Uvod

Oboljeli od periferne arterijske bolesti imaju povećan rizik oboljevanja od koronarne bolesti, a čak polovica oboljelih ima i koegzistirajuću koronarnu bolest.

Bolest perifernih arterija naziv je za aterosklerotsku, stenozirajuću, okluzivnu ili aneurizmatsku bolest aorte i njenih organaka. Važna je manifestacija sistemske aterosklerotske bolesti. U zapadnim zemljama periferna arterijska bolest pogađa oko 5% populacije u dobi od 55 do 74 godine života. Najčešći joj je simptom intermitentna klaudikacija. Klaudikacija je pojam koji označava umor ili bol u grupi mišića zahvaćenih ishemijom koja se javlja i reproducibilna je s opsegom tjelesnog opterećenja. Oboljeli od periferne arterijske bolesti imaju povećan rizik oboljevanja od koronarne bolesti, a čak polovica oboljelih ima i koegzistirajuću koronarnu bolest.

Etiologija

Iako brojne bolesti mogu uzrokovati klaudikacije, velika većina bolesnika sa klaudikacijama ima perifernu arterijsku bolest. Anamneza može pomoći razlikovanju nekih manje čestih uzroka ovom stanju. Primjerice, anamneza traume uda, ekspozicija zračenju ili vaskulitis važni su u otkrivanju etiologije klaudikacija. Nearterijska patološka stanja također bi trebala biti razmotrena kod diferencijalne dijagnoze,a ona uključuju: duboku vensku trombozu, muskuloskeletne poremećaje, perifernu neuropatiju te spinalnu stenozu.

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika za nastanak bolesti perifernih arterija su životna dob iznad 50 godina, dijabetes i jedan od drugih čimbenika rizika ateroskleroze kao što su pušenje, dislipidemija, hipertenzija i hiperhomocisteinemija.

Klinička prezentacija

Fizikalni nalaz kod pacijenata s klaudikacijama može biti normalan, ali često otkriva oslabljene ili odsutne pulzacije ispod razine stenoze arterije, potom se može naći hladnoća zahvaćenog ekstremiteta, produljeno vrijeme venskog punjenja, gubitak dlaka, atrofija kože i promjene na noktima.

Bolesnici s bolešću perifernih arterija često se prezentiraju simptomima ishemije donjeg ekstremiteta. No, mnogi su bolesnici asimptomatski. Smjernice ACC/AHA 2005 navode ovakvu distribuciju simptoma: asimptomatski bolesnici -20-50%, atipična bol u nozi 40-50%, klasične klaudikacije 10-35%, kritična ishemija donjeg ekstremiteta 1-2%. Za klasifikaciju periferne bolesti donjih ekstremiteta koriste se sustavi Fontaine i Rutherford. Oba se temelje na ozbiljnosti simptoma i znakovima ozbiljne bolesti kao što su ulceracije i gangrena. Fizikalni nalaz kod pacijenata s klaudikacijama može biti normalan, ali često otkriva oslabljene ili odsutne pulzacije ispod razine stenoze arterije, potom se može naći hladnoća zahvaćenog ekstremiteta, produljeno vrijeme venskog punjenja, gubitak dlaka, atrofija kože i promjene na noktima. Značajan broj pacijenata s perifernom arterijskom bolešću je bez simptoma ili ima neke druge simptome koji nisu intermitentna klaudikacija. Stariji muškarci koji boluju od dijabetesa češće imaju asimptomatsku bolest. Nije u potpunosti dokazano da liječenje šećerne bolesti značajno utječe na sudbinu oboljelog ekstremiteta, ali je dokazana potreba za liječenjem i primarnom prevencijom. Posljedica periferne arterijske bolesti može biti kritična ishemija noge, čija je godišnja incidencija procijenjena na 0.25-0.45/1000. U 20-40% bolesnika koji razviju kritičnu ishemiju noge bit će potrebno izvršiti amputaciju.

