Uvod

Migrenu karakteriziraju popratni fenomeni poput mučnine, povraćanja, fotofobije, fonofobije te pogoršanje simptoma tijekom fizičke aktivnosti što značajno remeti kvalitetu života.

Migrena je primarna, funkcionalna, periodična, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena (ili neadekvatno liječena) traje između 4 i 72 sata. Karakteriziraju je često i popratni fenomeni poput mučnine, povraćanja, fotofobije, fonofobije te pogoršanje simptoma tijekom fizičke aktivnosti što značajno remeti kvalitetu života uz u pravilu i negativan učinak na radnu funkcionalnost posredno uzrokujući značajan financijski teret za društvo u cjelini.

Migrena je učestala bolest u našoj populaciji s prevalencijom oko 14% u općoj populaciji. Nažalost, velik broj bolesnika koji boluju od migrene je bez dijagnoze i adekvatnog liječenja, među ostalim i zbog sklonosti opće populacije „liječenju“ po vlastitom nahođenju analgeticima dostupnim bez liječničkog recepta, neadekvatno uzetom anamnezom te se zna dogoditi da pacijenti „lutaju“ do pravog lijeka i više od 10 godina.

Prikaz bolesnice

Klinički izazov predstavlja primjena fremanezumaba za kronično liječenje glavobolje uz kod bolesnice od ranije poznate anafilaktičke reakcije na više lijekova.

Bolesnica dobi od 62 godine dolazi u ožujku 2020. u  neurološku ambulantu zbog migrenske glavobolje koja perzistira  unazad 15-ak godina, a prethodno je liječena niz godina u drugoj neurološkoj ambulanti zbog istih tegoba.

Aktualno glavobolju locira od korijena nosa do okcipitalne regije, ne lateralizira bolnost, a bol karakterizira kao „tupu i tešku, katkad pulsirajućeg karaktera, ponekad opisuje i kao burniju „svaki udah boli, kao eksplozija“. Glavobolje su praćene fotofobijom, te katkad i nepodnošenjem mirisa (nedefiniranih), kao što i sama izjavljuje: „mirisi me ubijaju“.

Bolesnica ne definira preciznije početak glavobolje (nagli ilipostupni nastup) i ne navodi eventualne precipitirajuće faktore.

Glavobolje se javljaju četiri puta mjesečno u trajanju do pet dana, što značajno remeti svakodnevno funkcioniranje i pri izvođenju uobičajenih, osnovnih dnevnih aktivnosti uz promjene raspoloženja. Kod bolesnice je  uočen zamjetan anksiozno-depresivni pomak.

Bolesnica je bez značajnijeg manifestnog neurološkog ispada.

Do sada je glavobolja liječena flunarizinom, topiramatom, propranololom, metoklopramidom te rizatriptanom, no bez zadovoljavajućeg učinka.

Bolesnica aktualno od terapije koristi paracetamol, rizatriptan, antihistaminik, te terapiju po preporuci pulmologa zbog astme i alergijskog rinitisa.

Iz ranije medicinske dokumentacije  možemo izdvojiti: MR mozga koji su učinjeni u više navrata na različitim uređajima uz opise multiplih hipertenzivnih lezija periventrikularno obostrano i subkortikalno uz manju arahnoidalnu cistu uz lateralni rub lijeve hemisfere malog mozga, postkontrastno bez imbibicija.

Također u više navrata utvrđen je patološki opis EEG-a - opis difuznih iritativnih promjena, suspektne žarišne promjene lijevo frontocentroparijetalno uz vulnerabilnost na hiperventilaciju kao metodu provokacije.

Od ostalih bolesti možemo izdvojiti od ranije definiranu trombofiliju (homozigot 4G/4G za PAI-1) i dokumentaciju o praćenju i liječenju astme i alergijskog rinitisa.

Od ranije je kod bolesnice verificirana i alergijska dijateza u vidu anafilaktičke reakcija na acetilsalicilnu kiselinu te metamizol,  a također navodi i pojavu osipa nakon infuzije vitamina B-skupine.

Bolesnici je preporučena obrada u sklopu neurološke Dnevne bolnice nakon smirivanja aktualne epidemiološke situacije (tada prvi val COVID-19 pandemije u periodu prvog lockdowna) te su joj predstavljene novije mogućnosti liječenja kronične glavobolje migrenskog tipa pomoću CGRP blokatora.

Bolesnica se javila na dodatnu obradu i liječenje u svibnju 2020. kada je ponovljen MR mozga opis kojeg je stacionaran u odnosu na ranije preglede, neurosonološki CDFI (tzv. kolor- dopler karotida i vertebralnih arterija) bez opisa stenookluzivnih promjena, TCD – tj. transkranijski dopler  bilježi početno atenuirane srednje brzine strujanja krvi (SBSK) u bazilarnoj te lijevoj vertebralnoj arteriji, dok su SBSK u desnoj vertebralnoj arteriji u granicama normale, EEG (elektoencefalogram) zapis je bez bitnije dinamike u odnosu na ranije nalaze.

U tada dostupnoj literaturi nije nađeno poznatih apsolutnih (a ni relativnih) kontraindikacija s obzirom na trombofiliju za primjenu fremanezumaba kao predstavnika iz skupine monoklonskih protutijela na CGRP receptor.

