Opskrba mozga

Mozak čini otprilike samo oko 2% ukupne tjelesne mase, ali troši nerazmjerno velike količine arterijske krvi i kisika u odnosu prema svojoj masi. Normalan protok krvi kroz moždano tkivo iznosi prosječno 50 - 55 ml na 100 g moždanog tkiva svake minute, pri čemu je, s obzirom na prokrvljenost, protok bitno veći u sivoj moždanoj tvari od protoka u bijeloj moždanoj tvari (8:20 ml/min na 100 g moždanog tkiva). Za čitav mozak to približno iznosi oko 750 ml u minuti ili 15 - 17% ukupnog minutnog volumena srca u bazalnim uvjetima. Potrošnja kisika u mozgu je oko 46 ml u minuti, što znači da mozak utroši oko 20% od ukupne količine udahnutog kisika koju potroši cijeli organizam, oksidirajući pri tome svake minute približno 80 ml glukoze. Kako bi se zadovoljile goleme energetske potrebe moždanog tkiva mozak arterijskom krvlju opskrbljuju dva sustava: sustav karotidnih arterija koji opskrbljuje navjeći dio mozga krvlju i sustav vertebralih arterija koji opskrbljuje moždano deblo, mali mozak, okcipitalni režanj i dijelove temporalnog režnja krvlju.

Karotidne arterije

Desna zajednička karotidna arterija polazi iz truncus brachiocephalicusa, a lijeva izravno s luka aorte. U vratu se u visini gornjeg ruba štitne hrskavice zajednička karotidna arterija dijeli na vanjsku karotidnu arteriju i unutarnju karotidnu arteriju, koja arterijskom krvlju opskrbljuje mozak. Unutarnja karotidna arterija ima četiri segmenta (odsječka). Vratni segment uzlazi okomito u vratu iza vanjske karotidne arterije. Unutarnja karotidna arterija ne daje ogranke u vratnom segmentu. Na bazi lubanje ulaskom u karotidni kanal petrozne kosti prelazi u petrozni segment koji uzlazi, a zatim zakreće prema naprijed i medijalno, zauzima gotovo horizontalan tijek ispred cavum timpani i kohlee. Izlazi sprijeda blizu vrha petrozne kosti i ulazi u stražnji dio foramen laceruma, gdje uzlazi i razdvaja listove dure, i ulaskom u karotidni sinus prelazi u kavernozni segment. Arterija prolazi kroz kavernozni sinus prema naprijed, a zatim gore i medijalno.Po tom izalazi iz kavernoznog sinusa medijalno od prednjeg klinoidnog nastavka. Tu unutarnja karotidna arterija probija duru i prelazi u supraklinoidni (cerebralni) segment. Supraklinoidni segment uzlazi nešto posteriorno i prema lateralno te prolazi između drugog (n. opticus) i trećeg (n. oculomotorius) moždanog živca. Unutarnja karotidna arterija završava ispred prednje perforirane supstancije gdje se dijeli na prednju i srednju moždanu arteriju.

Vertebralne arterije

Vertebralne arterije polaze od potključnih arterija kao njihova prva grana. Vertebralna arterija također ima četiri segmenta. U prvom, prevertebralnom dijelu najčešće ne daje ogranke. Arterija uzlazi prema straga i nakon kratkog tijeka, ulaskom u koštani kanal na poprečnom nastavku šestog vratnog kralješka, prelazi u drugi, cervikalni segment, koji prolazi kroz koštane kanale svih vratnih kralješaka sve do prvog vratnog kralješka (atlasa). Izlaskom iz koštanog kanala prvog vratnog kralješka prelazi u treći, atlantoidni segment. Arterija zakreće unatrag po žlijebu arterije vertebralis na stražnjem luku prvog vratnog kralješka, zakreće iza atlantookcipitalnog zgloba, uzlazi kranijalno, probija atlantookcipitalnu membranu i duru između stražnjeg ruba atlasa i zatiljne kosti. Ulaskom u intrakranijalni prostor kroz foramen occipitale magnum, prelazi u četvrti, intrakranijski ili intraduralni segment. Taj segment arterije vertebralis uzlazi prema naprijed oko produžene moždine, zakreće prema medijalno i spaja se s arterijom vertebralis suprotne strane. Bazilarna arterija nastaje spajanjem obiju vertebralnih arterija u visini pontomedularnog sulkusa, između obaju n. abducensa. Arterija putuje rostralno i, nakon odvajanja ogranaka, na gornjem rubu ponsa, u interpedunkularnoj cisti, dijeli se na lijevu i desnu stražnju moždanu arteriju.

