-om dijele se na primarno opstruktivne i/ili sekundarno nastale simptome kao posljedica odgovora mokraćnog mjehura na povišen otpor pri izmokravanju. Simptomi opstruktivne komponente posljedica su mehaničke i/ili dinamičke opstrukcije. Rastom prostatičnog tkiva, mehanička opstrukcija nastaje kao posljedica kompresije lumena uretre ili vrata mokraćnog mjehura. Dinamička komponenta prostatične opstrukcije objašnjava promjenjivu prirodu simptoma koje doživljavaju bolesnici. Prostatična stroma, sastavljena od glatkih mišića i kolagena, bogato je opskrbljena adrenergičnim živcima. Primjenom medikamentozne terapije smanjuje se tonus s posljedičnim smanjenjem otpora pri izmokravanju. Iritativne smetnje mokrenja posljedica su sekundarnog odgovora mokraćnog mjehura na povišen otpor izmokravanju. Izlazna opstrukcija mokrenja (BOO) zahtijeva naporniji rad mišića mokraćnog mjehura čime dolazi do hipertrofije i hiperplazije mišića detrusora i odlaganja kolagena u mišiću (3). Pored poremećaja funkcije mokraćnog mjehura, koja podrazumijeva prekomjernu (engl. overactive bladder  - OAB) i smanjenu aktivnost mokraćnog mjehura (eng. underactivity bladder – DU), značajna je prisutnost i drugih uzroka LUTS-a kod muškaraca poput strukturalnih ili funkcionalnih promjena urinarnog trakta i okolnih tkiva.

Najčešća stanja koja su u vezi s pojavom simptoma LUTS-a kod muškaraca

Najčešća stanja koja su u vezi s pojavom simptoma LUTS-a kod muškaraca su:

1. Akutna retencija urina – bolesnik nije sposoban spontano mokriti uz palpabilnu, bolnu suprapubičnu tumefakciju s perkutornom muklinom
2. Kronična retencija urina – bolesnik može biti inkontinentan uz palpabilnu, bezbolnu suprapubičnu tumefakciju s perkutornom muklinom
3. Opstrukcija mokrenja iz mokraćnog mjehura – opstruktivne smetnje tijekom akta mokrenja karakterizirane povišenim tlakom detrusora i smanjenom brzinom protoka urina. Stanje se definira sinhronim određivanjem brzine protoka urina i tlaka detrusora.
4. Benigna prostatična opstrukcija je oblik BOO i dijagnosticira se kada je uzrok opstrukcije benigno uvećanje prostate
5. Benigna hiperplazija prostate – termin koji se upotrebljava samo uz potvrđenu histološku dijagnozu koja definira bolest
6. Prekomjerna aktivnost detrusora (eng. detrusor overactivity – DO) – stanje koje se zapaža tijekom urodinamske obrade, karakterizirano nevoljnim kontrakcijama detrusora tijekom faze punjenja mokraćnog mjehura. Kontrakcije mogu biti spontane ili provocirane.
7. Sindrom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (eng. oveactive bladder) – stanje karakterizirano urinarnom urgencijom, sa ili bez urgentne inkontinencije, obično s povećanim dnevnim i noćnim mokrenjem uz uvjet da urinarna infekcija ili neka druga bolest nisu u podlozi navedenih simptoma.
8. Noćna poliurija (eng. nocturnal polyuria)
9. Kronični zdjelični bolni sindrom (eng. chronic pelvic pain syndrome)
10. Infekcija urinarnog trakta (eng. urinary tract infection)
11. Strano tijelo mokraćnog mjehura (kamenac, geler…)
12. Suženje mokraćne cijevi (eng. urethral stricture)
13. Tumori mokraćnog mjehura (eng. bladder tumour)
14. Kamenac distalnog uretera (eng. distal ureteric stone)
15. Neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura (eng. neurogenic bladder dysfunction) – Simptomi LUTS-a prisutni kod multiple skleroze, sindroma Parkinson…
16. Drugi uzroci – šećerna bolest… (1).

