Uvod

Klinička slika kojoj je glavna karakteristika bol izazvana fizičkom aktivnošću, uvelike ovisi o stupnju aktivnosti oboljelog. Intermitentne klaudikacije mogu ostati neprepoznate kod osoba koje svakodnevno ne prijeđu određenu razdaljinu.

Kasno prepoznata bolest kod koje više ne postoji mogućnost transluminalne angioplastike niti revaskularizacije te je amputacija ekstremiteta jedina terapijska opcija (krajnji postupak) zbog nepodnošljive ishemične boli uz razvoj gangrene i životnu ugroženost pacijenta.

Klinička slika kojoj je glavna karakteristika bol izazvana fizičkom aktivnošću, uvelike ovisi o stupnju aktivnosti oboljelog. Intermitentne klaudikacije mogu ostati neprepoznate kod osoba koje svakodnevno ne prijeđu određenu razdaljinu („kilometražu“). „Intermitentno hodanje“ tj. hodanje uz česte prekide koje je karakteristično za obavljanje kućanskih poslova i drugih poslova kod kojih je hodanje često isprekidano, otežava pravovremenu dijagnozu. Dugotrajnost aterosklerotskog procesa koji dovodi do ishemije uzrokuje i stvaranje kolateralne arterijske mreže koja osigurava dovoljnu perfuziju organa koji nije u dugotrajnijoj neprekidnoj aktivnosti – hodanju. Takvi bolesnici često i sami podsvjesno zanemaruju bol, jer ako se i javi, prođe kada prestane aktivnost, a vrlo često bol pripisuju lumboishijalgiji, odnosno degenerativnim bolestima kralježnice, kukova i drugih zglobova. Također, postoji mogućnost i koegzistiranja takve bolesti/dijagnoze. Kod dijabetičara je progresija bolesti brža, a zbog polineuropatije osjetljivost može biti manje izražena.

 

Prikaz slučaja

Anamneza

Radi se o bolesnici od 69 godina.

Dosadašnje bolesti: dugogodišnji hipertoničar, hiperlipidemija, VES (verificirane EKG-om i EKG-holterom), nije dijabetičar.

Dugogodišnji ekscesivni pušač – oko dvije kutije cigareta dnevno.

Obiteljska anamneza: opterećena kardiovaskularnim bolestima – brat dijabetičar i srčani bolesnik, imao infarkt miokarda, umro od kardijalne dekompenzacije u 58. godini; otac umro od infarkta miokarda u 73. godini.

Zanimanje: kućanica, majka petero djece.

Sadašnja bolest: simptomi i dijagnostika

Početak bolesti – pojava rane na lijevoj potkoljenici uzrokovana lakšom traumom koja je zbog infekcije liječena antibiotikom i sanirana.

Dva i pol mjeseca kasnije ponovna pojava rane na istoj nozi, također uzrokovane lakšom traumom. Stvara se ulceracija uz bolnost. Do pojave same ulceracije nije bila prisutna bolnost u nogama. U isto vrijeme javlja se i bolnost lijeve noge u ležećem položaju koja pri ustajanju prolazi. Bol se svakodnevno pojačava.

Učini se Doppler arterija nogu: lijevo okluzija distalnog dijela AFS-a te većeg dijela poplitealne arterije. U ATP-u lijevo bitno smanjena brzina protoka uz monofazni spektar. U ADP-u ne detektira se protok. Desno smanjena brzina protoka uz bifazični spektar u AFS-u, poplitealnoj arteriji te u arterijama potkoljenice. Difuzno teške aterosklerotske promjene.

MSCT angiografija: lijevo okluzija AFS-a i poplitealne arterije, desno okluzija AFS-a u ishodišnom dijelu. Vidljive teške aterosklerotske promjene difuzno. Abdominalna aorta i arterije zdjelice – prisutne teške aterosklerotske promjene, ali bez vidljivih okluzija i značajnih stenoza.

Terapija

Po mišljenju vaskularnog kirurga nema mogućnosti za revaskularizacijski zahvat, preporuča se liječenje complaminom, pentoksifilinom, acetilsalicilnom kiselinom uz prestanak pušenja, hodanje do granice boli i previjanje ulkusa oblozima.

Bolesnica je hospitalizirana zbog primjene parenteralne terapije pentoksifilinom, te je preporučena barokomora.

Terapija s internističke strane:

• antihipertenziv (perindopril + amlodipin 5/10 mg),

• rosuvastatin i fenofibrat,

• bisoprolol (uveden zbog VES-a) je ukinut zbog periferne arterijske okluzije, a uveden je nebivolol (ultrakardioselektivni beta blokator s vazodilatatornim svojstvom ),

• klopidogrel i

• fentanil TTS – tritracija analgezije, doza pred hospitalizaciju iznosi 175 mcg.

Nakon tri mjeseca dolazi do izrazitog pogoršanja ulceracije lijeve potkoljenice i razvoja gangrene uz jaku ishemičnu bol. Pacijentica se hitno hospitalizira i učini se natkoljena amputacija lijeve noge. Nakon amputacije pacijentica je rehabilitirana te se kreće uz pomoć natkoljene proteze.

Zaključak

Kritična ishemija, prikazana kod pacijentice, pokazatelj je teške generalizirane ateroskleroze koja je veliki faktor rizika za moguća buduća kardiovaskularna događanja (infarkt miokarda, moždani udar) odnosno KV morbiditet i mortalitet. Iznimno je važno terapijski djelovati na smanjenje svih kardiovaskularnih rizika prisutnih kod bolesnika sa hipertenzijom, hiperlipidemijom, dijabetesom, pretilošću, pušenjem uz što je veću moguću fizičku aktivnost adekvatnu motoričkom statusu pacijenta.