Definicija

Peripartalna kardiomiopatija je rijedak, ali potencijalno životno ugrožavajući uzrok zatajivanja srca. Javlja se bilo u trudnica pred nadolazeći termin poroda, bilo nekoliko mjeseci nakon poroda (mjesec dana prije te do pet mjeseci poslije poroda). Definirana je vremenom pojavljivanja, sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke (istisna frakcija ≤ 45%) te isključenjem drugog uzroka zatajivanja srca.¹

Epidemiologija

Sindrom je to koji se ne javlja često, ali značajno doprinosi maternalnom morbiditetu i mortalitetu, te ga treba razlikovati od ostalih uzroka zatajivanja srca.

Sindrom je to koji se ne javlja često, ali značajno doprinosi maternalnom morbiditetu i mortalitetu, te ga treba razlikovati od ostalih uzroka zatajivanja srca.

Incidencija peripartalne kardiomiopatije varira diljem svijeta ovisno o etničkoj i rasnoj pripadnosti s najvećom učestalosti u žena afričkog i afričko – američkog podrijetla. Određena područja u Africi (sjeverna Nigerija) bilježe incidenciju od 1:100 svih porođaja². U starijoj se literaturi PPCM navodi i kao Zaria sindrom. (Zaria-grad u sjevernoj Nigeriji).

U populaciji bijelaca pojavnost varira od 1:5000 u Njemačkoj te do 1:10 000 u Danskoj¹, dok podataka za Hrvatsku nema.

Faktori rizika

Češće se javlja u žena afričkog podrijetla, u višerotkinja, u višeplodnih trudnoća, u žena starijih od 30 godina, te u pretilih. Povezana je i s upotrebom tokolitika te stresnim i produženim porođajima uz fetalnu patnju.

Patofiziologija

Mehanizam nastanka objašnjava se takozvanom two hit teorijom - kombinacija sistemske angiogenične neravnoteže te predispozicije.

Patofiziologija ostaje nedovoljno razjašnjena. Mehanizam nastanka objašnjava se takozvanom two hit teorijom¹; postojanje predležeće neprepoznate bolesti srca genetska predispozicija, primarna dilatativna kardiomiopatija, ili npr. deficit selena koja uz hormonski intenzivni period trudnoće te stres poroda uzrokuje sistoličko oštećenje lijeve klijetke; dakle kombinacija sistemske angiogenične neravnoteže te predispozicije. Primijećena je veća serumska koncentracija podjedinice prolaktina (rascjep molekule prolaktina posredovan je oksidativnim stresom), veličine 16 kDa, što je razlog uvođenja bromokriptina u terapiju bolesnica. U oko 20% oboljelih žena ustanovljene su genske mutacije za koje je poznato da induciraju kardiomiopatije; jedna od teorija je da se u genski pozitivnih, a fenotipski negativnih žena bez kliničkih simptoma prije trudnoće i poroda može demaskirati prikrivena dilatativna kardiomiopatija.¹

Diferencijalna dijagnoza

Važna diferencijalna dijagnoza u bolesnica s akutnim zatajivanjem srca na kraju trudnoće ili odmah po porodu je teška preeklampsija ili eklampsija.

Diferencijalno dijagnostički valja razlikovati sljedeća stanja: miokarditis, prethodno postojeću primarnu dilatativnu kardiomiopatiju, ili toksičnu kardiomiopatiju (npr. induciranom kemoterapijom); porođajem induciran infarkt miokarda, Takotsubo kardiomiopatiju, (pre)eklampsiju s razvojem plućnog edema (u podlozi je primarno dijastolička disfunkcija lijeve klijetke, u bolesnica s osobnom ili obiteljskom poviješću hipertenzije), akutnu plućnu tromboemboliju (koja ostaje jedan od glavnih uzroka smrti majki u razvijenim zemljama), emboliju plodovom vodom (na koju treba posumnjati u trudnica ili u babinjača s naglim nastupom neobjašnjive respiratorne i hemodinamske nestabilnosti uz razvoj diseminirane intravaskularne koagulopatije; dijagnoza se donosi per exlusionem); kardiomiopatiju povezanu s HIV infekcijom, hipertrofijsku kardiomiopatiju, prethodno postojeću valvularnu bolesti, te prethodno postojeću kongenitalnu bolest srca. Važna diferencijalna dijagnoza u bolesnica s akutnim zatajivanjem srca na kraju trudnoće ili odmah po porodu je teška preeklampsija ili eklampsija. U tom se slučaju razvija plućni edem prije svega zbog dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke¹ . Prema dostupnim kohortnim analizama jasno je da su faktori rizika, te elektrokardiografski i ehokardiografski parametri, kao i prognoza znatno različiti u hipertenzivnom zatajivanju srca u trudnoći od onih u peripartalnoj kardiomiopatiji.

