Kronični hepatitis B

Glavni put prijenosa u zapadnom svijetu pa tako i u Hrvatskoj je spolni te preko igala u korisnika intravenskih droga.

Više od trećine svjetske populacije tijekom života bude u kontaktu sa HBV-om od kojih značajan broj ne uspije eliminirati virus te postaju perzistentni nositelji. Danas u svijetu oko 400 milijuna ljudi perzistentno nosi HBV-a dok ih više od milijun umre od kroničnih bolesti jetre koje su se razvile zbog perzistente infekcije. U Hrvatskoj, slično kao i SAD-u i zapadnoj Europi, incidencija kroničnog nosilaštva je relativno niska (<2%). HBV je DNA virus iz obitelji Hepandaviridae koji se danas klasificira u 8 genotipova, nazvanih slovima od A do H.

Mogući putevi prijenosa HBV-a su:

a) parenteralni: s novorođenčeta na majku, preko transfuzija krvi i krvnih pripravaka, ubodima na predmete kontaminirane zaraženom krvlju (npr. kod zdravstvenih radnika ili korisnika intravenskih droga), transplantacijom;

b) kontaktom preko sluznica: npr. kod osoba u spolnom kontaktu sa oboljenim ili kroničnim nositeljem, u homoseksulaca, promiskuitetnih osoba,

c) preko oštećene kože: npr. preko rana, ogrebortina, akupunktura, pearcing, tetoviranje. Glavni put prijenosa u zapadnom svijetu pa tako i u Hrvatskoj je spolni te preko igala u korisnika intravensih droga.

Klinički spektar prezentacije HBV infekcije

Važno je da napomenuti da ne postoji jasna dosljedna povezanost između težine kliničke slike, laboratoijskih nalaza jetrene funkcije, viremije te histološke slike.

Klinički spektar prezentacije HBV infekcije obuhavća varijante akutnih hepatitisa, asimptomatsko povećanje aminotransferaza te kronični hepatitis, koji će u 20-30% bolesnika progredirati u cirozu i hepatocelularni karcinom (HCC). Kronični hepatitis je po definiciji infekcija koja traje dulje od 6 mjeseci. O intenzitetu imunog odgovora domaćina ovisit će da li će bolest priječi u kroničnu fazu ili će se domaćin u potpunosti i trajno eliminirati virus. Naime, u osoba u kojih je imunosni odgovor oslabljen (novorođenčad, imunokompromitirani), virus neće biti eliminiran te će se u većini slučajeva razviti kronična infekcija. S druge strane, u zdravih imunokompetentnih osoba, akutna infekcija prijeći će u kroničnu samo do u 2-5% slučajeva. Većina kronično inficiranih pacijenata je dugo vremena asimptomatska ili imaju slabo izražene nespecifične simptome kronične jetrene bolesti (umor i loše osjećanje, moguće sa blagim tupim bolovima u desnom gornjem hemiabdomenu), čime je dijagnoza hepatitisa B znatno otežana u ranim stadijima kronične bolesti. U dobrog dijela pacijenata rutinska ili poradi drugih stanja učinjena laboratorijska analiza krvi omogućuje liječnicima da zbog povišenih vrijednosti jetrenih enzima prate pacijente i po potrebi prošire obradu, što često dovede do dijagnoze virusnog hepatitisa. Jednom kad je postavljena dijagnoza kroničnog B hepatitisa, bolesnike treba pratiti klinički, dok se pri odabiru i intenzitetu terapije odlučujemo na temelju laboratorijskih nalaza jetrenih parametara, specifičnih markera koji odražavaju status virusne infekcije te histološke dijagnoze. Važno je da napomenuti da ne postoji jasna dosljedna povezanost između težine kliničke slike, laboratoijskih nalaza jetrene funkcije, viremije te histološke slike.

Cilj terapije kroničnog B hepatitisa

Iako je ostvaren značajni napredak u liječenju, pronalazak cjepiva najznačajniji je pomak u borbi protiv hepatitis B virusa. U Hrvatskoj je cijepljenje protiv hepatitisa B uvršteno u kalendar cijepljenja 1999. godine, prvotno u šesti razred osnovne škole, dok se danas cijepljenje vrši u novorođenačkoj dobi.

