Uvod

Transplantacija jetre prvenstveno predstavlja opciju liječenja u slučaju razvitka komplikacija bolesti jetre.

Transplantacija jetre etablirana je metoda liječenja akutnog i kroničnog zatajenja jetre. Prva transplantacija jetre učinjena je 1963. godine u Denveru, SAD i od tada broj zahvata u svijetu sustavno raste. Početni razvoj transplantacije bio je limitiran tehničkim poteškoćama kao i stjecanjem znanja o postoperativnom liječenju. Pun zamah transplantacija jetre doživjela je 1980-tih godina, razvojem imunosupresivnih lijekova, u početku azatioprina i metilprednizolona te kasnije kalcineurinskih inhibitora, mikofenolat mofetila i mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitora, čime započinje era velikih pomaka u transplantacijskoj medicini s obzirom na preživljenje presatka i bolesnika. Iako transplantacija jetre nudi odlične rezultate liječenja ona nije metoda prvog izbora za većinu bolesti jetre, osim za nekoliko specifičnih oboljenja. Transplantacija prvenstveno predstavlja opciju liječenja u slučaju razvitka komplikacija bolesti jetre.
Transplantacija u većini slučajeva dovodi do izlječenja osnovne jetrene bolesti, međutim nakon transplantacije može doći do povrata osnovne bolesti jetre kao na primjer kod autoimunih bolesti jetre ili kod bolesnika s kroničnim hepatitisom C gdje se povrat virusne bolesti očekuje u gotovo 100% slučajeva.

Indikacije

Različite bolesti jetre mogu rezultirati akutnim zatajenjem jetre ili razvitkom ciroze (Tablica 1). Svi bolesnici s akutnim zatajenjem jetre, dekompenziranom cirozom jetre ili hepatocelularnim karcinomom (unutar definiranih kriterija) predstavljaju potencijalne kandidate za transplantaciju jetre. No bez obzira na isti oblik liječenja, transplantaciju jetre, razlike u primarnoj bolesti jetre definiraju različite dijagnostičke pristupe evaluacije bolesnika prije transplantacije kao i očekivanja nakon transplantacije.

Tablica 1. Indikacije za transplantaciju jetre

Bolesti jetrenog parenhima: virusne (hepatitis B, C, D) autoimune alkoholne kriptogene	Kolestatske bolesti jetre: primarna bilijarna ciroza sekundarna bilijarna ciroza primarni sklerozirajući kolangitis ekstrahepatalna atrezija žučnih vodova Graft versus Host Disease (GvHD) kronično odbacivanje jetre medikamentozna - toksična kolestaza Caroli-ev sindrom progresivna obiteljska intrahepatalna kolestaza Alagille-ov sindrom kongenitalne fibroze kolestatski oblik sarkoidoze
Metaboličke bolesti jetre nedostatak alfa-1 antitripsina Wilson-ova bolest hemokromatoza galaktozemija primarna hiperoksalurija tip I obiteljska amiloidoza Crigler Najjar-ov sindrom tip I sindrom kratkog crijeva bolest nakupljanja glikogena
Vaskularne bolesti jetre fulminantni virusni hepatitis A, B, C, D, E intoksikacije - zelena pupavka, paracetamol, halotan akutna masna jetra u trudnoći HELLP sindrom Budd Chiari-ev sindrom primarna afunkcija presatka	Maligne bolesti (unutar definiranih kriterija) hepatocelularni karcinom neuroendokrini tumori hepatoblastom kolangiocelularni karcinom
	Druge indikacije: ciste jetre trauma jetre

Akutno zatajenje jetre

Na listi za transplantaciju jetre bolesnici s akutnim zatajenjem jetre imaju najviši prioritet i urgentni status.

Akutno zatajenje jetre: definirano je naglo nastalim zatajenjem jetre s brzim razvojem hepatalne encefalopatije. Etiologa bolesti je različita, a najznačajniji uzroci su fulminantni hepatitis B, toksičnost lijekova (npr. paracetamola) i otrovanje gljivama (npr. zelena pupavka), akutni Budd-Chiariev sindrom, fulminantna Wilson-ova bolest, trauma jetre, akutna masna jetra u trudnoći, Reyev sindrom, fulminantni hepatitisi A, C i D, fulminantni autoimuni hepatitis te akutna kriptogena stanja. Progresija bolesti u svim slučajevima je slična. Kod određenog broja bolesnika može doći do spontanog oporavka jetrene funkcije ili pak smrtnog ishoda u roku od nekoliko dana, stoga nije moguće u ranoj fazi bolesti pretpostaviti tijek ishoda. S obzirom na to bolesnike s akutnim zatajenjem jetre treba što ranije uputiti u transplantacijski centar kako bi im se omogućili što bolji izgledi za povoljan ishod. Indikacije za transplantaciju kod akutnog zatajenja jetre formiraju se na temelju standardiziranih kriterija (npr. King's College ili Clichy kriterija). Na listi za transplantaciju jetre bolesnici s akutnim zatajenjem jetre imaju najviši prioritet i urgentni status.

Ciroza jetre

Prisutnost ciroze jetre nije dovoljna indikacija za transplantacju jetre. Transplantacija se kao opcija liječenja razmatra u slučaju razvitka komplikacija koje su posljedica portalne hipertenzije ili oštećenja sintetske funkcije jetre. Znakovi dekompenzacije jetrene bolesti poput krvarenja iz varikoziteta jednjaka, pojava ascitesa, hepatorenalnog sindroma ili/i encefalopatije povezani su s značajno lošijim preživljenjem bolesnika, te upućuju na potrebu razmatranja mogućnosti liječenja transplantacijom. Sve te komplikacije nisu specifične za određenu bolest, već čine dio slike pogoršanja bolesti jetre bez obzira na primarnu bolest. Određena stanja imaju specifične indikacije za transplantaciju poput recidivirajućih kolangitisa kod primarnog sklerozantnog kolangitisa ili intraktabilnog svrbeža kod bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom koje utječu na kvalitetu života i preživljenje.