Dijagnostička procjena

S obzirom na veliki broj stanja i bolesti koje mogu biti uzrokom simptoma donjeg urinarnog trakta, ali i spoznaje o multifaktorijalnom uzroku tegoba, ističe se važnost dijagnostičkog protokola pri procjeni simptoma kako bi se mogle izbjeći neke nepotrebne, neugodne i invazivne pretrage, a u isto vrijeme dijagnosticirati stanja, bolesti i rizične čimbenike kako bi se mogla primijeniti odgovarajuća terapija. Također, potrebno je procijeniti klinički profil bolesnika, muškarca sa simptomima donjeg urinarnog trakta, s obzirom na compliance, a sa svrhom ordiniranja odgovarajuće terapije.

Anamneza

Temeljitom i ciljanom anamnezom utvrđujemo potencijalne uzroke simptoma donjeg urinarnog trakta i priležeće komorbiditete bolesnika. Anamnezom doznajemo postojanju mogućih neuroloških bolesti koje mogu biti uzrokom simptoma LUTS-a. Važno je razgovarati s bolesnikom o LUTS-u i njegovom viđenju simptoma, trajanju simptoma i terapeutskim mogućnostima. Potrebno je naglasiti bolesniku kako simptomi donjeg urinarnog trakta nisu povezani s nastankom i razvojem karcinoma prostate. Bolesniku treba pristupiti individualno uzimajući u obzir njegove životne navike, emocionalni i fizikalni status bolesnika kao i lijekove koje koristi (1).

Simptomi vezani s aktom mokrenja

Frekvencija, urgencija

Fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura je oko 400 ml. Kada je mokraćni mjehur uredan, , ovisno o uvjetima u kojima se muškarac nalazi, akt mokrenja može biti odgođen. Frekvencija označava učestalo dnevno mokrenje. Može biti uzrokovana ostatnim urinom čime se smanjuje funkcionalni kapacitet mokraćnog mjehura. Kamenac, strano tijelo, tumor i infekcija također su uzrokom učestalog mokrenja. Frekvencija vezana za ove uzroke  posljedica je boli koja nastaje blagim istezanjem mokraćnog mjehura i gubitka rastezljivosti mjehura uzrokovana upalnim edemom mukoze, submukoze i lamine muskularis mukoze. U slučaju smanjenog kapaciteta mokraćnog mjehura, svako daljnje rastezanje stijenke mokraćnog mjehura mučno je za bolesnika s potrebom naglog, hitnog mokrenja (eng. urgency). U većini slučajeva bolesnik je sposoban kontrolirati iznenadnu potrebu za mokrenjem, ali ukoliko se akt mokrenja ne dogodi odmah, dolazi do nevoljnog mokrenja, odnosno nevoljnog istjecanja male količine urina što se naziva hitnom inkontinencijom (eng. urge incontinentio). Tuberkuloza, radijacijski i intersticijski cistitis uzrokom su fibroze stijenke mokraćnog mjehura s posljedično smanjenom rastežljivošću mjehura koja se u konačnici manifestira frekvencijom. Promjene pH mokraće, u smislu vrlo niske ili visoke vrijednosti, mogu biti uzrokom učestalog mokrenja. Učestalo dnevno mokrenje, bez noćnog mokrenja i simptoma akutne ili kronične upale, u trajanju od nekoliko sati, ukazuje na nervozu bolesnika.

Nokturia

Učestalo noćno mokrenje može biti simptom bolesti bubrega koji ukazuje na smanjenu  sposobnost stvaranja koncentrirane mokraće. Kod starijih ljudi, koji pate od blagog srčanog zatajenja ili imaju varikozne vene, zadržava se određeni dio tekućine koja se u ležećem položaju, tijekom spavanja noću, mobilizira i uzrokom je nokturije kod ovih bolesnika. Ali nokturija ne mora biti posljedica bolesti. Ona može biti posljedica uzimanja velike količine tekućine u kasnim, večernjim satima ili konzumiranja kave i alkoholnih pića prije odlaska na spavanje (3).

Dizuria

Bolno mokrenje je često prvi simptom upale mokraćnog sustava. Obično je prisutna uz frekvenciju i urgenciju. Posljedica je akutne upale m. mjehura, m. cijevi i prostate. Ponekad se opisuje kao pečenje pri uriniranju, obično u području distalne uretre muškarca. Bol je prisutna tijekom akta mokrenja i nestaje kratko nakon završetka mokrenja.    

