Uvod

Dijabetes melitus (DM) ozbiljna je kronična bolest koja može dovesti do različitih komplikacija. Prevalencija dijabetesa u cijelom svijetu povećava se zabrinjavajućom brzinom, a do 2045. godine očekuje se da će biti 700 milijuna oboljelih od dijabetesa širom svijeta.

Dijabetes melitus je najčešća metabolička bolest s osnovnim obilježjem kronične hiperglikemije zbog oštećene inzulinske sekrecije ili aktivnosti te predstavlja bolesno stanje kronično povišene razine glukoze u krvi koje nastaje zbog manjka ili neefikasnosti hormona inzulina kojeg luči gušterača i čija je glavna uloga održavanje normalne razine glukoze u krvi te kontrola transporta glukoze u stanice.

Kod pacijenata koji boluju od šećerne bolesti, glukoza umjesto da ulazi u stanice i tamo se iskorištava kao energija, zaostaje u krvi gdje joj koncentracija raste preko normale što dovodi do hiperglikemije. Kada stanje hiperglikemije traje duže vremena, postaje opasnost za organizam te može dovesti do oštećenja krvnih žila, a posljedično i do oštećenja svih organa.

Tri glavna poremećaja u dijabetesu tipa 2 su: disfunkcija beta-stanica gušterače, rezistencija na inzulin i patološka glukoneogeneza. Inzulinska rezistencija povezana je s debljinom te smanjenom tjelesnom aktivnosti, odnosno metaboličkim sindromom.

Metabolički sindrom predstavlja više morbiditeta: debljinu, dislipidemiju, povišeni krvni tlak, dijabetes tip 2, ali i nealkoholna masna jetra.

Markeri inzulinske rezistencije

Centralna pretilost: opseg struka ≥ 102 cm (muškarci), odnosno ≥ 88 cm (žene)

• snižene vrijednosti HDL kolesterola
• povišene vrijednosti LDL kolesterola            
• povišene vrijednosti triglicerida
• povišene vrijednosti AST
• povišene vrijednosti ALT       
• povišeni sistolički krvni tlak ≥ 130 mmHg
• povišeni dijastolički krvni tlak ≥ 85 mmHg
• glikemija natašte (GUK) 6,1 - 7,1 mmol/L
• glikemija postprandijalno (GUP) 7,8 - 11,1 mmol/L

NASH patogeneza i liječenje

Liječenje ovisi o uzroku i ne postoji specifična farmakoterapija već eliminacija potencijalnih uzroka i rizičnih čimbenika kao što su mršavljenje, tjelesna aktivnost, liječenje hiperlipidemije, odnosno hiperglikemije.

NASH (nealkoholni steatohepatitis) je sindrom koji se razvija u bolesnika koji ne konzumiraju alkohol, a oštećenja jetre koja nastaju histološki se ne razlikuju od alkoholnog hepatitisa. Patogeneza nije razjašnjena, ali se povezuje s inzulinskom rezistencijom kod pretilosti ili metaboličkog sindroma. Patofiziološki radi se o nakupljanju masnoća u jetri (steatoza), upali, ponekad i fibrozi, a u uznapredovalim slučajevima i cirozi te portalnoj hipertenziji. Steatoza nastaje zbog pojačane sinteze i nakupljanja triglicerida u jetri te zbog smanjene oksidacije masnih kiselina u jetri ili povećane koncentracije masnih kiselina koje se dopremaju u jetru te smanjene sinteze lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL). Većina bolesnika je bez simptoma, poneki se žale na umor i opću slabost, najčešće imaju prekomjernu tjelesnu težinu, povišenu razinu glukoze i/ili lipida u krvi, dijabetes melitus tip 2, hiperlipoproteinemiju, odnosno metabolički sindrom.

