Precizni podaci o prevalenciji anoreksije nervoze u nas nisu poznati, međutim, u zemljama gdje su provedene iscrpne epidemiološke studije procjenjuje se da oko 1% mladih djevojaka (2) ima anoreksiju, dok je cjeloživotna prevalencija u ženske populacije 0,5% (1).

Etiologija poremećaja

Uzroci nastanka poremećaja jedenja su biološki, psihološki i socijalni.

Biološka predispozicija

U rano nastalih anoreksija dokazano je da postoji disfunkcija u limbičkom sustavu, kao i značajna povezanost između jednostranog smanjenja protoka krvi u temporalnom režnju i oštećenih vidno-prostornih sposobnosti te vizualne memorije i povećane brzine prorade informacija.

Biološka predispozicija je djelomično genetska, jer je povećan rizik zapažen u bliskim srodnicima i monozigotnim blizancima (1). U bliskoj obitelji često se nalaze osobe s poremećajem jedenja, one s poremećajem afekata (depresija), osobe sklone ovisnostima posebno o alkoholu ili drogama te osobe koje pate od dijabetesa. Tehnološka dostignuća u medicini donose nove spoznaje o funkciji mozga, a poremećaji jedenja u novije su vrijeme intenzivno istraživani. Koristeći se novom tehnologijom funkcionalne tomografije mozga, moguće je dokazati povezanost pojedinih simptoma anoreksije nervoze tijekom bolesti i nakon oporavka i promjena u regionalnom protoku krvi u pojedinim dijelovima mozga (10, 11). U rano nastalih anoreksija dokazano je da postoji disfunkcija u limbičkom sustavu, kao i značajna povezanost između jednostranog smanjenja protoka krvi u temporalnom režnju i oštećenih vidno-prostornih sposobnosti te vizualne memorije i povećane brzine prorade informacija (12, 13). Sve se bolje razumije metabolizam serotonina u poremećajima jedenja, pa iako do sada nije bilo pouzdanih podataka o učinkovitosti psihofarmaka, u posljednje vrijeme sve se više istražuju pozitivni učinci atipičnih antipsihotika (14). Ovo posljednje ne začuđuje jer se u proučavanju anoreksije uvijek i ponovno javljaju razmišljanja o bliskosti ovog poremećaja i psihoza (8).

Sociokulturni utjecaji

Dijeta je čest i uobičajen uvod u poremećaj jedenja. Ona počinje naoko nedužno, nije prepoznata kao opasnost, katkad je podupiru i roditelji, a vrlo se brzo može oteti kontroli.

Sociokulturni utjecaji su priznati i iscrpno istraživani čimbenik, jer je prepoznat medijski i vršnjački pritisak na djevojke s porukom da je samo vrlo mršava osoba lijepa, uspješna i popularna. U novije vrijeme i internet je dao svoj doprinos omogućavajući komunikaciju među djevojkama izloženim anoreksiji koje na poznatim "pro-ana" stranicama glorificiraju anoreksiju i razmjenjuju ideje kako uspješno smršavjeti i "prevariti" obitelj koja im to brani. Dijeta je čest i uobičajen uvod u poremećaj jedenja. Ona počinje naoko nedužno, nije prepoznata kao opasnost, katkad je podupiru i roditelji, a vrlo se brzo može oteti kontroli. U mladih se djevojaka pridružuje čimbenik burne adolescencije, slabog samopouzdanja, već spomenuti loš doživljaj tijela te neke specifičnosti koje nalazimo u obiteljskoj anamnezi (na primjer majka u prošlosti nezadovoljna svojim izgledom i tjelesnom težinom, danas nezadovoljna i bez dovoljno samopouzdanja ne pruža dobar model za identifikaciju).

Psihološki čimbenici

Dokazano je da depresivnosti ima mnogo više među adolescenticama kao i među ženama. Upravo se depresivnost smatra rizičnim faktorom za razvoj poremećaja jedenja.