Intrakranijalne arterije

Sve intrakranijalne arterije nalaze se na bazi mozga u subarahnoidalnom prostoru. Arterije na bazi mozga međusobno su povezane komunikantnim arterijama. Prednja komunikantna artrija (arteria communicans anterior - AcoA) povezuje obje prednje moždane arterije i omogućuje vezu između lijevog i desnog karotidnog sustava. Parne stražnje komunikantne arterije (arteria communicans posterior - AcoP) povezuju sa svake strane karotidnu ateriju sa stražnjom moždanom arterijom. Obje stražnje komunikantne arterije tako omogućuju vezu između prednjega, karotidnog i stražnjega, vertebrobazilarnog sustava. Preko prednje komunikantne arterije i stražnjih komunikantnih arterija sve arterije na bazi mozga (prednje, srednje i stražnje moždane arterije) povezane su u Willisov arterijski krug koji u slučaju potrebe omogućuje uspostavljanje kolateralnih cirkulacijskih putova. Stoga patološke promjene na arterijama ispod nivoa Willisovog kruga (npr. visoka stenoza ili okluzija karotidne arterije) ne moraju dovesti do kliničkih simptoma jer se taj poremećaj može kompenzirati kolateralnim cirkulacijskim putevima Willisovog kruga.

Willisov krug

Svaku hemisferu mozga opskrbljuju krvlju tri velike arterije koje izlaze iz Willisovog kruga: arteria cerebri anterior (ACA), arteria cerebi media (ACM) (završni ogranci arterije carotis interne) i arterija cerebri posterior (ACP - završni ogranak arterije basilaris). Sve tri velike moždane arterije se dijele na manje ogranke koji opskrbljuju tkivo mozga arterijskom krvlju. Kortikalne grane ACM opskrbljuju cijelu lateralnu površinu hemisfere osim čeonog dijela i dijela mozga između superomedijalne granice čeonog i parijetalnog režnja koju opskrbljuje prednja moždana arterija (ACA) i donjeg sljepoočnog i okcipitalnog dijela kojeg opskrbljuje stražnja moždana arterija (ACP). Proksimalni dio ACM (M1 segment) daje penetrantne ogranke (lentikulostrijatalne arterije) koje opskrbljuju putamen, vanjski dio globus pallidusa, stražnji krak capsule interne, priležeću coronu radiatu i veći dio nucleus caudatusa. U Silvijevoj fisuri se ACM u većine bolesnika dijeli u gornji i donji dio (M2 segment). Grane donjeg dijela opskrbljuju donju tjemenu i sljepoočnu koru, a grane gornjeg dijela opskrbljuju čeonu i gornju tjemenu koru. Prednja moždana arterija se dijeli u dva dijela: prekomunalni (A1) dio Willisovog kruga ili stablo, koji povezuje unutarnju karotidnu arteriju sa prednjom komunikantnom arterijom i postkomunalni (A2) dio distalno od prednje komunikantne arterije. Iz A1 segment izlaze brojne duboke penetrantne grane koje opskrbljuju prednji krak capsule interne, prednju perforantnu tvar, amigdale, prednji dio hipotalamusa i donji dio glave nucleus caudatusa. Stražnja moždana arterija u oba segmenta (P1 prije i P2 nakon spajanja sa stražnjom komunikantnom arterijom) daje duge i kratke cirkumferentne grane i manje duboke penetrantne grane koje opskrbljuju mali mozak, medulu, pons, srednji mozak, subtalamus, talamus, hipokampus, corpora geniculata, laminu kvadrigeminu i splenium corporis callosi te kortikalno bazalni dio sljepoočnog režnja, zatiljni režanj s vidnim područjem korteksa. Ogranci arterija ulaze u parenhim mozga ovijeni mekom moždanom ovojnicom, pa tko nastaju perivaskularni Virchow-Robinovi prostori koji su, u stvari nastavci subarahnoidalnog prostora i u moždanom parenhimu imaju ulogu limfnog sustava. Moždane arterije daju kortikalne (površinske, leptomeningealne, obodne, cirkumferencijske) ogranke i centralne (duboke, perforantne, ganglijske) ogranke. Kortikalni ogranci nalaze se na površini mozga gdje oblikuju opsežne površinske spletove i anastomoziraju međusobno i s pijalnim arterijama. Od njih odlaze penetracijske (završne, terminalne) arterije koje ulaze u parehnim mozga. Kraće arterije se granaju već u kori mozga, a dulje prodiru dublje u bijelu tvar koju prehranjuju. Perforantne arterije polaze od Willisovog kruga i od početnih dijelova velikih moždanih arterija i gotovo okomito prodiru u strukture u dubini moždanog tkiva. Tipičan primjer ovih arterija su a. lenticulostriatae koje prehranjuju kapsulu internu i bazalne ganglije. U dubini bijele tvari mozga nalazi se granično područje arterijske opskrbe penetracijskih i perforantnih arterijskih ogranaka koje je vrlo osjetljivo na poremećaje cirkulacije. U vertebrobazilarnom sustavu razlikuju se paramedijalni ogranci (odgovaraju perforantnim ograncima karotidnog sliva), te cirkumfleksni ogranci koji se dijele na kratke i duge grane, a odgovaraju leptomeningealnim ograncima krotidnog sliva.