Cilj terapije kroničnog B hepatitisa je smanjenje razine viremije, superesija upale i nekroze te sprečavanje progresije u cirozu i HCC. Od lijekova su nam na raspolaganju pegilirani interferon, antivirusni lijekovi te analozi nukleozida. Njihovom kombinacijom postiže se izlječenje nažalost u manjem dijelu bolesnika. Iako je ostvaren značajni napredak u liječenju, pronalazak cjepiva najznačajniji je pomak u borbi protiv hepatitis B virusa. U Hrvatskoj je cijepljenje protiv hepatitisa B uvršteno u kalendar cijepljenja 1999. godine, prvotno u šesti razred osnovne škole, dok se danas cijepljenje vrši u novorođenačkoj dobi. Također je moguće primijeniti tzv. pasivnu imunizaciju (postekspozicijsku profilaksu) sa HBIG (hepatitis B imunoglobulin) kod osoba koje su bile u kontaktu sa mogućim izvorom infekcije te kod novorođenčadi inficiranih majki (uz cijepljenje unutar 24-48 sati od rođenja). Imajući na umu puteve prijenosa HBV-a, općim mjerama zaštite od infekcije moguće je dodatno spriječiti mogućnost zaraze.

Kronični hepatitis C

HCV je jednolančani RNA virus iz porodice Flaviviridae. Zbog učestalih mutacija stvaraju se virusi s minimalnim razlikama u genomu, što je jedan od razloga da se do danas nije uspjelo pronaći efikasno cjepivo. Poznato je šest glavnih tipova i više od 50 podtipova virusa koje je važno detaljno odrediti u svakog pojedinačnog bolesnika te prema tome primijeniti terapiju. SZO procjenjuje da je u svijetu inficirano preko 170 miliona ljudi što je oko 3% svjetske populacije. Prevalencija u Hrvatskoj slična je onoj u razvijenim zemljama te se procjenjuje na oko 1,3%. Različite karakteristike virusa donose i ponešto različit put prijenosa u odnosu na hepatitis B. Najznačajniji su parenteralni put preko igala u korisnika intravenskih droga, ubodima na igle kontaminirane inficiranom krvlju te preko transfuzija krvi i krvnih derivata. Seksualni put te prijenos s majke na dijete prilikom porođaja nešto je rjeđi. Slično kao i kod hepatitisa B, klinički spektar prezentacije HCV infekcije obuhvaća akutne i kronične infekcije. Akutna infekcija je u najvećeg broja bolesnika neprepoznata jer je ili potpuno asimptomatska, ili se javljaju nespecifični simptomi kao što su umor i tupi bolovi u desnom gornjem hemiabdomenu. Prelazak akutne u kroničnu infekciju kod HCV-a je izrazito čest i događa se u preko 85% slučajeva. Od toga broja će oko 20% bolesnika razviti cirozu, a od njih oko 1-5% i HCC. Progresija u cirozu i HCC česta je u skupini bolesnika sa umjerenim i teškim kroničnim hepatitisom, dok je kod blagog kroničnog hepatitisa (blago povišenje ALT-a te od simptoma samo umor) ili kod kroničnog hepatitisa sa normalnim vrijednostima ALT-a prijelaz u terminalne oblike kronične jetrene bolesti nešto rjeđi. Dijagnostički postupak isti je kao i kod hepatitisa B te podrazumijeva kliničku, laboratorijsku i histološku evaluaciju. Odluka o terapiji je mnogo složenija nego kod hepatitisa B. Općenito se bolesnike dijeli u dvije skupine: a) one koje je lakše izliječiti (genotipovi 2 i 3 uz nisku viremiju) te b) one koje je teže izliječiti (genotipovi 1 i 4 uz visoku viremiju). Na raspolaganju su nam pegilirani interferon te analog nukleozida ribavirin. Učinkovitost terapije značajno je veća nego u liječenju hepatitisa B. Produljeni odgovor (SR) na terapiju kod genotipa 1 i 4 dobije se u 45.51% bolesnika, dok je za genotipove 2 i 3 ta brojka 78-88%). Uz to je važno napomenuti da je uzimanje i najmanjih količina alkohola apsolutno kontraindicirano kod bolesnika sa kroničnim hepatitisom C. Razlog tomu je što alkohol pospješuje progresiju bolesti te umanjuje učinak interferonske terapije. Pošto ne postoji cjepivo za HCV, primarna prevencija u smislu smanjenja rizika nastanka ili širenja infekcije je osnova prevencije HCV infekcije.