Kada se govori o psihološkim čimbenicima, moramo najprije početi od činjenice da je velika većina oboljelih ženskog spola, iako se danas sve više mladića pojavljuje u anoreksiji. Djevojke su na anoreksiju osjetljivije sa psihološkog aspekta zbog specifičnosti svog odnosa s majkom, koja je najčešće anksiozna i kontrolirajuća. Majka koja je sama bila nesigurna ili opterećena izgledom u mlađoj dobi lakše će poremećaje 'prenijeti' kćerima nego sinovima. U najranijem razdoblju razvoja djevojčice su u načelu rizičnije od dječaka, prije svega zato što ih mame doživljavaju sebi bliskima, gotovo istima odnosno produžetkom sebe, što utječe na majčino procjenjivanje djevojčičinih potreba koje je uvijek blisko majčinu stajalištu ili doživljaju. Majke su sigurnije da prepoznaju bolje potrebe svojih kćeri nego sinova. Potrebe dječaka manje razumiju i zbog toga se oko njih više trude. Novi problemi nastaju u adolescenciji kad su djevojke nesigurnije od dječaka, češće pate od depresivnosti, a doživljaj tijela i samopoštovanje u djevojaka više ovisi o mišljenju vršnjaka. Roditelje seksualno sazrijevanje kćeri više zabrinjava od seksualnog sazrijevanja sinova, pa nije čudno da se u djevojčica jednako tako javlja veći strah i nelagoda zbog brojnih pratećih tjelesnih promjena. Dokazano je da depresivnosti ima mnogo više među adolescenticama kao i među ženama. Upravo se depresivnost smatra rizičnim faktorom za razvoj poremećaja jedenja. Taylor i Cooper (15) dokazali su da postoji povezanost između poremećenih navika jedenja i depresije te da su socijalne teškoće i introverzija koje upućuju na otežani adolescentni razvoj povezane s razvojem poremećaja jedenja. Novi doprinosi istraživanju psiholoških aspekata anoreksije nervoze usredotočuju se na istraživanje privrženosti te temperamenta i karaktera anorektičnih i bulimičnih bolesnica. U transgeneracijskoj perspektivi utvrđeno je da većina anorektičnih djevojaka i njihovih majki ima nesigurnu privrženost, sklonost idealizaciji, teškoće u proradi emocija, a mnoge su majke patile od nepreboljelog žalovanja. Osobine majki, zaključili su, mogu se prenijeti na kćeri i funkcionirati kao čimbenik razvoja anoreksije (16), a mladu osobu u anoreksiji nesvjesni smisao njezinih težnja je izbjegavanje i strah od seksualnosti te težnja prema ekstremno krhkom izgledu. Ambicija mlade djevojke je da sve drži pod kontrolom. Ona u svemu teži savršenstvu, pa se može zaključiti da je za nju ključno pitanje prihvaćenosti i kontrole i da se za taj cilj u njezinu svijetu isplati žrtvovati. Nesigurnost i otuđenost od svog tijela odnosno težnja prema 'ispravnom tijelu', izgleda, postaje osnovni zadatak adolescentice (17). Crte ličnosti odnosno poremećaji ličnosti mogu utjecati na nastanak i ishod poremećaja. Perfekcionizam i opsesivno-kompulzivne crte ličnosti predisponiraju osobu za razvoj poremećaja jedenja, čak se čini da restriktivni oblik anoreksije i opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti imaju iste uzroke, a u pogledu ishoda brojne studije pokazuju da je komorbidni granični poremećaj ličnosti (emocionalno nestabilna ličnost) povezan s lošim ishodom poremećaja jedenja, dok je opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti također loš znak za prognozu anoreksije, kao i strahovi od odrastanja i povlačenje kao crte temperamenta i karaktera. Histrionične crte ličnosti te jasnija svijest o sebi i svojim ciljevima upućivat će na bolji ishod anoreksije (18).

Liječenje

U kliničkoj se praksi olanzapin pokazuje uspješnim u pogledu podizanja tjelesne težine ako pacijentice pristanu na takvo liječenje.