Klinički izazov svakako predstavlja primjena indiciranog novog lijeka za kronično liječenje glavobolje uz od ranije poznate anafilaktičke reakcije na više lijekova.

Imajući u vidu gore navedene otegotne okolnosti te astmu kao komorbiditet donijeli smo odluku o premedikaciji u vidu antihistaminika (blokatora H1 receptora) per os kroz barem 7 dana prije aplikacije fremanezumaba u dozi od 225 mg s.c. uz dodatnu primjenu intravenskog kortikosteroida (metilprednizolon 40 mg) 3 sata prije aplikacije fremanezumaba 225 mg s. c. uz gastroprotekciju pantoprazolom.

Postupak protiče bez komplikacija, bolesnica opservirana kroz 8 sati nakon aplikacije lijeka uz preporuku za konzultaciju nadležnog liječnika, ili hitne medicinske službe u slučaju značajnih nuspojava.

 

Već nakon treće aplikacije fremanezumaba po gore opisanom protokolu bolesnica navodi značajnu redukciju frekvencije i intenziteta ranije opisivane glavobolje te je motivirana za daljnje liječenje.

Već nakon treće aplikacije fremanezumaba po gore opisanom protokolu bolesnica navodi značajnu redukciju frekvencije i intenziteta ranije opisivane glavobolje te je motivirana za daljnje liječenje.

Iz obiteljskih razloga u prosincu 2020. bolesnica putuje u Kanadu te se liječenje fremanezumabom prekida zbog osobnih razloga do svibnja 2021. kada se vraća u Hrvatsku i dolazi na kontrolu u neurološku ambulantu.

Bolesnica je navela kako se u zadnjih mjesec dana pred kontrolu glavobolja ponovo javila u ranije opisivanom obliku i frekvenciji unatoč tomu što je uzimala rizatriptan po vlastitom nahođenju.

Bolesnica je inicijalno bila neodlučna nakon preporuke o nastavku liječenja fremanezumabom po protokolu, no naknadno je ipak donijela odluku o nastavku liječenja. Liječenje  se provodi po želji bolesnice u ordinaciji nadležnog liječnika obiteljske medicine, a kao premedikaciju dobiva kortikosteroid per os – metilprednizolon tablete od 40 mg.

Bolesnica je upućena na konzultaciju kliničkom farmakologu po pitanju cijepljenja protiv COVID1-9 (primarno zbog trombofilije), što do danas nije riješila iz nama nepoznatih razloga.

U studenom 2021. dolazi na kontrolu, navodi kako „onih teških migrena više nema“ povremeno tek „tragovi migrene“ koje uspješno kupira niskim peroralnim dozama paracetamola. Kod bolesnice je zamjetna i promjena raspoloženja tako da je aktualno bez manifestnog anksiozno-depresivnog pomaka što je i sama primjetila.

Bolesnica je motivirana za nastavak terapije.

Od dodatnih pretraga učinjena je koncentracija D-vitamina koja upućuje na hipovitaminozu D te je uvedena suplementacija u adekvatnoj dozi uz preporuku periodičkog praćenja koncentracije D-vitamina te nakon toga eventualnu korekciju doze vitamina D.  

Kontrola neurologa  jereporučena za 3 − 6 mjeseci.

Rasprava i zaključak

Fremanezumab se pokazao kao efikasan i siguran lijek unatoč izvjesnom riziku od ozbiljnih nuspojava (anafilaksija) u liječenju bolesnice s dugogodišnjom neadekvatno liječenom migrenom.

Nadopuna anamneze kao temelja ispravnog dijagnosticiranja bolesti i primjena novih metoda profilaktičkog liječenja migrene (monoklonsko protutijelo na CGRP receptor, fremanezumab) uz mjere opreza u vidu profilakse protiv eventualne anafilaktičke reakcije (kojima je bolesnica sklona od ranije) u konkretnom su slučaju doveli do značajne redukcije teških oblika migrene uz subjektivno poboljšanje kvalitete života i svakodnevnog funkcioniranja.

Fremanezumab se pokazao kao efikasan i siguran lijek unatoč izvjesnom riziku od ozbiljnih nuspojava (anafilaksija) u liječenju bolesnice s dugogodišnjom neadekvatno liječenom migrenom koja je značajno remetila svakodnevno funkcioniranje i narušavala kvalitetu života.

Ovaj izolirani slučaj može poslužiti u svrhu promišljanja za aplikaciju monoklonskih protutijela na CGRP receptor  i kod drugih  bolesnika kod kojih postoji određeni rizik od nuspojava, čak i u vidu anafilaktičke reakcije uz adekvatne mjere gotovo minimalne premedikacije.

Literatura

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018.;38(1):1-211. DOI: 10.1177/0333102417738202.
2. Ajovy (fremanezumab), Sažetak opisa svojstva lijeka, TEVA, datum revizije: travanj 2020. Dostupno na https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ajovy-epar-product-information_hr.pdf
3. Vida Demarin i suradnice. Pobijedimo migrenu i druge glavobolje, Zagreb 2007.