Uvod

Najčešći razlog za razvoj PPI-a je intraoperacijsko oštećenje unutarnjeg mokraćnog sfinktera.

Svi bolesnici kojima je učinjena radikalna retropubična prostatektomija (RRP), bilo klasičnim, laparoskopskim ili robotskim putem, pod određenim su rizikom za razvoj postprostatektomijske inkontinencije (PPI). Najčešći razlog za razvoj PPI-a je intraoperacijsko oštećenje unutarnjeg mokraćnog sfinktera. Navedena nuspojava RRP-a znatno remeti kvalitetu života te se povezuje s umjerenim do teškim poslijeoperacijskim morbiditetom. Prema do sada dostupnoj literaturi malo je istraživanja koja mogu jasno definirati anatomsku i fiziološku etiologiju PPI-a. Stoga bi glavni cilj urologa koji rade RRP trebao biti očuvanje kontinencije a ne sekundarno liječenje već nastale PPI. Svakako su potrebna daljnja istraživanja usmjerena na detaljno proučavanje anatomije male zdjelice i njenu povezanost s kontinencijom kako bi se poboljšala kirurška tehnika i smanjila incidencija PPI.

Anatomija i fiziologija kontinencije te razvoj PPI-a

Tijekom operacije uklanja se čitav unutarnji uretralni sfinkter, kontrola kontinencije ostaje samo na vanjskom (rabdo) sfinkteru.

Anatomska i fiziološka komponenta kontinencije nije do kraja razjašnjena te su brojni neurovaskularni i anatomski čimbenici uključeni u njeno očuvanje. Pet glavnih čimbenika za koje se smatra da imaju bitnu ulogu u održavanju kontinencije su: mišićna vlakna mišića mokraćnog mjehura (detruzora), unutarnji sfinkter, ureterotrigonalni mišići, mišićna vlakna levatora i vanjski sfinkter (rabdosfinkter).

Stope PPI se razlikuju u trenutno dostupnoj literaturi ali su zabilježene i u do 80% slučajeva. Postoje brojne teorije zašto dolazi do PPI-a te je vrlo vjerojatno da su uzroci multifaktorijalni. Primjerice, tijekom operacije vanjski uretralni sfinkter može biti oštećen podvezivanjem i disekcijom dorzalnog venskog kompleksa; glatki mišić uretre mogu oštetiti preduboko i preširoko postavljeni šavovi za anastomozu; ozljeda neurovaskularnog snopa  može nastati tijekom preparacije prostate; pri disekciji preširoko ostavljen otvor na vratu mokraćnog mjehura može uzrokovati PPI, i brojni drugi uzroci. Iz navedenog je vidljivo da RRP uklanja brojne zaštitne mehanizme koji su odgovorni za kontrolu kontinencije. S obzirom na to da se tijekom operacije uklanja čitav unutarnji uretralni sfinkter, kontrola kontinencije ostaje samo na vanjskom (rabdo) sfinkteru.

PPI u širem smislu ima 2 temeljna uzroka: uretralni i detruzorski. Uretralni uzroci mogu biti posljedica inkompetencije uretralnog sfinktera, promjene u duljini uretre ili poslijeoperacijske strikture (suženja) uretre. Brojne studije su prikazale inkompetenciju uretralnog sfinktera nakon RRP-a većinom kod bolesnika koji su imali stres inkontinenciju kao rezultat intraoperacijske ozljede sfinktera. Urodinamski potvrđeno intraoperacijsko oštećenje sfinktera pronađeno je u do 88% bolesnika u prvoj godini poslijeoperacijskog oporavka. Iz navedenog možemo zaključiti da se inkompetencija uretralnog sfinktera generalno smatra najvažnijim čimbenikom PPI-a. Kada se uzme u obzir vrijeme oporavka kontinencije – koje je varijabilno u većine bolesnika (od 6 do 12 mjeseci), možemo zaključiti da je manje vjerojatno da je inkompetencija sfinktera rezultat ozljede same po sebi te se pretpostavlja da ozljede podliježućih struktura i živaca također imaju bitnu ulogu u oporavku. Duljina uretre se također povezuje s oporavkom poslijeoperacijske kontinencije (veća duljina uretre se povezuje s bržim oporavkom). Poslijeoperacijske strikture uretre su u literaturi u manjem broju opisane kao uzrok PPI-a iako imaju bitnu ulogu.

Dok je inkompetencija sfinktera detaljno opisana u literaturi, abnormalnosti detruzora nakon RRP-a slabije istražene su uz kontradiktorne rezultate. Smanjena podatljivost (rastezljivost) mokraćnog mjehura opisana je kod 8-39% bolesnika nakon RRP-a te može perzistirati i godinama nakon operacije (9-11% slučajeva). Poslijeoperacijski je opisana  i smanjena kontraktilnost detruzora u 43-61% bolesnika. Hiperaktivnost detruzora također je opisana u 13-67% bolesnika nakon RRP-a. Za napomenuti je da su mehanizmi podliježućih promjena u detruzoru kompleksni te i dalje ostaju do kraja nerazjašnjeni.

