Danas se smatra da ED nije bolest nego jedan od najranijih simptoma endotelne disfunkcije i bolesti krvnih žila te jedan od najvažnijih prediktora razvoja teže KV bolesti. S napretkom peroralne terapije i slabim rezultatima rekonstruktivne kirurgije danas se pacijenti sve brže i ranije podvrgavaju terapiji, a komplicirana, invazivna dijagnostika provodi se samo u rijetkim slučajevima. Terapija prvog izbora u liječenju ED-a, neovisno o etiologiji, jesu inhibitori fosfodiesteraze 5. Članak objavljen u časopisu Medicus prikazuje etiologiju, patogenezu, dijagnostiku i aktualne preporuke za terapiju ED-a.

Uvod

Erektilna disfunkcija (ED, impotencija) i prerana ejakulacija danas su najčešći simptomi koji dovode muškarca na pregled u andrološku ambulantu. Nove oralne terapije danas su potpuno promijenile dijagnostički i terapijski pristup bolesniku s erektilnom i seksualnom disfunkcijom. Erektilna disfunkcija rastući je zdravstveni problem, koji negativno utječe na fizičko i psihičko zdravlje pojedinca, kvalitetu njegova života i narušava odnose među partnerima.

Definicija

Povremene smetnje s erekcijom pojavljuju se u gotovo svih muškarca različite životne dobi, no da bi se smatrale patološkima, moraju trajati mjesecima i s vremenom se pogoršavati.

Erekcija je hormonski i psihički kontroliran neurovaskularni fenomen. Fiziološki mehanizmi koji dovode do erekcije uključuju kompleksne senzorne, neurološke i psihičke podražaje, dilataciju arterija, relaksaciju glatke muskulature i aktivaciju venookluzivnih mehanizama kavernoznih tijela penisa (1). Prema definiciji Američkog instituta za zdravstvo (NIH - National Institutes of Health) ED je nemogućnost postizanja i održavanja erekcije dostatne za zadovoljavajući odnošaj (2). Nekada je bila poznata kao "impotencija", ali ovaj termin danas se rijetko rabiti. Muškarac s ED-om ne može imati normalan seksualni odnos. Povremene smetnje s erekcijom pojavljuju se u gotovo svih muškarca različite životne dobi, no da bi se smatrale patološkima, moraju trajati mjesecima i s vremenom se pogoršavati.

Epidemiologija

Informiranje šire javnosti, brojne kampanje, mogućnosti liječenja i novija saznanja o bolesti nisu povećali samo broj posjeta liječniku nego i broj novopostavljenih dijagnoza ED-a. Novije epidemiološke studije pokazale su porast incidencije i prevalencije ED-a. Prema procjenama stručnjaka danas u Europskoj Uniji od ED-a boluje oko 40 milijuna muškaraca, a predviđa se da će se do 2025. taj broj udvostručiti (3). Smatra se da od ED-a stalno ili povremeno boluje više od 50% muškaraca u dobi od 40 do 70 godina (3). Rezultati studije MMA (Massachusetts Male Aging), do sada najveće studije seksualnih disfunkcija (koja uzima u obzir dob, socijalne i antropometrijske faktore, životne navike i zdravstvene faktore) navode da 10% svih muškaraca boluje od teškog ED-a, 25% njih ima umjerene, a 17% blage smetnje (3). Stope prevalencije u rasponu su od 40% u dobi do 40 godina do 67% muškaraca u dobi od 70 godina i više (3). Stope incidencije ED-a (novi slučajevi na 1.000 muškaraca na godinu) bile su 26 u studiji MMS (4), 65,6 u jednoj brazilskoj studiji (5) te 19,2 u studiji provedenoj u Nizozemskoj (6).

Faktori rizika i patogeneza

Danas se smatra da je 70 - 80% slučajeva ED-a organskog uzroka: ateroskleroza je na prvome mjestu, a slijede komplikacije dijabetesa, prostatektomija i lijekovi, gotovo sve skupine antihipertenziva, antidepresivi, antipsihotici, antihistaminici.

Za postizanje normalne erekcije potrebno je nekoliko preduvjeta: odgovarajuće psihičko zdravlje, normalne hormonalne funkcije, neoštećen mozak i živčani sustav te dotok odgovarajuće količine krvi u penis. Ako postoji bolest bilo kojeg od ovih organskih sustava, simptom može biti ED.