Oklijevanje

Oklijevanje, neodlučnost pri početku mokrenja, rani je simptom opstrukcije mokrenja. Kako stupanj opstrukcije raste tako se oklijevanje, odnosno vrijeme do početka mokrenja, produžuje. Bolesnici često napinju mišiće prednje trbušne stijenke kako bi započeli akt mokrenja. Povećanje prostate i suženje mokraćne cijevi čest su uzrok ovog simptoma (3).

Progresivni gubitak snage i promjera mlaza mokrenja

Ovaj simptom znak je povećanog otpora mokraćne cijevi usprkos porastu intravezikalnog tlaka. Određuje se mjerenjem urinarnog protoka, koji uz pun mokraćni  mjehur, iznosi 20 ml/s (3).

Terminalno kapanje

Kapanje urina postaje sve izraženije s napredovanjem opstrukcije i jedan je od težih simptoma (3).

Retencija

Akutna urinarna retencija

Akutna urinarna retencija predstavljena je naglom nesposobnošću mokrenja. Bolesnik doživljava jaku suprapubičnu bol praćenu urgencijom i mokrenjem samo male količine urina (3).

Kronična urinarna retencija

Kronična urinarna retencija može biti uzrokom blage nelagode čak i uz postojanje naglašenog oklijevanja pri početku mokrenja i značajnog smanjenja brzine i promjera mlaza.

Bolesnik se može žaliti na stalno kapanje urina koje se može usporediti s vodom koja se prelijeva preko brane (paradoksna inkontinencija) (3).

Prekid mlaza mokrenja

Prekid mlaza mokrenja može biti iznenadnog, naglog nastupa, praćen s boli duž uretre. Ovaj simptom najčešće upućuje na postojanje kamenca mokraćnog mjehura (3).

Osjećaj ostatnog urina

Bolesnik često osjeća kako je mokraća još u mjehuru iako je akt mokrenja dovršen.

Upala mokraćnog mjehura

Ponavljajuće epizode akutne upale mokraćnog mjehura sugeriraju prisustvo ostatnog urina (3).

Inkontinencija

Inkontinencija se dijeli na pravu, stres, hitnu, prelijevajuću i miješanu inkontinenciju. Dobro uzeta anamneza omogućuje ispravan dijagnostički put prema uzroku inkontinencije.

Prava inkontinencija

Nevoljni gubitak urina može se pojaviti bez upozorenja kao stalni ili povremeni simptom. Prava inkontinencija uzrokovana je ekstrofijom mokraćnog mjehura, epispadijom, vezikovaginalnom fistulom, ektopičnim ušćem mokraćovoda, ozljedom glatkog uretralnog sfinktera za vrijeme prostatektomije ili tijekom djetinjstva. Kongenitalne ili stečene neurološke bolesti mogu dovesti do poremećene funkcije mokraćnog mjehura i inkontinencije.

Stres inkontinencija

Važno je naglasiti kako su bolesnici sa stres inkontinencijom suhi u ležećem položaju.

Nevoljan bijeg urina u prisutnosti blage slabosti sfinkterskog mehanizma može se javiti prilikom kašljanja, kihanja ili ustajanja iz sjedećeg položaja. Ovakav tip inkontinencije čest je kod žena koje imaju slabost muskulature koja podržava vrat m. mjehura i uretru, a kao posljedica većeg broja poroda. Ponekad bolesnici s neuropatskom disfunkcijom mokraćnog mjehura mogu imati stres inkontinenciju. Važno je naglasiti kako su bolesnici sa stres inkontinencijom suhi u ležećem položaju.

Uregentna inkontinencija

Simptom je BOO, mada se nerijetko viđa kod žena s akutnim cistitisom, vjerojatno radi relativno slabijeg mehanizma kontinencije, odnosno slabijeg sfinktera. Uobičajeni je simptom lezije gornjeg motornog neurona.