Rasprava

Hiperaktivnost detruzora povezuje se s PPI-om, pa su neka istraživanja pokazala poboljšanje simptoma na uključivanje antimuskarinika i inhibitora fosfodiesteraze-5 u terapiju.

Prema dosadašnjoj literaturi većina bolesnika s PPI-om ima stresnu inkontinenciju. Uzimajući u obzir dosadašnja anatomska istraživanja, u najvećem broju slučajeva inkontinencija je rezultat inkompetencije sfinktera. Ovo objašnjenje je razumljivo zbog kompleksne anatomije muške zdjelice i ostalih neurovaskularnih struktura odgovornih za očuvanje kontinencije koji su u bliskom kontaktu s prostatom. S obzirom na to da nakon RRP-a čitava uloga održavanja kontinencije preostaje na vanjskom uretralnom sfinkteru, precizna disekcija apeksa (vrha) prostate ima ključnu važnost pri očuvanju iste.

Liječenje PPI-a može biti konzervativno i kirurško. Uvijek se prvo pristupa konzervativnim mjerama te tek u slučaju nezadovoljavajućeg odgovora uzimaju se u obzir kirurški modaliteti liječenja. PPI može trajati i više od jedne godine nakon operacijskog liječenja. Smanjenje unosa tekućine, pravovremeno mokrenje i smanjenje konzumacije iritansa mokraćnog mjehura (npr. kava, ljuti začini) se povezuju s poboljšanim oporavkom PPI-a. Najkorištenija konzervativna metoda liječenja PPI-a su vježbe mišića dna zdjelice. S obzirom na to da se hiperaktivnost detruzora povezuje s PPI-om, neka istraživanja su pokazala poboljšanje simptoma na uključivanje antimuskarinika i inhibitora fosfodiesteraze-5 u terapiju.

Opcije kirurškog liječenja PPI-a su ugradnja ''sling''-a, ugradnja umjetnog urinarnog sfinktera te još neke manje zastupljene mogućnosti liječenja. Ugradnja ''sling''-a se koristi u slučajevima blage do umjerene PPI. Najveća prednost ugradnje ''sling''-a, u usporedbi s umjetnim sfinkterom, je da ne zahtijevaju manualnu spretnost. Prema načinu ugradnje ''sling''-ovi se dijele na retropubične i transobturatorne. Najvažnije poslijeoperacijske komplikacije ugradnje ''sling''-a su retencija urina i urinarne infekcije. Prediktivni čimbenici za komplikacije uključuju prethodnu zdjeličnu radioterapiju, PPI visokog stupnja, prekomjernu tjelesnu težinu i prethodno kirurško liječenje PPI-a. Bolesnicima kojima ne pomogne ''sling'' može se preporučiti ugradnja umjetnog sfinktera.

Rad umjetnog urinarnog sfinktera se temelji na tlačnom balonu (postavljenom u prevezikalni prostor) povezanim s manžetom na napuhavanje koja kompresijom uretre regulira protok urina. Kontrolna jedinica nalazi se u skrotumu, te je dostupna bolesniku koji na taj način kontrolira pražnjenje mokraćnog mjehura. Ugradnja umjetnog urinarnog sfinktera je najbolja metoda liječenja kod bolesnika koji imaju umjerenu do tešku PPI, te je dugoročna uspješnost  liječenja od 20 do 89%. Unatoč navedenoj uspješnosti – visoka cijena ugradnje, poslijeoperacijske komplikacije i potreba za manualnom spretnošću kod bolesnika, ipak ograničavaju njegovu primjenu za pojedinog bolesnika s PPI-om. Ponekad su potrebne i revizije operacijskog zahvata - po jednom istraživanju u 8-45% slučajeva. Poslijeoperacijske komplikacije uključuju eroziju uretre (8.5%) i infekcije (5.5%). Uz navedene komplikacije ubraja se i kvar samog uređaja/mehanizma umjetnog sfinktera. Važno je napomenuti da stopa revizija i uklanjanja umjetnog sfinktera iznosi do 27%.

Ostale mogućnosti liječenja PPI-a uključuju ''bulking'' uretre, prilagodljive balone i intravezikalne injekcije onabotulinum toksina A. ''Bulking'' uretre je minimalno invazivna metoda koja uključuje postavljanje supstanci (primjerice kolagena, teflona, silikona, autolognih tkiva, hijaluronske kiseline) na područje unutarnjeg i vanjskog sfinktera. U jednoj meta-analizi koja je uključila 25 studija postotak uspješnosti primjene ''bulking''-a uretre je iznosio od 13 do 100%. No radi nedostatne količine dokaza daljnja istraživanja je potrebno provesti kako bi se objektivno procijenila učinkovitost ''bulking''-a uretre te se do tada preporučuje samo u slučajevima kada su druge terapijske metode liječenja PPI-a kontraindicirane.