ABI indeks

Pedobrahijalni indeks odnosno ABI (od engl ankle brachial index (ABI) koristi se kao neinvazivna metoda u probiru, ali i dijagnostici bolesti perifernih arterija. Postoji obrnuto proporcionalna povezanost između vrijednosti ABI indeksa i rizika od kardiovaskularnih bolesti. ABI se može smatrati pokazateljem proširenosti aterosklerotske bolesti. U zaključku ATTEST studije navedeno je da je ABI mjeren samo u trećine bolesnika s perifernom arterijskom bolešću što potvrđuje nedovoljno korištenje metode u dijagnostici periferne arterijske insuficijencije. To je pokazalo da se ta pretraga nedovoljno koristi, iako se u bolesnika sa atipičnim simptomima ili u asimptomatskih bolesnika najčešće jedino mjerenjem ABI indeksa može postaviti dijagnoza periferne arterijske bolesti.

Studije

Ispitanici oboljeli od bolesti perifernih arterija koji su sudjelovali u PARTNERS studiji bili su neadekvatnije liječeni od oboljelih od koronarne bolesti.Visoka učestalost generalizirane difuzne bolesti čini ovu skupinu prikladnijom za konzervativno odnosno medikamentno liječenje. Prema preporukama koje su prihvatile i usaglasile američke profesionalne udruge farmakološka terapija bolesti perifernih arterija trebala bi uključivati cilostazol ,statine, antihipertenzive (održavanje tlaka ispod 140/90 mm Hg, a u dijabetičara ispod 130/80 mm Hg), ACE inhibitore, agresivnu antidijabetičku terapiju, antitrombocitnu i antiagregacijsku terapiju. Iako ACE inhibitori značajno pridonose smanjenju kardiovaskularnih incidenata, njihova je primjena u oboljelih od bolesti perifernih arterija nedostatna. CLIPS randomizirana studija pokazala je da male doze acetilsalicilne kiseline mogu u velikoj mjeri spriječiti pojavu ozbiljnijih vaskularnih incidenata u oboljelih od bolesti perifernih arterija. Stoffers i sur. su među svojim ispitanicima ustvrdili da ih samo 22% ima simptome poput intermitentne klaudikacije. U ATTEST studiji prosječna je dob obolijevanja muškaraca bila 66+/-12. Žene obolijevaju u dobi od 70.4+/-11.4 godina i imaju signifikantno kraću hodnu prugu od muškaraca iako to nije objektivizirano angiografskim i hemodinamskim pokazateljima.

Liječenje

Sekundarni modaliteti prevencije koji uključuju prestanak pušenja, terapiju statinima te liječenje šećerne bolesti i arterijske hipertenzije nužni su kod bolesnika sa bolešću perifernih arterija jednako kao i kod bolesnika s koronarnom bolešću.

Liječenje bolesnika sa klaudikacijama uključuje antiagregacijske lijekove, potom modifikaciju faktora rizika koji uključuje i program vježbi. Lijekovi koji inhibiraju agregaciju trombocita preporuka su kod svih bolesnika s klaudikacijama za redukciju rizika od infarkta miokarda, cerebrovaskularnog inzulta i kardiovaskularnog mortaliteta. Klopidogrel (75 mg/dan) je alternativa, no zbog cijene široka primjena nije opravdana što se pokazalo i u studiji CAPRIE. Sekundarni modaliteti prevencije koji uključuju prestanak pušenja, terapiju statinima te liječenje šećerne bolesti i arterijske hipertenzije nužni su kod bolesnika sa bolešću perifernih arterija jednako kao i kod bolesnika s koronarnom bolešću. Za liječenje klaudikacija upotrebljava se cilostazol (u dozi od 100 mg dva puta na dan). Preporuča se upotreba lijeka za smanjenje simptoma i povećanje hodne pruge kod pacijenata koje klaudikacije jako limitiraju u svakodnevnom životu, a revaskularizacija nije moguća ili istu bolesnik ne želi. Lijek se ne preporuča za rutinsku upotrebu zbog cijene i skromnog učinka. Cilostazol nije preporučljiv kod pacijenata sa srčanim popuštanjem.