Dijagnostičke pretrage

Na peripartalnu kardiomiopatiju valja posumnjati u trudnica kojima se bliži termin poroda ili u žena nekoliko mjeseci nakon poroda u kojih se javi dispneja, ortopneja, periferni edemi, kašalj, bol u prsima, palpitacije, omaglice i vrtoglavice, te umor i depresija

Dijagnostičke pretrage uključuju anamnezu, klinički pregled, mjerenje razine natriuretskih peptida, 12 - kanalni EKG u mirovanju, RTG srca i pluća, te ehokardiografiju. U nekih bolesnica u obzir dolazi i koronarografija te magnetska rezonancija srca.

Na peripartalnu kardiomiopatiju valja posumnjati u trudnica kojima se bliži termin poroda ili u žena nekoliko mjeseci nakon poroda u kojih se javi dispneja, ortopneja, periferni edemi, kašalj, bol u prsima, palpitacije, omaglice i vrtoglavice, te umor i depresija (žene koje se nakon poroda teško vraćaju u stanje u kojem su bile prije trudnoće). Navedene tegobe su slične uobičajenim tegobama žena u navedenom periodu koje nisu patološke (prirast tjelesne težine, povećani volumen tjelesnih tekućina, pritisak fetusa na donju šuplju venu), a treba diferencijalno dijagnostički uzeti u obzir i patološka stanja (uz gore navedena to su anemija, renalna bolest, jetrena bolest...).¹

Fizikalni pregled će ovisiti o kliničkom scenariju; žene se mogu manifestirati blagim zatajivanjem srca, umjerenim te teškim uz razvoj kardiogenog šoka.

12- kanalni EKG nije specifičan za PPCM; može biti u manjem postotku normalan; a mogu se javiti promjene poput devijacije srčane osi, znakova opterećenja/hipertrofije pretklijetki i klijetki, tahikardija, eventualno poremećaji ritma i provodnje, promjene ST spojnice i T vala, QTc disperzija. EKG je jeftin te neškodljiv alat i koristan u diferencijalnoj dijagnozi.

Kao prag za povišene vrijednosti natriuretskih peptida uzeta je vrijednost N –terminalnog pro B type natriuretskog peptida od 300 pg/mL.

Radiogram srca i pluća može ukazati na uvećanu sjenu srca, te znakove kongestije, također je koristan u diferencijalnoj dijagnostici.

Na slici 1. je naveden predložen dijagnostički algoritam.¹

Terapija

Liječenje peripartalne kardiomiopatije ovisi o kliničkoj prezentaciji. Terapija posebno ovisi o tome radi li se o trudnici ili ženi nakon poroda. Za primjenu terapije važno je i doji li rodilja ili ne.

Liječenje peripartalne kardiomiopatije ovisi o kliničkoj prezentaciji. U slučaju respiratorne insuficijencije indicirana je oksigenoterapija, putem nosnog katetera, lične maske, ili u težim slučajevima primjenu neinvazivne ventilacije te sve do invazivne ventilacije. U slučaju kardiogenog šoka indicirana je primjena vazopresora (noradrenalin) i inodilatora (levosimendan), dok se ne preporučuje primjena beta adrenergičnih agonista. Svakako bi žene s najtežim oblikom bolesti trebalo liječiti u jedinicama intenzivnog liječenja u centrima za napredno zatajivanje srca s dostupnim uređajima za mehaničku cirkulatornu potporu, intrakorporalnim (ventricular assist device - VAD) i ekstrakorporalnim sustavima (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO). U manje od 10% slučajeva peripartalne kardiomiopatije s teško reduciranom sistoličkom funkcijom potrebno je premostiti vrijeme do oporavka ili transplantacije srca uređajem za mehaničku cirkulatornu potporu. U planiranju strategije liječenja treba uzeti u obzir da se ipak u značajnom udjelu oboljelih prati oporavak sistoličke funkcije lijeve klijetke, kao i to da transplantacija srca treba ostati rezervirana za najteže slučajeve zbog više stope odbacivanja presatka i smrtnosti.

