Uvod

Prevalencija arterijske hipertenzije u odrasloj populaciji iznosi 30 − 45%, a progresivno raste sa starijom životnom dobi.

Arterijska hipertenzija podrazumijeva vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka ≥ 140 mmHg i/ili dijastoličkog krvnog tlaka ≥ 90 mmHg. Navedene vrijednosti su temeljene na dokazima iz višestrukih randomiziranih studija koje su ukazale da liječenje pacijenata s ovim vrijednostima ima značajan benefit. Optimalne vrijednosti iznose  < 120/80 mmHg, normalne vrijednosti 120 − 129/80 − 84 mmHg, dok su one visoko normalne 130 − 139/85 − 89 mmHg.

Kod prvog stupnja hipertenzije vrijednosti iznose 140 − 159/90 − 99 mmHg, drugog stupnja 160 − 179/100 − 109 mmHg, trećeg stupnja ≥ 180/110 mmHg, dok kod izolirane sistoličke hipertenzije vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka iznose ≥ 140 mmHg uz dijastoličke vrijednosti < 90 mmHg.

Prevalencija arterijske hipertenzije u odrasloj populaciji iznosi 30 − 45%, a progresivno raste sa starijom životnom dobi, te je kod osoba starijih od 60 godina prevalencija > 60%, a povezana je sa sedentarnim načinom života i prekomjernom tjelesnom težinom.

Rizični faktori povezani s arterijskom hipertenzijom su: muški spol, starija dob, pušenje, povišene vrijednosti lipida i urata, šećerna bolest, pretilost, pozitivna obiteljska anamneza na arterijsku hipertenziju ili preuranjenu kardiovaskularnu bolest, rani nastup menopauze, sedentarni način života, te povišena srčana frekvencija u mirovanju (> 80/min).

Dugotrajna neliječena arterijska hipertenzija potencira strukturne i/ili funkcionalne promjene velikih organskih sustava što dovodi do njihova oštećenja (tzv. oštećenje ciljnih organa). Neželjeni kardiovaskularni i renalni događaja povezani s arterijskom hipertenzijom i oštećenje ciljnih organa kao posljedica arterijske hipertenzije bili su glavni uzrok preuranjene smrti na globalnoj razini 2015. godine. Sistolički krvni tlak bolji je prediktor neželjenih komplikacija od dijastoličkog krvnog tlaka nakon 50. godine života. Dijastolički krvni tlak češće je povišen kod pacijenata mlađih od 50 godina, kada kreće padati zbog krutosti arterija. Arterijska hipertenzija rijetko je izolirana, te najčešće koegzistira uz hiperlipoproteinemiju te intoleranciju glukoze.

Mjerenje krvnog tlaka

Konzistentna i značajna razlika u sistoličkom krvnom tlaku između dvije ruke od > 15 mmHg povezana je s povišenim kardiovaskularnim rizikom zbog ateroskleroze.

Auskultatorni ili oscilometrijski poluautomatski ili automatski sfigmomanometri su metoda izbora za mjerenje krvnog tlaka u liječničkoj ordinaciji. Krvni tlak inicijalno je potrebno izmjeriti na obje ruke, koristeći manžetu odgovarajuće veličine. Konzistentna i značajna razlika u sistoličkom krvnom tlaku između dvije ruke od > 15 mmHg povezana je s povišenim kardiovaskularnim rizikom zbog ateroskleroze. Krvni tlak potrebno je izmjeriti nakon jedne minute te tri minute nakon ustajanja, a istovremeno je potrebno izmjeriti i srčanu frekvenciju. Ako se mjerenje vrši automatski, bez prisutnosti medicinskog osoblja, moguće je izbjeći ili smanjiti pojavnost hipertenzije bijelog ogrtača (u prosjeku vrijednosti mogu biti niže za 5 − 15 mmHg). Mjerenje krvnog tlaka izvan liječničke ordinacije podrazumijeva kućno ili kontinuirano 24-satno (ambulatorno) mjerenje krvnog tlaka.

Kućno mjerenje prosjek je izmjerenih vrijednosti tijekom najmanje tri dana, a poželjno tijekom šest do sedam dana prije posjeta liječničkoj ordinaciji, mjereno tijekom jutra i večeri u tihom okruženju nakon pet minuta odmora, nakon što pacijent sjedne uz ruku položenu na podlogu. Mjerenje je potrebno izvesti dva puta u razmaku od jedne do dvije minute. Usporedno s vrijednostima izmjerenim u liječničkoj ordinaciji, prag za postavljanje dijagnoze iznosi prosjek mjerenja od ≥ 135/85 mmHg. Usporedno s vrijednostima izmjerenim u liječničkoj ordinaciji, vrijednosti kućnog mjerenja bolje su povezane s oštećenjem ciljnih organa, posebice hipertrofijom lijeve klijetke. Pacijenti koji redovito mjere krvni tlak redovitije uzimaju lijekove i imaju bolje kontrolirane vrijednosti krvnog tlaka, dok boljoj kontroli dodatno pridonose i razne aplikacije na pametnim telefonima.