Za postavljenje dijagnoze uz anamnezu (da ne konzumiraju alkohol više od 20 g/dan, način prehrane, rizično ponašanje) i fizikalni pregled važni su laboratorijski parametri - povišene vrijednosti aminotransferaza (omjer AST/ALT manji od 1) te povišene vrijednosti gama-glutamiltransferaze, kompletna krvna slika, lipidogram, mjerenje razine glukoze u krvi nakon 8-satnog gladovanja (engl. oral glucose tolerance test, OGTT) i markeri hepatitis virusa. Dodatne laboratorijske pretrage potrebno je učiniti ako su potrebne, a bolest se potvrđuje biopsijom jetre. Slikovnim metodama kojima se može otkriti steatoza jetre su UZV, CT, MR te FibroScan koji upotrebom ultrazvuka provjerava tvrdoću jetre, odnosno razinu fibroze. Osobe s ultrazvučnim nalazom jetre za NASH (tzv. svijetla jetra - prisutno je više od 5 % masti u ukupnoj masi jetre, odnosno infiltrirano je više od 33% hepatocita) i povišenim jetrenim enzimima, osobito ALT i GGT, imaju povećan rizik incidencije dijabetesa tip 2. NASH se često povezuje i s kardiovaskularnim oboljenjima i moždanim udarom te aterosklerotskim promjenama na karotidnim arterijama. Bolesnici s dijabetesom tip 2 i NASH-om imaju povećani rizik vaskularnih incidenata kao i komplikacija samog dijabetesa.

Liječenje ovisi o uzroku i ne postoji specifična farmakoterapija već eliminacija potencijalnih uzroka i rizičnih čimbenika kao što su mršavljenje, tjelesna aktivnost, liječenje hiperlipidemije, odnosno hiperglikemije. Neophodno je promijeniti životne navike, a posebno se liječe dislipidemija antilipemicima, dijabetes prema nalazu peroralnim antidijabeticima ili inzulinom, a povišeni krvni tlak antihipertenzivima. Gubitak tjelesne težine od 5-10% pospješuje inzulinsku osjetljivost i histološke promjene jetre te smanjenje vrijednosti aminotransferaza.

Kako djeluje pioglitazon i koje su mu prednosti?

Učinak pioglitazona na masno tkivo očituje se u preraspodjeli visceralnog, nepoželjnog, metabolički aktivnog masnog tkiva u subkutano, manje opasno, masno tkivo.

Pioglitazon djeluje na primarni poremećaj u šećernoj bolesti tip 2, a to je inzulinska rezistencija te na taj način, poboljšava kontrolu glikemije. Svojim mehanizmom djelovanja smanjuje proizvodnju glukoze u jetri, povećava unos glukoze u jetru i periferna tkiva, smanjuje lipolizu i povećava sekreciju inzulina a smanjuje sekreciju glukagona, usporava pražnjenje želuca i povećava izlučivanje glukoze urinom.

Farmakokinetika je neovisna o oštećenju bubrega jer se metaboliti izlučuju putem žuči i stolice, a samo 15% mokraćom. Učinak pioglitazona na masno tkivo očituje se u preraspodjeli visceralnog, nepoželjnog, metabolički aktivnog masnog tkiva u subkutano, manje opasno, masno tkivo. Također, djeluje na smanjenje aminotransferaza (AST i ALT), povećanje HDL kolesterola, smanjenje triglicerida i slobodnih masnih kiselina dok je njegov učinak na LDL kolesterol neutralan. Svi navedeni učinci uvjetuju povoljno djelovanje pioglitazona kod NASH-a.

Prikaz slučaja

Muškarac u dobi od 57 godina liječi se od dijabetesa melitusa tipa 2 i arterijske hipertenzije od 2016. godine. Javio se u ambulantu zbog povremenih vrtoglavica. Inače se osjeća dobro pa ne vodi dnevnik samokontrole glukoze u krvi kao ni dnevnik krvnog tlaka, propisanu terapiju također ne uzima redovito iako je kod njega provedena edukacija o važnosti redovitog uzimanja terapije te samokontroli glukoze u krvi te krvnog tlaka. Tjelesna aktivnost je niska, a alkohol konzumira prigodno. U terapiji ima metformin 2x850 mg, atorvastatin 10 mg i lizinopril 2x10 mg.

Obiteljska anamneza: otac umro od karcinoma gušterače, a majka boluje od arterijske hipertenzije i gonartroze.

Fizikalni pregled

RR 145/95 mmHg, puls 68/min, TV 185 cm, TT 123kg , OS 111 cm , OB 114 cm

EKG nalaz uredan

Nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda pacijent je upućen na daljnju obradu: određivanje osnovnih laboratorijskih parametara, 24-satno mjerenje arterijskog tlaka (KMAT), GUK profili i UZV abdomena ambulantno.