U stabilnoj kliničkoj slici zatajivanja srca preporučuje se liječenje na odjelu. Terapija posebno ovisi o tome radi li se o trudnici ili ženi nakon poroda; u trudnih se žena ne smiju koristiti ACE inhibitori, inhibitori angiotenzinskih receptora – ARB - ovi, antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA), te sakubitril (inhibitor neprilizina) /valsartan (ARNI) zbog dokazane teratogenosti i fetotoksičnosti. U trudnica dolazi u obzir primjena hidralazina i nitrata. Beta blokatori su indicirani i u trudnica i u žena poslije poroda. Diuretici su indicirani ako postoji kongestija.

Za primjenu terapije važno je i doji li rodilja ili ne. Teško je zaključiti postoje li prednosti dojenja ili je ipak zbog potrebe za diferentnom terapijom sigurnije prestati s dojenjem. Odluka zahtjeva procjenu rizika za majku i dijete, te svakako upućivanje rodilje u prirodu bolesti kao i moguće posljedice. U žena nakon poroda koje ne doje indicirana je primjena beta blokatora, ACE inhibitora (ili ARB – ova ako se ACE ne toleriraju); kao i MRA u slučaju EF ispod 40%, te u tom slučaju i ARNI umjesto ACE inhibitora. Trajanje terapije je svakako potrebno do oporavka sistoličke funkcije te potom još 12 – 24 mjeseca. Nije poznato koliko bi se terapija iza tog perioda trebala nastaviti. ¹

Još jedna važna napomena je da je peripartalna kardiomiopatija prokoagulabilno stanje, te se u akutnoj fazi svakako preporučuje primjena niskomolekularnog heparina ili oralnog antikoagulansa. U slučaju dokazanog venskog tromboembolizma ili periferne arterijske embolizacije kao i u slučaju fibrilacije atrija indiciran je nastavak antikoagulantne terapije.

Bromokriptin je inhibitor prolaktina, te postoje studije koje potkrjepljuju mišljenje da je dodatak bromokriptina u terapiju učinkovit u smislu boljeg oporavka sistoličke funkcije lijeve klijetke te manje smrtnosti. Terapija bromokriptinom mogla bi imati posebno mjesto u terapiji bolesnica kojima je zahvaćeno i desno srce. U blažih se oblika bolesti preporučuje u manjoj dozi te u kraćem periodu, a u težih oblika u većoj dozi u trajanju od barem šest tjedana.

S obzirom na to da se u bolesnica često prati oporavak sistoličke funkcije nije indicirana implantacija kardioverter defibrilatora u prevenciji iznenadne srčane smrti. Vrijedna alternativa su nosivi kardioverter defibrilatori u periodu oporavka (3 – 6 mjeseci nakon dijagnoze).¹

Prognoza

Smrtnost u peripartalnoj kardiomiopatiji varira ovisno o registru, te se kreće od 2 – 12%. U slučaju ponovljene trudnoće postoji veliki rizik od ponovnog javljanja bolesti kao i od smrtnog ishoda.

Većina se bolesnica oporavi. Smrtnost u peripartalnoj kardiomiopatiji varira ovisno o registru, te se kreće od 2 – 12%. Čini se da i nakon potpunog oporavka sistoličke funkcije perzistira diskretna dijastolička disfunkcija uz reducirani maksimalni funkcionalni kapacitet. Slikovni nalazi koji upućuju na nepovoljne ishode su LVIDd > 60 mm, EF ispod 30%, te disfunkcija desne klijetke.¹

S obzirom na to da u slučaju ponovljene trudnoće postoji veliki rizik od ponovnog javljanja bolesti kao i od smrtnog ishoda, bolesnice se svakako savjetuje izbjegavanje idućih trudnoća. Ako do iste ipak dođe, potrebna je kontrola bolesnica u iskusnom centru s multidisciplinarnim timom tijekom cijele trudnoće, te barem godinu dana poslije poroda.¹

Zaključak

Peripartalna kardiomiopatija je rijedak uzrok zatajivanja srca, ali potencijalno fatalan, te svakako na njega treba misliti i na vrijeme dijagnosticirati i započeti adekvatnu terapiju. S obzirom na osjetljivu populaciju koja obolijeva važno je dignuti svjesnost među liječnicima više suradnih specijalnosti.