Ishemija mozga

Ishemija mozga uzrokovana je smanjenjem moždanog krvotoka dužeg trajanja. Ukoliko dođe do brze ponovne uspostave moždanog krvotoka, moždano tkivo se može u potpunosti oporaviti i neurološki simptomi su kod bolesnika samo prolazni: takva prolazna pojava neurološkog deficita naziva se i tranzitornom ishemijskom atakom (TIA). Po ustaljenoj definiciji TIA-e, neurološki znaci i simptomi moraju trajati < 24 sata, međutim prema novijoj definiciji TIA traje kraće od jednog sata, a najčešće 5 do 15 minuta. Ukoliko prekid moždanog krvotoka traje dovoljno dugo nastaje infarkt odnosno smrt moždanog tkiva, tj. ishemijski moždani udar.

Moždani udar

Na ishemijski moždani udar otpada oko 85% svih moždanih udara, a otprilike 15% moždanih udara su hemoragijski moždani udari.

Moždani udar može nastati kao posljedica začepljenja (okluzije) većih ili manjih arterija kada dolazi do odumiranja moždanog tkiva koje ta arterija opskrbljuje krvlju - ishemijski moždani udar ili može doći do pucanja (rupture) krvne žile i do izljeva krvi (krvarenja) u okolno tkivo - hemoragijski moždani udar. Ishemijski moždani udar može nastati kao posljedica tromboze (trombotički ishemijski moždani udar) ili embolije (embolijski ishemijski moždani udar). Kod hemoragijskog moždanog udara razlikuje se krvarenje u moždani parenhim - intracerebralno krvarenje ili intracerebralni hematom (ICH) i krvarenje u subarahnoidalne prostore - subarahnoidalno krvarenje, subarahnoidalna hemoragija (SAH). Na ishemijski moždani udar otpada oko 85% svih moždanih udara, a otprilike 15% moždanih udara su hemoragijski moždani udari: oko 10% intracerebralni hematomi i otprilike 5% subarahnoidalna krvarenja.

Literatura

1. Judaš M, Kostović I. Moždane ovojnice i krven žile, ependim i koroidni spletovi moždanih komora, cirkumventrikularni organi. U: Judaš M, Kostović I: Temelji neuroznanosti. Zagreb: MD, 1997: 320-334. 2. Rumbaugh CL, Wang AM, Tsai Fy (ur.). Cerebrovascular disease: Imaging and Interventional Treatment Options. New York: Igaku-Shoin, 1995. 3. Demarin V (ur.). Moždani krvotomk klinički pristup. Zagreb: Naprijed, 1994. 4. Demarin V, Trkanjec Z. Neurovaskularne bolesti i moždani udar. U: Demarin V, Trkanjec Z. Neurologija za stomatologe. Zagreb: Medicinska naklada, 2008. 5. Ropper AH, Brown RH. Adam's and Victor's Principles of Neurology. 8. izdanje. New York: McGraw-Hill, 2005. 6. Goetz GC (ur.). Textbook of Clinical Neurology. 2. izdanje. Priladelphia: Saunders, 2003. 7. Thaller N. Anatomska i funkcionalna organizacije moždanog krvotoka. U: Demarin V. Lovrenčić-Huzjan A (ur.). Neurosonologija. Zagreb: Školska knjiga, 2009: 2-11.