Smisao je ovih novih preporuka da pomognu liječnicima, odnosno medicinskom osoblju, kao i bolesnicima i drugih zainteresiranim stranama, u donošenju odluka u liječenju, dajući pregled trenutno najboljih terapijskih rješenja za bolesnike s HCV infekcijom.

Procjenjuje se da je na svijetu oko 160 milijuna osoba zaraženom virusom hepatitisa C, te je kronični hepatitis C jedan od glavnih uzroka kroničnog oštećenja jetre (1). Do 2011. godine, kombinacija pegiliranog interferona (pegIFN)-α i ribavirina kroz 24 ili 48 tjedana bila je jedina odobrena terapija za kronični hepatitis C (2). S tom terapijom, bolesnici zaraženi virusom hepatitisa C genotipa 1 i 4 postizali su trajni virološki odgovor (SVR – od engl. sustained viral response) oko 40% u Sjedinjenim Američkim Državama i oko 50% u Zapadnoj Europi. Više stope izlječenja postizali su bolesnici zaraženi HCV genotipovima 2, 3, 5 i 6 kod kojih je SVR iznosio oko 80% (3). God. 2011. pojavila se nova skupina lijekova s izravnim djelovanjem na virus, tzv. direct-acting antivirals (DAAs), odnosno boceprevir i telaprevir kao predstavnici prve generacije inhibitora HCV NS3-4A serinske proteaze. Oba lijeka primjenjuju se kod bolesnica s HCV genotipom 1 u kombinaciji s PegIFN-α i ribavirinom, kao dio tzv. trojne terapije, a stope izlječenja, odnosno SVR, iznose oko 65-75% kod prethodno neliječenih bolesnika (4 - 7). Tijekom prošle godine u Europskoj Uniji odobrena su tri nova lijeka iz skupine DAAs, koji se primjenjuju u kombiniranoj terapiji HCV infekcije. To su sofosbuvir, analog nukleotida koji djeluje kao inhibitor HCV RNA- ovisne RNA polimeraze i aktivan je za sve genotipove virusa, simeprevir kao predstavnik druge generacije NS3-4A inhbitora proteaza s aktivnošću protiv genotipova 1 i 4, te daklatasvir, pangenotipski inhibitor virusnog NS5A proteina. Simeprevir i sofosbuvir se mogu upotrebljavati kao dio trostruke kombinacije lijekova s PegIFN-α i ribavirinom, uz stope trajnog virološkog odgovora između 60% i 100%, ovisno o kombinaciji, genotipu HCV, prisutnosti mutacija virusa odgovornih za rezistenciju na lijekove i težini oštećenja jetre.

Od pojave ovih novih direktnih protuvirusnih lijekova, 2014. je u Europi započela široka primjena kombinacija lijekova bez interferona (tzv. interferon-free regimens). Njima se postižu bolji rezultati tj. veća učinkovitost u smislu trajnog virološkog odgovora, uz kraće trajanje terapije (12 - 24 tjedna) i znatno bolju podnošljivost tj. manje nuspojave, ali i značajno više cijene liječenja.

Smisao je ovih novih preporuka da pomognu liječnicima, odnosno medicinskom osoblju, kao i bolesnicima i drugih zainteresiranim stranama, u donošenju odluka u liječenju, dajući pregled trenutno najboljih terapijskih rješenja za bolesnike s HCV infekcijom.

Nove preporuke Europskog udruženja za bolesti jetre (EASL) za liječenje hepatitisa C 2015. godine

Preporuke Europskog udruženja za bolesti jetre (EASL) za liječenje hepatitisa C 2015. godine objavljene su u Journal of Hepatology i dostupne su na web-stranici: http://dx.doi.org/10.1016/ j.jhep.2015.03.025 (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. (8).

U dijelu preporuka koji se bavi utvrđivanjem HCV infekcije i dijagnostičkom obradom bolesnika nema mnogo novosti.

Za dijagnostiku HCV infekcije:

- prvi dijagnostički test su anti-HCV protutijela

- ako su prisutna anti-HCV protutijela, potrebno je odrediti HCV RNA pomoću osjetljive molekularne metode (donja granica osjetljivosti testa <15 IU/mL)

- u slučaju sumnje na akutni hepatitis C ili u imunokompromitiranih bolesnika, uz protutijela potrebno je odrediti i HCV RNA kao dio početne evaluacije

- pojedincima koji su anti-HCV pozitivni, a HCV RNA negativni, potrebno je ponovno odrediti HCV RNA nakon 3 mjeseca

Dijagnostička obrada bolesnika s utvrđenom kroničnom HCV infekcijom

- potrebno je ustanoviti uzročnu vezu između HCV infekcije i bolesti jetre te procijeniti doprinos komorbiditeta na progresiju jetrene bolesti (npr. alkohol, autoimuni hepatitis, nealkoholni steatohepatitis)