Prikaz bolesnice

33 – godišnja bolesnica romske nacionalnosti koja je sedam dana pred prijem kod kuće rodila sedmo dijete preseljena je u našu Ustanovu (na Odjel intenzivnog kardiološkog liječenja) iz Opće bolnice, a nakon razvoja plućnog edema te posljedične respiratorne insuficijencije uslijed koje je inicijalno i analgosedirana, orotrahealno intubirana te mehanički ventilirana. U vanjskoj je ustanovi također postavljen i desnostrani torakalni dren.

Heteroanamnestički se doznaje da je bolesnica u svakoj trudnoći imala povišen krvni tlak koji nije liječila, te joj je oticala lijeva potkoljenica.

U inicijalnim laboratorijskim nalazima prati se umjerena mikrocitna anemija, uz povišene vrijednosti visoko senzitivnog troponina T kao i NT – proBNP - a (maksimalne vrijednosti do 4662 ng/L).

Elektrokardiografski se verificira lijeva električna os, sinusni ritam 95/min, uz ishemiju inferolateralno te smetnje provodnje desnom granom.

MSCT plućnom angiografijom isključena je plućna tromboembolija, te je odmah po premještaju učinjen transtorakalni ultrazvuk srca. Verificira se znatno dilatirana lijeva klijetka (LVIDd 67 mm), blago uvećana desna i obje pretklijetke te difuzno pliće kontrakcije (naglašenije u području interventrikularnog septuma te prednje stijenke) uz znatno reduciranu sistoličku funkciju lijeve klijetke (EF 40%). Valvularni je aparat uredne morfologije uz umjerenu mitralnu i trikuspidalnu regurgitaciju te indirektne znakove povišenog tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Učinjenom se obradom brzo postavi dijagnoza peripartalne kardiomiopatije, te se započne liječenje beta blokatorom i inhibitorom angiotenzin konvertirajućeg enzima, uz diuretsku terapiju te respiratornu potporu, tromboprofilaksu i gastroprotekciju. Drugog dana boravka ukinuta je analgosedacija, bolesnica se odgovarajuće budi, respiratorno je suficijentna, spontanog disanja te suradljiva, te se uskoro ekstubira. Nismo se odlučili uvesti bromokriptin u terapiju. Konzultiran je ginekolog koji je preporučio ablaktaciju oblozima. Na kontrolnom radiogramu srca i pluća prati se regresija pleuralnog izljeva te se odstrani torakalni dren. Po premještaju na Odjel bolesnica je dobrog općeg stanja, te je u sklopu obrade učinjen MR srca kojim se verificira izrazito reducirana sistolička funkcija značajno uvećane lijeve klijetke uz akineziju srednje i apikalne trećine stijenke i interventrikularnog septuma te hipokineziju bazalnih dijelova stijenke. 

U Holter EKG-u prati se trajno sinusni ritam bez izražene ventrikularne ekstrasistolije.

Bolesnica je otpuštena nakon 11. dana, dobrog općeg stanja, uz preporuku stroge zabrane ponovne trudnoće, te terapiju nižim dozama beta blokatora, diuretika Henleove petlje te ACE – inhibtora.

Na kontrolni ultrazvuk i pregled dolazi nakon 17 mjeseci u 18. tjednu ponovne trudnoće. Prati se potpuni oporavak sistoličke funkcije uz uredne dimenzije lijeve klijetke. Tada je obustavljena i terapija. Od tada se bolesnica nije pojavila na kontroli u našoj Ustanovi.

Literatura

1. Bauersachs J, König T, Van der Meer P, Petrie  MC, Hilfiker‐Kleiner D,  Mbakwem A,  Hamdan R,  Jackson A, Boer R.et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure (2019) 21, 827–843.

2. Karaye KM, Ishaq NA, Sa'idu H, Balarabe SA, Talle MA, Isa MS, Adamu UG, Umar H, Okolie HI, Shehu MN, Mohammed IY, Sanni B, Ogah OS, Oboirien I, Umuerri EM, Mankwe AC, Shidali VY, Njoku P, Dodiyi-Manuel S, Shogade TT, Olunuga T, Ojji D, Josephs V, Mbakwem AC, Tukur J, Isezuo SA; PEACE Registry Investigators. Incidence, clinical characteristics, and risk factors of peripartum cardiomyopathy in Nigeria: results from the PEACE Registry. ESC Heart Fail. 2020 Feb;7(1):235-243. doi: 10.1002/ehf2.12562.