Perkutana intervencija

Perkutana intervencija: PTA sa ili bez implantacije stenta nekirurška je metoda dilatacije vaskularnih okluzija. Stentovi su najpodobniji u velikim arterijama kao što su ilijačna i renalna, manje su podobni za manje arterije i dulje okluzije. Indikacije za PTA slične su onima za kirurško liječenje: intermitentna klaudikacija koja ometa svakodnevni život, bol u mirovanju i gangrena. PTA je manje korisna kod difuzne bolesti, duljih okluzija i ekscentričnih kalcificiranih plakova. Takve su lezije česte kod dijabetičara i često pogađaju manje arterije. Komplikacije PTA uključuju trombozu na mjestu dilatacije, distalnu embolizaciju, disekciju intime te komplikacije vezane uz heparin. S pravilnom selekcijom bolesnika, uspjeh liječenja kreće se od 85-95% za ilijačnu arteriju te 50 -70% za ostale arterije. Kirurško liječenje je indicirano za bolesnike koji ne reagiraju na neinvazivne metode liječenja. Cilj je olakšavanje simptoma, liječenje ulkusa i izbjegavanje amputacije. Trombendarterektomija se koristi za kratke, lokalizirane lezije aortoilijačne, zajedničke femoralne i duboke femoralne arterije. Kod revaskularizacije (npr. femoropoplitealna premosnica) se upotrebljavaju sintetski ili prirodni materijali (često vena safena) za premoštenje okludiranih lezija. Revaskularizacija pomaže u prevenciji amputacije ekstremiteta te olakšava simptome klaudikacije. Kod pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti velikom kirurškom zahvatu, simpatektomija može biti efikasna kada distalna okluzija uzrokuje veliku ishemijsku bol. Obzirom na uznapredovalu, najčešće difuznu aterosklerotsku bolest arterija nogu potrebno je bolest ranije detektirati i potaknuti javnozdravstvenu inicijativu za primarnom prevencijom.

Literatura

1. (European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 33, Issue 4, April 2007, Pages 442-450 Characteristics and Treatments of Patients with Peripheral Arterial Disease Referred to UK Vascular Clinics: Results of a Prospective Registry S. Khan1 , M. Flather 2, 3, R. Mister 2, 4, N. Delahunty 2, G. Fowkes5, A. Bradbury 6 and G. Stansby 1,)

2. JAMA 2001;286:1317-24 Hirsc AT,Criqui MH,Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW et al :Peripheral arterial disease detection awarness and treatment in primary care)

3. Diabetes Research and Clinical Practice Volume 66, Issue 3, December 2004, Pages 269-275 Ankle brachial pressure index and carotid intima-media thickness as atherosclerosis markers in Japanese diabetics Chisa Hayashi, Osamu Ogawa, Sayaka Kubo, Naomi Mitsuhashi, Tomio Onuma and Ryuzo Kawamori).

4. Journal of vascular surgery 2006;44:314-8:Peripheral arterial disease versus other localizations of vascular disease:The ATTEST study Blacher,Jacques; Cacoub, Patrice; Mourad, Jean-Jacques; Levesque, Herve; Benelbaz, Jacques;Michon, Pascal; Herrmann, Marie-Annick; Priollet, Pascal

5. (Journal of Thrombosis and Hemostasis 2005,3,1628-37 Medical managment of peripheral arterial disease:Bendermacher, B. L. W; Williglendal, E. M. Teijink, A. W., Prins, M. H.)

6. American College of Cardiology, American Heart Association, American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional radiology, society for Vascular medicine and Biology i Pad Coalition; časopis J Am Coll Cardiol, 2006;47:1239-312.)

7. Journal of Internal Medicine 261;276-284

8. Stoffers H ,Rinkens P ,Kester A,Kaiser V,Knottneurs J. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996; 25: 282-90.