Owerflow (prelijevajuća) inkontinencija

Prelijevajuća inkontinencija ili paradoksalna inkontinencija javlja se kada se intravezikalni tlak konačno izjednači s otporom uretre tako da mokraća stalno curi iz mjehura. Ovaj tip inkontinencije se viđa kod kronične retencije urina ili se razvija sekundarno kao posljedica postojanja mlohavog mokraćnog mjehura.

Oliguria i anuria

Smanjenje količine izmokrenog urina, manje od 500 ml/24 sata i potpuni prestanak mokrenja javlja se kao posljedica šoka i dehidracije s razvojem akutnog bubrežnog zatajenja, ali i kao posljedica neuravnoteženog unosa tekućine kao i obostrane opstrukcije mokraćovoda te dekompenzacije mokraćnog mjehura (3).

Krvav urin

Prisustvo krvavog urina, hematurije, smatra se opasnim signalom kojeg se ne smije ignorirati. Anamnestički se razlučuje bolna od bezbolne hematurije, povezanost hematurije sa simptomima iritablnog mokraćnog mjehura te je li cijeli mlaz mokraće krvav od početka do završetka mokrenja ili samo dio mlaza odnosno pri početku (inicijalna hematurija) ili pri kraju mokrenja (terminalna hematurija). Karcinom bubrega i mokraćnog mjehura, kamenci i infekcija samo su neki od uzroka hematurije.

Krv u urinu u odnosu na simptome i bolesti

Hematurija povezana s bubrežnom kolikom upućuje na kamenac mokraćovoda, iako ugrušak uzrokovan krvarećim tumorom bubrega uzrokuje isti tip boli. 

Hematurija nije neuobičajena kod nespecifične, tuberkulozne ili šistostomijazne infekcije mokraćnog mjehura. Krvav urin kod ovih bolesti manifestira se kao terminalna hematurija (krvarenje s vrata mokraćnog mjehura ili iz prostate) ili kao hematurija tijekom cijelog akta mokrenja kod koje je cijeli mlaz od početka do kraja mokrenja krvav (krvarenje iz mokraćnog mjehura ili gornjih dijelova urotrakta).

Ponekad je krvarenje posljedica rupture, sekundarno razvijenih vena na vratu mokraćnog mjehura kao posljedica povećanja prostate. Ruptura ovih vena može biti predstavljena makro ili mikrohematurijom.

Hematuriju bez simptoma, nijemu hematurija, uvijek treba shvatiti kao simptom tumora mokraćnog mjehura, mokraćovoda, kanalnog sustava bubrega ili pak tumora parenhima bubrega s prodorom u kanalni sustav dok se ne dokaže drugačije. Krvarenje je obično intermitentno, nakon prve epizode mokrenja krvavog urina ne mora se ponovo javiti mjesecima. Zahvaljujući ovakvom tijeku mokrenja krvavog urina, bolesnici ovu prvu epizodu mokrenja krvavog urina ne smatraju ozbiljnom, dok se tumor i dalje asimptomatski razvija. Manje uobičajeni uzroci nijeme, bezbolne hematurije su odljevna litijaza, policistični bubrezi, benigna prostatična hiperplazija, solitarna renalna cista, bolest srpastih stanica, hidronefroza, akutni i fokalni glomerulonefritis. Prolazna makro ili mkrohematurija s proteinurijom često se viđa kod ljudi koji se amaterski ili profesionalno bave sportom.

Vrijeme hematurije

Razlučivanje inicijalne, terminalne ili totalne hematurije često može pomoći u otkrivanju mjesta, izvora krvarenja. Inicijalna hematurija pretpostavlja leziju prednje uretre bilo da se radi o upali prednje uretre, suženju uretre ili suženju otvora mokraćne cijevi kod dječaka. Terminalna hematurija najčešće je uzrokovana promjenama stražnje uretre, vrata mokraćnog mjehura ili trigonuma. Najčešće se radi o upali stražnje uretre te o polipima ili tumorima vrata mokraćnog mjehura. Totalna hematurija ima svoj izvor u mokraćnom mjehuru ili u području gornjeg dijela mokraćnog sustava, u ureteru ili bubregu. Najčešći uzroci su tumori, kamenci, tuberkuloza, nefritis...