U bolesnice s anoreksijom osnovna je teškoća u liječenju nedostatak njezina uvida u ozbiljnost problema te svjesni i nesvjesni otpori u prihvaćanju pomoći. Zbog toga je važno da se s bolesnicom uspostavi odnos povjerenja kako bi shvatila da nismo neprijatelji. Zadatak liječnika i ostaloga medicinskog osoblja jest prihvaćanje pacijentice i izbjegavanje osude njezina ponašanja ili nametanja mjera koje bi mogla doživjeti kao kaznu. Nije to uvijek lako budući da su pacijentice vješte u izbjegavanju dogovorenih aktivnosti, sklone prikrivanju istine i majstorice u (nesvjesnom) manipuliranju zbog čega se među liječnicima, slično kao i ranije u obitelji, stvaraju nesporazumi koji uspješno uklanjaju pažnju s pravog problema na nevažne razmirice među stručnjacima ili između liječnika i roditelja. Riječ je o ponašanju nastalom dugogodišnjim treningom preživljavanja u obitelji. Njih je to teže izbjeći što je pacijentica u lošijem fizičkom stanju, posebno kada se nalazi u bolnici zbog izrazito niske tjelesne težine. Popravljanje tjelesnog stanja prvi je i osnovni zadatak na početku liječenja, posebno kad ono zahtijeva hospitalizaciju. Timski rad pedijatara ili internista i psihijatara te uvježbane i iskusne medicinske sestre koje imaju potrebno znanje, vještine i smisao za rad s mladima i njihovim roditeljima bitne su komponente uspješnog liječenja. Potpora je potrebna svima - pacijentici, roditeljima, a često i članovima tima budući da stanje bolesnice nerijetko dovodi do osjećaja bespomoćnosti u onih koji se za nju brinu. Povremeno liječenje u toj fazi nalikuje na najteže pregovore s emocionalno ucijenjenim stranama. Da bi bolesnica imala poticaj za promjenu, obično se dogovara minimalna težina koju treba postići, a neki predlažu i maksimalnu kako bi se pacijentici dao osjećaj sigurnosti da se neće dopustiti da buja preko svake mjere što je njezina najstrašnija mora (1). Dobivanje na težini mora biti postupno (500-1000 g na tjedan) zato što brzo dobivanje pacijenticu plaši jer osjeća da ponovno gubi kontrolu. Treba napomenuti da je strah od debljanja to veći što je tjelesna težina niža. Uporaba nazogastrične sonde ili davanje infuzije katkad su neizbježni ali pacijentice to doživljavaju kao kaznu. Katkad se dovode u opasne situacije manipulacijama kojima se žele "spasiti". Psihoterapija je metoda izbora i primjenjuje se nakon što pacijentica izađe iz stanja životne opasnosti. U mladih osoba smatra se najboljim postupkom započeti s obiteljskom terapijom budući da su upravo iznimno bliski i zapleteni odnosi u obitelji i pretjerano zaštićivanje te nedostatak autonomije ono što pacijenticu na početku potiče na borbu za uspostavljanje kontrole nad svojim tijelom i životom. U kasnijoj fazi prilazi se individualnoj psihoterapiji. Iako se dio autora zalaže za kognitivno-bihevioralni pristup, dvojben je dugoročni učinak ovog tipa psihoterapije, posebno ako anoreksiju prati ozbiljna komorbidna psihijatrijska psihopatologija. Od psihodinamske ili psihoanalitičke terapije mogu se očekivati dugoročno bolji rezultati u pogledu rasta i razvoja pacijentice. Nažalost, psihofarmaci se nisu pokazali osobito uspješnima u liječenju anoreksije. Ipak, u kliničkoj se praksi olanzapin pokazuje uspješnim u pogledu podizanja tjelesne težine ako pacijentice pristanu na takvo liječenje. Neki su skloni davanju selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina u pacijentica koje imaju znakove depresivnog poremećaja i u održavanju jednom ponovno popravljene tjelesne težine gdje se fluoksetin pokazao učinkovitim u prvoj godini nakon oporavka. (19)

Ishod liječenja

Najveći se broj osoba oboljelih od anoreksije uz liječenje može oporaviti, a samo u manjeg dijela razvija se kronični oblik poremećaja. Mortalitet je teško procijeniti jer je riječ o bolesti koja može postati kronična. Letalni ishod može vrlo rijetko uslijediti u mladih osoba, veće su vjerojatnosti da se dogodi u kroničnih bolesnica i različiti rezultati istraživanja ovise o vremenu koje je obuhvaćeno. Hsu je procijenio da se u praćenju bolesnica tijekom 4 - 8 godina oko 75% pacijentica oporavilo, u 20% se razvio kronični oblik anoreksije, a 5% je umrlo (20). Dio bolesnica i nakon gubitka simptoma anoreksije nervoze još neko vrijeme pati od slabog samopouzdanja, depresivnosti i slabijeg općeg zdravstvenog stanja (21). Svakako bi trebalo naglasiti da je liječenje bitno i da se bez njega ne može očekivati promjena.