Tijekom proteklih desetljeća mišljenje o uzrocima ED-a se promijenilo. Opći je stav bio da je većina uzroka psihološke prirode. U recentnim studijama kao najprominentniji faktor rizika od nastanka ED-a identificirana je dob, a utvrđeno je da ED dijeli iste faktore rizika s kardiovaskularnim (KV) bolestima (manjak fizičke aktivnosti, hipertenzija, debljina, pušenje, hiperkolesterolemija) (7). Utvrđena je izrazita povezanost simptoma ED-a s koronarnom bolešću i faktorima rizika od nastanka KV bolesti (2, 3). Također je utvrđeno da pušenje podvostručuje rizik za nastanak ED-a (8).

Danas se smatra da je 70 - 80% slučajeva ED-a organskog uzroka: ateroskleroza je na prvome mjestu, a slijede komplikacije dijabetesa, prostatektomija i lijekovi (gotovo sve skupine antihipertenziva, antidepresivi, antipsihotici, antihistaminici) (3, 9, 10). Osim vaskularnih postoje i drugi uzroci organskog ED-a, uključujući neurološke bolesti, endokrinopatije, traumu, strukturne abnormalnosti, no u muškaraca starijih od 40 godina najvažniji etiološki čimbenik je bolest krvnih žila.

Psihogeni uzroci ED-a rezultat su negativnog odnosa prema spolnosti tijekom odgoja, partnerova pritiska, problematičnog obiteljskog okruženja, tjeskobe, stresa, straha od neuspjeha, otežanog kontroliranja stimulacije itd. Sredstva koja izazivaju ovisnost (organsku ili psihogenu) mogu također uzrokovati poremećaje erekcije: alkohol, amfetamini, narkotici, kanabis i kokain.

Organski ili psihogeni ED?

U prilog organskom ED-u govori činjenica da muškarac nema noćnih i jutarnjih spontanih erekcija.

Najprominentniji simptom ED-a je promjena u karakteristikama, odnosno kvaliteti erekcije, bilo u tvrdoći penisa, sposobnosti održanja erekcije ili oboje. Tijekom dijagnostike svakog muškarca s ED-om treba razlikovati organske od psihogenih smetnja. U prilog organskom ED-u govori činjenica da muškarac nema noćnih i jutarnjih spontanih erekcija. Kod organskih smetnja oslabljena je erekcija i prilikom masturbacije, a smetnje se redovito pojavljuju u različitim situacijama i sa svakom partnericom. Kad je riječ o psihogenom ED-u, muškarac može postići erekciju masturbacijom i može imati spontane erekcije i kada ne planira seksualnu aktivnost. Psihogeni ED nastupa naglo i najčešće je reakcija na nedavni stresni događaj. Organski ED razvija se postupno, ali kontinuirano, tijekom određenog perioda.

ED kao endotelna disfunkcija i rani simptom KV bolesti

Vaskularna oštećenja i disfunkcija endotela događaju se i prije formiranja aterosklerotskih plakova i otkrivena su u kavernoznim arterijama penisa i njihovim malenim ograncima. Ovakva minimalna oštećenja na staničnoj razini koja znače prvi korak u nastanku ateroskleroze onemogućuju normalnu vazodilataciju malenih arterija penisa i uzrokuju ED i prije formiranja plakova koji svojim volumenom smanjuju protok u arterijama.

Više od dva desetljeća poznato je da je ED direktno povezan s kroničnim bolestima poput dijabetesa, hipertenzije, koronarne bolesti i hiperkolesterolemije u kojih je kompromitirana funkcija KV sistema (3, 7). Smatra se da ED i KV bolesti na staničnoj razini dijele istu etiologiju, odnosno patogenezu, a to je oksidativno oštećenje endotela krvnih žila (7). Vaskularna oštećenja i disfunkcija endotela događaju se i prije formiranja aterosklerotskih plakova i otkrivena su u kavernoznim arterijama penisa i njihovim malenim ograncima. Ovakva minimalna oštećenja na staničnoj razini koja znače prvi korak u nastanku ateroskleroze onemogućuju normalnu vazodilataciju malenih arterija penisa i uzrokuju ED i prije formiranja plakova koji svojim volumenom smanjuju protok u arterijama (7). Tako je u recentnim studijama utvrđeno da bolesnici s ED-om češće obolijevaju od KV bolesti i akutnog infarkta miokarda (8-10). Otkriveno je da je rizik znatno veći u bolesnika s izraženijim smetnjama ED-a (11). U svojoj studiji Thompson i sur. (11) utvrdili su da je rizik od nastanka KV incidenta tijekom sedam godina praćenja u muškaraca s ED-a veći od 15% u odnosu prema muškarcima bez ED-a. Blumentals i sur. (12) utvrdili su da muškarci s ED-om imaju dvostruko veći rizik od kasnijeg razvoja akutnog infarkta miokarda. Danas se smatra da je ED jedan od najranijih simptoma endotelne disfunkcije i bolesti krvnih žila te jedan od najvažnijih prediktora razvoja teže KV bolesti. Za bolesnike s ED-om preventivne mjere i kontrola faktora rizika (fizička aktivnost, dijeta, redukcija tjelesne težine, prestanak pušenja itd.) jednaki su onima bolesnika koji boluju od KV bolesti (11, 12).