Kontinuirano 24-satno (ambulatorno) mjerenje krvnog tlaka programirano mjeri krvni tlak svakih 15 − 30 minuta, te je potrebno minimalno 70% ispravnih mjerenja za uspješnost pretrage. Vrijednosti su uobičajeno niže od onih u liječničkoj ordinaciji, te je prag za dijagnozu arterijske hipertenzije ≥ 130/80 mmHg kroz 24 sata, ≥ 135/85 mmHg tijekom dana te ≥ 120/70 mmHg tijekom noći. Vrijednosti kontinuiranog 24-satnog mjerenja bolji su prediktor kardiovaskularnih ishoda od onih izmjerenih u liječničkoj ordinaciji. Krvni tlak niži je tijekom noći (u prosjeku > 10%, tzv. dipping), te ako je taj postotak manji, kardiovaskularni rizik je viši. Uzrok navedenom su poremećaji sna, opstruktivna apneja u snu, pretilost, povećan unos soli, ortostatska hipotenzija, disfunkcija autonomnog živčanog sustava, kronična bubrežna bolest, dijabetička nefropatija i starija životna dob. Najveće prednosti kućnog i kontinuiranog 24-satnog mjerenja krvnog tlaka su izbjegavanje maskirane  hipertenzije i hipertenzije bijelog ogrtača.

Maskirana hipertenzija

Otprilike 15% pacijenata s urednih krvnim tlakom izmjerenim u liječničkoj ordinaciji ima maskiranu hipertenziju.

Maskirana hipertenzija podrazumijeva povišene vrijednosti arterijskog krvnog tlaka kod onih pacijenata kojima su vrijednosti u liječničkoj ordinaciji uredne, ali su povišene kod mjerenja izvan liječničke ordinacije. Češća je u mlađih muškaraca i pušača, te kod osoba koji se intenzivnije bave fizičkom aktivnošću, kod povećane konzumacije alkohola, kod osoba koje pate od tjeskobe ili su podložne stresu što je češće za maskiranu hipertenziju tijekom dana, dok se maskirana hipertenzija tijekom noćnih sati češće pojavljuje kod pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu, deprivacijom sna, šećernom bolesti, kroničnom bubrežnom bolesti i metaboličkim sindromom. Neprimjereno visoke vrijednosti krvnog tlaka tijekom fizičkog napora također su povezane s maskiranom hipertenzijom. Otprilike 15% pacijenata s urednih krvnim tlakom izmjerenim u liječničkoj ordinaciji ima maskiranu hipertenziju. Pod povećanim rizikom su i pacijenti koji su pretili ili imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu te osobe crne rase. Velika većina mjerenja krvnog tlaka odvija se u liječničkim ordinacijama, te je postavljanje dijagnoze maskirane hipertenzije iz tog razloga otežano. Dijagnosticira se uglavnom u onih pacijenata kod kojih je arterijski krvni tlak u liječničkoj ordinaciji od 130 − 139/80 − 89 mmHg, dok je u onih pacijenata s krvnim tlakom < 130/80 mmHg pojavnost rjeđa. Kod pacijenata s maskiranom hipertenzijom s vremenom se mogu mjeriti povišene vrijednosti krvnog tlaka i u liječničkoj ordinaciji, veća je pojavnost šećerne bolesti tip 2 kao i oštećenja ciljnih organa što dovodi do povišenog rizika od nefatalnih i fatalnih neželjenih kardiovaskularnih događaja. Pacijentu je potrebno savjetovati promjenu životnih navika, optimizirati metabolički profil i druge rizične faktore (uključujući psihosocijalne faktore te stres povezan s poslom). Uz navedeno, potrebno je razmotriti propisivanje odgovarajućih lijekova (posebice kod pacijenata s višestrukim rizičnim čimbenicima), iako utjecaj antihipertenziva na kardiovaskularne ishode u osoba s maskiranom hipertenzijom do sada nije ispitana.