- prije početka terapije potrebno je procijeniti težinu jetrene bolesti – posebno je važno utvrditi postojanje ciroze

- stadij fibroze moguće je procijeniti neinvazivnim metodama, a biopsija jetre je rezervirana za dvojbene slučajeve ili pojedince s potencijalnim dodatnim uzrocima oštećenja jetre

- za određivanje prisutnosti HCV RNA i njezinu kvantifikaciju potrebno je upotrijebiti testove s donjom granicom detekcije od ≤15 IU/mL

- prije početka terapije potrebno je odrediti genotip HCV i podtip genotipa 1 (1a ili 1b), jer oni utječu na odabir terapije

- određivanje IL28B genotipa nije nužno prije započinjanja terapije novim direktnim protuvirusnim lijekovima (DAAs)

- prije početka terapije nije nužno određivanje rezistencije HCV na lijekove, osim kod bolesnika inficiranih HCV genotipom 1a koji će biti liječeni kombinacijom PegIFN-α, ribavirina i simeprevira.

Ciljevi terapije

- cilj terapije je izliječiti HCV infekciju i spriječiti nastanak ciroze, dekompenzacije ciroze, hepatocelularnog karcinoma, teških ekstrahepatalnih manifestacija bolesti i smrti

- primarni cilj terapije je nedetektabilna HCV RNA nakon 12 (SVR12) i 24 (SVR24) tjedna po završetku liječenja

- u bolesnika s uznapredovalom fibrozom i cirozom jetre, eradikacija virusna smanjuje vjerojatnost dekompenzacije ciroze i značajno smanjuje, iako ne uklanja u potpunosti rizik nastanka hepatocelularnog karcinoma. U tih bolesnika potrebno je nastaviti nadzor tj. screening hepatocelularnog karcinoma

- u bolesnika s dekompenziranom cirozom jetre, eradikacija HCV infekcije smanjuje potrebu za transplantacijom jetre, ali nije poznato da li utječe na srednjoročno ili dugoročno preživljenje ovih  bolesnika

Indikacije za liječenje – koga liječiti?

Obzirom na pojavu i različitu dostupnost te cijenu novih lijekova, nove su preporuke EASL-a da sve, do sada neliječene ili neuspješno liječene bolesnike s kroničnim hepatitisom C, koji žele biti liječeni i koji nemaju kontraindikacija za liječenje, treba razmotriti za liječenje. No, budući da nije moguće liječiti svakog bolesnika unutar slijedeće godine dana, potrebno je odrediti skupine s prioritetom, a njih je moguće modificirati prema lokalnim, odnosno nacionalnim mogućnostima.

Prioritet u liječenju određuje se prema stadiju fibroze, riziku progresije prema jače uznapredovaloj bolesti, prisutnosti ekstrahepatalnih manifestacija i riziku prijenosa HCV infekcije.

Indikacije za liječenje kroničnog hepatitisa C u 2015. god: koga i kada liječiti?

Liječenje je indicirano: -          svi neliječeni i liječeni bolesnici s kompenziranom ili dekompenziranom bolesti jetre

Prednost u liječenju imaju: -          bolesnici sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu -          bolesnici s HBV ili HIV koinfekcijom -          bolesnici s indikacijom za transplantaciju jetre -          bolesnici s povratnom HCV infekcijom nakon transplantacije jetre -          bolesnici s klinički značajnih ekstrahepatalnim manifestacijama infekcije -          bolesnici sa značajnim umorom -          bolesnici s rizikom prijenosa HCV infekcije (aktivni intravenski ovisnici o drogama, homoseksualci s rizičnim spolnim ponašanjem, žene generativne dobi koji žele trudnoću, bolesnici na hemodijalizi, zatvorenici)

Liječenje je opravdano: -          bolesnici s umjerenom fibrozom (F2 po Metaviru)

Liječenje se može odgoditi: -          bolesnici bez ili s blagom bolešću (F0-F1 po Metaviru) i bez ekstrahepatalnih manifestacija

Liječenje se ne preporučuje: -          bolesnici s očekivanim ograničenim životnim vijekom zbog drugog komorbiditeta

Literatura

1. Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55:245–264.
3. Antaki N, Craxi A, Kamal S, Moucari R, Van der Merwe S, Haffar S, et al. The neglected hepatitis C virus genotypes 4, 5, and 6: an international consensus report. Liver Int 2010;30:342–355
4. Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, Marcellin P, Vierling JM, Zeuzem S, et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364:1207–1217.
5. Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, Di Bisceglie AM, Reddy KR, Bzowej NH, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011;364:2405–2416.
6. Poordad F, McCone Jr J, Bacon BR, Bruno S, Manns MP, Sulkowski MS, et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364:1195–1206.
7. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, Lawitz E, Diago M, Roberts S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011;364:2417–2428.
8. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015. In Press.