Dijagnoza ED-a

Danas se smatra da ED nije bolest nego jedan od najranijih simptoma mnoštva bolesti više organskih sustava. Upravo zbog toga dijagnostika ED-a zahtijeva detaljnu povijest bolesti, opsežan klinički pregled, hormonska i biokemijska ispitivanja te utvrđivanje psihološkog profila. U skladu s time nuždan je multidiscipliniran pristup i nerijetko istodobna suradnja više specijalista (urologa, endokrinologa, kardiologa, infektologa, neurologa itd.).

Osnovna dijagnostička obrada

Na slici 1. prikazan je algoritam osnovne dijagnostičke obrade bolesnika sa simptomima ED-a. Tijekom uzimanja anamneze od iznimne je važnosti otvoreni razgovor u kojem se od pacijenta traži iskrenost. Etiologija i patofiziologija ED-a može biti vaskulogena, neurogena, hormonska, anatomska, uzrokovana lijekovima ili psihogena i tijekom uzimanja detaljne anamneze nerijetko se otkriva predležeća kronična bolest (dijabetes, hipertenzija itd.).

Osim podataka o prethodnim i postojećim zdravstvenim problemima, od pacijenta se traže informacije o uzimanju lijekova te psihološkim problemima uključujući stres, nemir ili depresiju. Traži se i povijest spolnog života koja uključuje prirodu početka disfunkcije, njezinu učestalost, kvalitetu i trajanje erekcije, eventualni izostanak ejakulacije, mogućnost postizanja orgazma itd. Da bi se kvantificirala subjektivna percepcija bolesnika o smetnjama erekcije i procijenila uspješnost terapije, formiran je upitnik nazvan Internacionalni indeks erektilne funkcije (IIEF - International Index of Erectile Function) (slika 2) (13). Formiran je i jednostavan model koji palpacijom omogućuje stupnjevanje tvrdoće erekcije nazvan Erection Hardeness Score (EHS) (14).

Detaljan klinički pregled i laboratorijski testovi

Fizikalni pregled može otkriti neočekivane bolesti poput raka prostate, Peyroniejeve bolesti, kriptorhizma, znakove hipogonadizma ili spolno prenosivih bolesti. Rektalni pregled potrebno je učiniti u svih bolesnika starijih od 50 godina.

Detaljan klinički pregled nakon anamneze uključuje fizikalni pregled genitalnog područja (spolovila i testisa) i digitorektalni pregled radi utvrđivanja bolesti prostate i tonusa analnog sfinktera. Fizikalni pregled može otkriti neočekivane bolesti poput raka prostate, Peyroniejeve bolesti, kriptorhizma, znakove hipogonadizma ili spolno prenosivih bolesti. Rektalni pregled potrebno je učiniti u svih bolesnika starijih od 50 godina. Obavljaju se i pretrage koje pomažu u dijagnostici najčešćih kroničnih bolesti koje mogu izazvati ED, posebno visoki tlak, dijabetes, ateroskleroza i neurološka oštećenja.

Za ispitivanje erekcije rabi se pokus s jednim od inhibitora fosfodieseteraze 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) koji je često zamjena za invazivnije i skuplje papaverin i prostaglandin-E1 (PGE-1) intrakavernozne injekcije. Deset do petnaest minuta nakon injekcije u pacijenta s normalnom erektilnom funkcijom ili psihogenim ED-om pojavljuje se erekcija.

Laboratorijskim testovima određuje se lipidogram i profil GUK-a, razina testosterona i u starijih od 50 godina antigen specifičan za prostatu (PSA). Opsežniji hormonski profil (određivanje prolaktina, LH i FSH) preporučuje se bolesnicima sa znakovima hipogonadizma i sniženim razinama testosterona.

Specijalizirana dijagnostička obrada

Specijalizirana psihijatrijska obrada indicirana je u mlađih bolesnika s dugotrajnim primarnim ED-om i onih u kojih su zbog kongenitalnih anomalija ili traume učinjeni plastični rekonstruktivni zahvati na spolovilu.

U većine bolesnika s ED-om dostatna je osnovna obrada, no u određenim slučajevima potrebno je provesti i dodatna testiranja. Ovoj skupini pripadaju bolesnici s primarnim poremećajem erekcije, mladi bolesnici koji su preboljeli traumu i oni s deformacijama spolovila u kojih je moguće izvesti vaskularni rekonstruktivni zahvat, bolesnici s kompleksnim psihijatrijskim ili psihosocijalnim poremećajima te oni u kojih se planira ugradnja penilne proteze (15).