Princip rada prilagodljivih balona temelji se na postavljanju dva balona lateralno od vrata mokraćnog mjehura. Ova metoda liječenja PPI-a se ispostavila kao dobra alternativa za bolesnike s blagim do umjerenim PPI-em iako je tek jedno istraživanje prikazalo poslijeoperacijske ishode (oko 90% bolesnika nakon ove metode nije imalo nikakve poslijeoperacijske komplikacije).

Intravezikalne injekcije onabotulinum toksina A su odobrene kao metoda liječenja sindroma ''prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura'' od 2014 godine. No njihova upotreba u liječenju PPI-a je i dalje nedovoljno istražena. U jednom retrospektivnom istraživanju s manjim uzorkom bolesnika prikazano je poboljšanje simptoma urgencija kod PPI-a u do 45% bolesnika nakon intravezikalne primjene injekcija onabotulinum toksina A. Daljnja istraživanja su svakako potrebno kako bi se potvrdila korisnost primjene injekcija onabotulinum toksina A u liječenju PPI-a.

Zaključak

Individualni pristup bolesniku ima veliki klinički značaj za procjenu rizika od nastanka PPI-a.

RRP je jedan od vodećih uzroka PPI-a u muškaraca te je zbog toga potrebno pravovremeno informirati ove bolesnike o korisnostima i rizicima navedene metode liječenja. Važno je naglasiti da individualni pristup bolesniku ima veliki klinički značaj za procjenu rizika od nastanka PPI-a. U posljednjem desetljeću razvoj kirurških metoda liječenja PPI-a je otvorio brojne mogućnosti koje se mogu ponuditi ovim bolesnicima. Vježbe mišića dna zdjelice i farmakoterapija su prvi izbor u liječenju, te ako ne dođe do zadovoljavajućeg odgovora, preporučuju se druge kirurške metode liječenja. Od dostupnih kirurških metoda, ugradnja umjetnog urinarnog sfinktera se pokazala kao najsigurnija i najučinkovitija za bolesnike s umjerenim do teškim PPI-em. Kao alternativa umjetnom sfinkteru u nekim slučajevima može se preporučiti ugradnja ''sling''-a. Ostale mogućnosti kirurškog liječenja poput ''bulking''-a uretre i prilagodljivih balona se preporučuju ukoliko su prethodno navedene opcije liječenja kontraindicirane. Svakako su potrebna daljnja istraživanja postojećih, te razvoj novih metoda liječenja, kako bi se nastavio daljnji napredak u liječenju PPI-a.

Literatura

1. Partin AW., Dmochowski RR., Kavoussi LR., Peters CA., Wein A. Campbell Walsh Wein Urology. 12th edition. Philadelphia: Elsevier; 2021.
2. Golomb J, Chertin B, Mor Y. Anatomy of urinary continence and neurogenic incontinence. Therapy. 2009;6:151-5.
3. Koraitim MM. The male urethral sphincter complex revisited: an anatomical concept and its physiological correlate. J Urol. 2008;179:1683-9.
4. Goluboff ET, Saidi JA, Mazer S, et al. Urinary continence after radical prostatectomy: the Columbia experience. J Urol. 1998;159:1276-80.
5. Wilson LC, Gilling PJ. Post-prostatectomy  urinary incontinence: a review of surgical treatment options. BJU Int. 2011;107:7-10.
6. Takenaka A, Tewari AK. Anatomical basis for carrying out a state-of-the-art radical prostatectomy. Int J Urol. 2012;19:7-19.
7. Giannantoni A, Mearini E, Di Stasi SM, Mearini L, Bini V, Pizzirusso G, Porena M. Assessment of bladder and urethral sphincter function before and after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2004;171:1563-6.
8. Schifano N, Capogrosso P, Tutolo M, Dehò F, Montorsi F, Salonia A. How to Prevent and Manage Post-Prostatectomy Incontinence: A Review. World J Mens Health. 2021;39:581-97.
9. Tutolo M, Cornu JN, Bauer RM, Ahyai S, Bozzini G, Heesakkers J, Drake MJ, Tikkinen KAO, Launonen E, Larré S, Thiruchelvam N, Lee R, Li P, Favro M, Zaffuto E, Bachmann A, Martinez-Salamanca JI, Pichon T, De Nunzio C, Ammirati E, Haab F, Van Der Aa F. Efficacy and safety of artificial urinary sphincter (AUS): Results of a large multi-institutional cohort of patients with mid-term follow-up. Neurourol Urodyn. 2019;38:710-18.
10. Nguyen L, Leung LY, Walker R, Nitkunan T, Sharma D, Seth J. The use of urethral bulking injections in post-prostatectomy stress urinary incontinence: A narrative review of the literature. Neurourol Urodyn. 2019;38:2060-9.
11. Habashy D, Losco G, Tse V, Collins R, Chan L. Botulinum toxin (OnabotulinumtoxinA) in the male non-neurogenic overactive bladder: clinical and quality of life outcomes. BJU Int. 2015;116 Suppl 3:61-5.