Na kontrolni pregled pacijent je donio dnevnik samokontrole glukoze u krvi iz kojeg je bilo vidljivo da se vrijednosti kreću do 7,3 - 8,5 mmol/L. Učinjeni laboratorijski nalazi pokazali su povišene vrijednosti HBA1c 17,3%, vrijednosti lipidograma također su bile nezadovoljavajuće (LDL 4,47 mmol/L, HDL 0,76 mmol/L, TG 2,17 mmol/L). Vrijednosti aminotransferaza su također bile povišene: AST 40, ALT 48, i GGT 86. Ostali laboratorijski nalazi bili su uredni te nije bilo znakova početnog oštećenja bubrežne funkcije, odnosno mikroalbuminurija je bila negativna.

KMAT pokazao je kontinuirano povišene vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka uz dobru kontrolu pulsa.

UZV-om abdomena pokaže se uvećana, svijetla i masna jetra.

Pacijentu je uvedena farmakoterapija:

Pioglitazon u dozi od 15 mg uz metformin 2 x 1000mg, perindopril + amlodipin 5+5 mg, rosuvastatin 10 mg. Također mu je preporučena fizička aktivnost i smanjenje konzumacije alkohola te dijeta prema pisanoj uputi. Ponovno je educiran o samomjerenju glukoze u krvi i krvnom tlaku kod kuće tlakomjerom.

Pacijent se javio na kontrolni pregled nakon 3 mjeseca. Subjektivno se osjećao znatno bolje, imao više energije. Povećao je fizičku aktivnost, odnosno svakodnevno hoda nordijskim stilom hoda u trajanju od 60 minuta. Pridržava se propisane dijete te je uspio reducirati tjelesnu težinu za 7 kilograma tako da sada ima 116 kg. Vrijednosti krvnog tlaka su također bile zadovoljavajuće RR 135/80 mmHg. Također je došlo do poboljšanja vrijednosti HbA1c te lipidograma kao i pada vrijednosti aminotransferaza (HbA1c 6,8%, LDL 3,90 mmol/L, TG 1,17 mmol/L, AST 18, ALT 14, GGT 52). Kod pacijenta smo se odlučili nastaviti s istom terapijom uz povećanje doze pioglitazona na 30 mg.

Zaključak

Kontinuirana i pacijentu usmjerena skrb, kroz koju liječnik obiteljske medicine gradi specifični odnos sa svojim pacijentima, omogućuje mu da mijenja njihove navike i obrasce ponašanja. Liječnik obiteljske medicine također posjeduje sve potrebne kompetencije za liječenje i praćenje kroničnih bolesnika i ima važnu ulogu u zdravstvenom sustavu u liječenju bolesnika sa šećernom bolesti.

Danas postoje brojni novi lijekovi u liječenju DM-a i potrebno je poznavanje istih kako bi se adekvatno mogli primjenjivati u svakodnevno radu.

Ultrazvučni pregled abdomena, kao neinvazivni i pouzdan postupak, može poslužiti kao brza orijentacijska metoda pri postavljanju radne dijagnoze, ali i kao metoda praćenja bolesnika u ordinaciji obiteljskog liječnika.

Literatura

1. L. Bukmir, H. Smokrović, I. Diminić-Lisica, A. Ljubotina, B. Popović Nealkoholna masna bolest jetre Acta Med Croatica, 69 (2015) 305-310
2. Liječenje nealkoholne masne bolesti jetre Treatment of nonalcoholic fatty liver disease Ivana Mikolašević, Sandra Milić , Lidija Orlić , Marija Stanić , Davor Štimac , Vojko Mavrinac , Vera Vlahović-Palčevski medicina fluminensis 2016, Vol. 52, No. 2, p. 157-164
3. Praktični pristup dijagnostici bolesti nealkoholne masne jetre I. Grgurević, Medicus 2020;29(1):27-35
4. Dijabetes i debljina - začarani krug, S. Klobučar Marjanović, Medicus 2018;27(1):33-38
5. Metabolički sindrom – mit ili stvarnost u endokrinološkoj ordinaciji M Sola, Cardiologia Croatica 2017;12(7-8):331
6. Nealkoholni steatohepatitis MSD priručnik dijagnostike i terapije 2014 Placebo d.o.o. SPLIT