Testiranje noćne tumescencije/rigidnosti služi za praćenje sposobnosti postizanja erekcije u snu. Test je vrlo jednostavan, no zbog nepouzdanosti danas se rijetko primjenjuje. Prije odlaska na spavanje muškarac veže trake oko korijena penisa. Pucanje jedne ili više njih tijekom noći dokazuje postojanje erekcije. U tom slučaju moguća je psihološka osnova ED-a. Savršeniji uređaj je RigiScan monitor koji uzastopno mjeri krutost korijena i vrha penisa. Ovaj je test prilično točan, ali obično ne pomaže u detekciji blagih slučajeva ED-a.

Color doppler penilnih arterija izvodi se uz istodobnu primjenu PGE-1 u kavernozno tijelo 10 minuta nakon aplikacije. Daje najbolje podatke o penilnoj mikrocirkulaciji i može razlučiti radi li se o arterijskoj ili venookluzivnoj bolesti. U slučaju urednog nalaza nije indicirana dalja radiološka dijagnostika.

Kavernozometrijska i kavernozografijska dinamička infuzija (DICC) četverostruki je test koji se obično primjenjuje samo u bolesnika u kojih se planira vaskularni rekonstruktivni zahvat. Nakon izazivanja erekcije preparatom, određuje se brahijalni indeks penisa, mjeri njegov kapacitet, provodi ultrazvučna pretraga arterija penisa i radiološko snimanje penisa u erekciji. Nažalost ovaj test i ostale slične tehnike snimanja primjenjivane radi određivanja protoka krvi u penisu još nisu dovoljno efikasne i točne za postavljanje dijagnoze i izbora načina liječenja. Provođenje ovih testova i analizu dobivenih podataka treba prepustiti specijaliziranoj ustanovi koja ima stručnjake s iskustvom u vaskularnoj, rekonstruktivnoj i plastičnoj kirurgiji (16).

Specijalizirana psihijatrijska obrada indicirana je u mlađih bolesnika s dugotrajnim primarnim ED-om i onih u kojih su zbog kongenitalnih anomalija ili traume učinjeni plastični rekonstruktivni zahvati na spolovilu (epispadije, hipospadije, deformacije, ožiljci, keloidi itd.).

Literatura

1. LUE TF, TANAGHO EA. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987 May;137(5):829-36.
2. Impotence. NIH Consensus Statement 1992 Dec 7-9;10(4):1-31.
3. FELDMAN HA, GOLDSTEIN I, HATZICHRISTOU DG. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
4. JOHANNES CB, ARAUJO AB, FELDMAN HA i sur. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2000 Feb;163(2):460-3.
5. MOREIRA ED Jr, LBO CF, DIAMENT A i sur. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population-based cohort study in Brazil. Urology 2003 Feb;61(2):431-6.
6. SCHOUTEN BW, BOSCH JL, BERNSEN RM i sur. Incidence rates of erectile dysfunction in the Dutch general population. Effects of definition, clinical relevance and duration of follow-up in the Krimpen Study. Int J Impot Res 2005 Jan-Feb;17(1):58-62.
7. MULLER SC, El-DAMANHOURY H, RUTH J, LUE TF. Hypertension and impotence. Eur Urol. 1991;19:29-34.
8. ROSEN MP, GREENFIELD AJ, WALKER TG. Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol. 1991;145:759-63.
9. WEI M, MACERA CA, DAVIS DR, HORNUNG CA, NANKIN HR, BLAIR SN. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction. Am J Epidemiol. 1994;140:930-7.
10. DERBY CA, MOHR BA, GOLDSTEIN I, FELDMAN HA, JOHANNES CB, McKINLAY JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology. 2000;56:302-6.
11. THOMPSON IM, TANGEN CM, GOODMAN PJ. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294:2996-3002.
12. BLUMENTALS WA, GOMEZ-CAMINERO A, JOO S. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Impot Res. 2004;16:350-3.
13. MULHALL JP, SIMMONS J. Assessment of comparative treatment satisfaction with sildenafil citrate and penile injection therapy in patients responding to both. BJU Int. 2007 Dec;100(6):1313-6.
14. MULHALL JP, GOLDSTEIN I, BUSHMAKIN AG, CAPPELLERI JC, HVIDSTEN K. Validation of the erection hardness score. J Sex Med. 2007 Nov;4(6):1626-34.
15. LUE TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000 Jun;342(24):1802-13.
16. WESPES E, SCHULMAN C. Venous impotence: pathophysiology, diagnosis and treatment. J Urol 1993 May;149(5 Pt 2):1238-45.