Maskirana nekontrolirana hipertenzija javlja se  u oko 30% pacijenata s ranije postavljenom dijagnozom arterijske hipertenzije koji uzimaju kroničnu terapiju, a čije su vrijednosti arterijskog krvnog tlaka dobro kontrolirane u uvjetima liječničke ordinacije, ali su povišene kod mjerenja izvan liječničke ordinacije. Najčešći uzrok tome su povišenje vrijednosti arterijskog krvnog tlaka tijekom noćnih sati. Od maskirane hipertenzije i maskirane nekontrolirane hipertenzije razlikuje se maskirani fenomen, kada su vrijednosti krvnog tlaka izmjereni izvan liječničke ordinacije viši od onih u ordinaciji, ali su kod svakog mjerenja unutar normalnog raspona.

Hipertenzija bijelog ogrtača

Hipertenzija bijelog ogrtača ili sindrom bijelog ogrtača pojavljuje se u 30-40% osoba kod kojih je krvni tlak u liječničkoj ordinaciji povišen dok je izvan liječničke ordinacije urednih vrijednosti.

Hipertenzija bijelog ogrtača ili sindrom bijelog ogrtača pojavljuje se u 30 - 40% osoba kod kojih je krvni tlak u liječničkoj ordinaciji povišen dok je izvan liječničke ordinacije urednih vrijednosti, a kod vrlo starih taj broj doseže i preko 50%. Učinak bijelog ogrtača smatra se klinički značajnim ako su razlike u izmjerenim vrijednostima > 20/10 mmHg. Osim kod starije dobi, hipertenzija bijelog ogrtača češća je u žena i nepušača, a rjeđa nakon ponavljanog mjerenja i kada liječnik ne mjeri krvni tlak. Posljedica je psiholoških faktora (stresa i tjeskobe), te iako patofiziološki mehanizam nije skroz ustvrđen, najvjerojatnije je posljedica aktivacije simpatičkog živčanog sustava i endokrinog sustava. Najčešće se bilježe vrijednosti povišenog krvnog tlaka koje spadaju u prvi stupanj arterijske hipertenzije, no mogu se zabilježiti i znatno više vrijednosti. Neželjeni kardiovaskularni događaji znatno su rjeđi nego kod pacijenata koji kontinuirano imaju povišeni krvni tlak, no pacijenti s hipertenzijom bijelog ogrtača imaju tri puta veći rizik od razvoja arterijske hipertenzije od osoba koje u liječničkoj ordinaciji imaju uredne vrijednosti krvnog tlaka. Usporedno s normotenzivnim pacijentima, kod hipertenzije bijelog ogrtača zabilježena je povišena adrenergička aktivnost, veća prevalencija metaboličkih faktora rizika i češće simptomatske kardiovaskularne komplikacije, incidencija šećerne bolesti te hipertrofija lijeve klijetke. Iako su vrijednosti krvnog tlaka niže nego u liječničkoj ordinaciji, prosječno su više od vrijednosti kod normotenzivnih osoba, što može govoriti u prilog dugoročnog povišenog kardiovaskularnog rizika. Povišeni rizik kod ovih pacijenata zabilježen je i kod izolirane sistoličke hipertenzije i starijih pacijenata. Dijagnoza se postavlja višestrukim mjerenjima krvnog tlaka u liječničkoj ordinaciji te izvan nje. Svim pacijentima potrebno je evaluirati faktore rizika te oštećenje ciljnih organa. Liječenje podrazumijeva promjenu životnih navika kod pacijenata bez dodatnih kardiovaskularnih faktora rizika, dok se kod pacijenata s povišenim kardiovaskularnim rizikom i  znakovima oštećenja ciljnih organa uz promjenu životnih navika može razmotriti i uvođenje antihipertenzivne terapije.

Literatura

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
2. Penmatsa KR, Biyani M, Gupta A. Masked Hypertension: Lessons for the Future. Ulster Med J. 2020;89(2):77-82. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33093691; PMCID: PMC7576393.
3. Thakkar HV, Pope A, Anpalahan M. Masked Hypertension: A Systematic Review. Heart Lung Circ. 2020;29(1):102-111. doi: 10.1016/j.hlc.2019.08.006.
4. Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, Huang H, Zeng J, Hu Y, Xu D. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. J Hypertens. 2017;35(4):677-688. doi: 10.1097/HJH.0000000000001226.
5. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, Denker MG, Cohen DL, Townsend RR. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;170(12):853-862. doi: 10.7326/M19-0223.
6. Nuredini G, Saunders A, Rajkumar C, Okorie M. Current status of white coat hypertension: where are we? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2020;14:1753944720931637. doi: 10.1177/1753944720931637.