Kontraindikacije

Kontraindikacija za transplantaciju jetre su teške kardiopulmonalne bolesti koje nije moguće korigirati prije transplantacije, te kao takve predstavljaju prevelik rizik za operativni zahvat: maligna bolest izvan jetre, a ukoliko liječena potvrda odsustva recidiva bolesti kroz minimalno 5 godina, aktivna konzumacija alkohola i droga gdje većina transplantacijskih centara zahtjeva određeni minimalni period apstinencije uz kontrole psihijatra te teška infektivna stanja (npr. sepsa).

Predtransplancijska obrada

Konačna dijagnostička obrada ovisi o osnovnoj bolesti jetre, stanju bolesnika kao i rezultatima inicijalnih testova. Bolesnik i obitelj moraju biti u potpunosti upoznati s rizicima i prednostima zahvata prije donošenja konačne odluke o nastavku liječenja operativnim putem.

Predtransplantacijska obrada potencijalnih kandidata zahtijeva interdiscipolinarni pristup kroz koji se procjenjuju rizici i koristi planiranog zahvata. Pri tome se razmatra rizik od samog zahvata za bolesnika, mogućnost recidiva osnovne bolesti, te učinak doživotne imunosupresivne terapije i njezinih nuspojava u odnosu na korist od potencijalne transplantacije.
Svaki bolesnik prolazi opsežnu kardiopulmonalnu obradu s ciljem isključenja odnosno potvrde bolesti koronarnih arterija, valvularnih bolesti, kardiomiopatija, restriktivnih i opstruktivnih bolesti pluća, hipertenzije pulmonalne arterije kao i hepatopulmonalnog sindroma. Neke od njih zahtijevaju korekciju prije transplantacije, dok neke mogu zahvat kontraindicirati. Nadalje bolesnik prolazi detaljnu evaluaciju za maligne bolesti kao i infekcije te psihološku evaluaciju. Dakako da konačna dijagnostička obrada ovisi o osnovnoj bolesti jetre, stanju bolesnika kao i rezultatima inicijalnih testova. Bolesnik i obitelj moraju biti u potpunosti upoznati s rizicima i prednostima zahvata prije donošenja konačne odluke o nastavku liječenja operativnim putem.

Lista za transplantaciju jetre

MELD je jednadžba u kojoj se kombinacijom tri laboratorijska parametra bolesnika: bilirubina, kreatinina i internacionalnog normaliziranog omjera za protrombinsko vrijeme (INR) formira redoslijed kandidata na listi, procjenjujući mogućnost njihovog tromjesečnog preživljenja.

Alokacija organa kod transplantacije jetre temelji se na prognostičkom modelu za procjenu težine bolesti i preživljenja: Model of End-Stage Liver Disease (MELD). MELD je jednadžba u kojoj se kombinacijom tri laboratorijska parametra bolesnika: bilirubina, kreatinina i internacionalnog normaliziranog omjera za protrombinsko vrijeme (INR) formira redoslijed kandidata na listi, procjenjujući mogućnost njihovog tromjesečnog preživljenja. Viši MELD povezan je s kraćim preživljenjem, tako je npr. tromjesečno preživljenje bolesnika s MELD-om 40 manje od 20%. Specifične indikacije za transplantaciju jetre poput npr. hepatocelularnog karcinoma (unutar definiranih kriterija) imaju mogućnost dodatnih bodova, budući da se MELD-om ne može adekvatno prikazati preživljenje u takvih bolesnika. Prilikom transplantacije jetre uzima se u obzir kompatibilnost krvnih grupa donora i primatelja, iako one u iznimnim slučajevima mogu biti inkompatibilne, dok se tkivna podudarnost donora i primatelja prilikom transplantacije jetre ne razmatra.
Bolesnika se preporuča uputiti na evaluaciju za transplantaciju kada razvije MELD 10 ili pojavom neke od komplikacija portalne hipertenzije (ascitesa, krvarenja iz varikoziteta jednjaka, encefalopatije, hepatorenalog sindroma ili hepatocelularnog karcinoma).
Vrijeme provedeno na listi za transplantaciju jetre izrazito varira između pojedinih transplantacijskih centara, a faktori koji utječu na to su: težina bolesti (MELD), broj kandidata na listi, krvna grupa kao i broj transplantacija koji pojedinačni centar godišnje izvede.
Dosadašnja poboljšanja u ishodu transplantacije jetre dovela su do potrebe za liječenjem velikog broja bolesnika, čime se sustavno povećavaju liste za transplantaciju jetre, stvarajući pri tome novi izazov, nedostatak organa. Kao odgovor na to unazad dva desetljeća razvija se transplantacija pojedinačnih režnjeva jetre sa kadaveričnog donora kao i transplantacija jetre sa živućeg donora.

Literatura

1. Steinman TI, Becker BN, Frost AE, Olthoff KM, Smart FW, Suki WN, Wilkinson AH, Clinical Practice Committee, American Society of Transplantation. Guidelines for the referral and management of patients eligible for solid organ transplantation. Transplantation. 2001;71(9):1189.
2. Ahmad J, Bryce CL, Cacciarelli T, Roberts MS Differences in access to liver transplantation: disease severity, waiting time, and transplantation center volume. Ann Intern Med. 2007;146(10):707.
3. Moon DB, Lee SG. Liver transplantation. Gut Liver. 2009 Sep;3(3):145-65.