Uvod

Adaptacija na traumu ovisi o nizu psiholoških i bioloških mehanizama. Pretpostavka je da hiperaktivna amigdala, atrofija hipokampusa, smanjena aktivacija MPFC stvaraju predispoziciju za pretjeranu reaktivnost na nepovoljne životne događaje.

PTSP je jedinstven poremećaj u psihijatriji, jer je za njegov nastanak neophodan vanjski uzrok u obliku traume koja uključuje direktnu životnu ugroženost (Risbrough i Stein, 2012). To je ujedno i najčešći psihijatrijski poremećaj među ratnim veteranima. Takve traume ostavljaju trag u svakoj osobi. Međutim dok većina ipak uspijeva ponovo vratiti ravnotežu, jedan dio ostaje oštećen i promijenjenog ponašanja. PTSP se javlja u osoba koje razvoju maladaptativni odgovor na stresor. Adaptacija na traumu ovisi o nizu psiholoških i bioloških mehanizama. Pretpostavka je da hiperaktivna amigdala, atrofija hipokampusa, smanjena aktivacija MPFC (engl. medial prefrontal cortex ) stvaraju predispoziciju za pretjeranu reaktivnost na nepovoljne životne događaje. Pri tome se navodi utjecaj genetike, ranih traumi, ali i spol.

Iako od ratnog PTSP-a češće obolijevaju muškarci iz očitih razloga, žene u općoj populaciji obolijevaju češće od PTSP-a nastalog unutar civilnih okolnosti, kao uostalom i od anksioznih poremećaja, te depresivnog poremećaja. Uočene su biološke razlike među spolovima, u receptorima koji imaju bitnu ulogu u odgovoru na stresor. Npr., u receptorima za CRF (engl. corticotropin-releasing factor receptor) u amigdalima, koje dovode do nastanka uznemirenosti, kao i u lokusu ceruleusu, što dovodi do pojačane pobudljivosti (Bangasser, 2013). Nadalje, iako osobe s težim ratnim traumama imaju veći intenzitet simptoma PTSP-a, odgovor na liječenje ne ovisi o težini traume (Forbes i sur, 2013).

Neurologija PTSP-a

Oboljeli od PTSP-a imaju hiperaktivan noradrenergički sustav, poremećaj serotoninskog sustava povezuje se s impulsivnošću, suicidalnošću, neprijateljskim ponašanjem, agresivnošću, nametanjem neugodnih traumatskih sjećanja, ali i depresivnošću.

Neurologija PTSP-a, kao i odgovora na stres općenito, vrlo je složena. Noradrenalin se smatra jednim od ključnih „prekidača“ između stanja sna i budnosti (Van Liempt, 2012). Nadalje, povezuje se sa autonomnim odgovorom na stres, kao i „utvrđivanjem“ memorije za stresne događaje, te pojačanom budnošću (Heim i Nemeroff, 2009). Oboljeli od PTSP-a imaju hiperaktivan noradrenergički sustav. Učinak noradrenalina ostvaruje se putem postsinaptičkih α1, β1 i β2 receptora, kao i presinaptičkog α2 receptora. Na taj način tumačimo učinkovitost α1 blokatora, prazosina, u terapiji nesanice i noćnih mora u PTSP-u.

Poremećaj serotoninskog sustava u oboljelih od ovog poremećaja, s druge strane, povezuje se s impulsivnošću, suicidalnošću, neprijateljskim ponašanjem, agresivnošću, nametanjem neugodnih traumatskih sjećanja, ali i depresivnošću.

U oboljelih od PTSP-a također je uočena i pojačana aktivnost dopamina u mozgu.

Smanjenje gustoće i/ili afiniteta GABA-ergičkih receptora povezuje se s anksioznošću, a pojačana aktivnost glutamatnog sustava sa pojačanom konsolidacijom traumatskog sjećanja, ekscitotoksičnošću, te atrofijom hipokampusa.

Pojačana aktivnost endogenih opioida povezuje se s emocionalnom zaravnjenošću te disocijativnim simptomima.

Ovome svakako pridonosi i heterogenost traumi koje je osoba proživjela. Također na izbor terapije utječe i česti komorbiditet, poput depresivnog poremećaja, zlouporabe sredstava ovisnosti, traumatske ozljede glave, te kroničnog bolnog sindroma (Risbrough i Stein, 2012).

Terapija PTSP-a

Za SSRI postoji najviše dokaza o učinkovitosti u ublažavanju simptoma, postizanju remisije, kao i sigurnosti primjene. Oni su ujedno i najpropisivaniji lijekovi u ovoj indikaciji

Općenito, može se reći da je na ovom području s jedne strane malo kliničkih studija (Steckler i Risbrough, 2012), a s druge strane PTSP predstavlja heterogeni poremećaj, obzirom na vrstu traume (PTSP u ratnih veterana i civilni PTSP), kao i obzirom na čest komorbiditet. Terapija je uvijek simptomatska (usmjerena na vodeće simptome kod pojedine osobe).

SSRI se danas smatraju terapijom prvog izbora. Međutim, smatra se da je ova skupina lijekova slabije učinkovita kod ratnog PTSPa (Alderman i sur, 2009). Također su se učinkovitim pokazali i venlafaksin i mirtazapin (Alderman i sur, 2009).

Za SSRI postoji najviše dokaza o učinkovitosti u ublažavanju simptoma, postizanju remisije, kao i sigurnosti primjene. Oni su ujedno i najpropisivaniji lijekovi u ovoj indikaciji (Abrams i sur, 2013). Međutim, postavlja se pitanje njihove učinkovitosti u ratnom PTSPu (Steckler i Risbrough, 2012). Osim antidepresiva, koji su jedina skupina lijekova odobrena u liječenju PTSPa, također se primjenjuju benzodiazepini, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja te antiadrenergički lijekovi. U ratnih veterana oboljelih od PTSP antipsihotici nove generacije su bili propisani u 25% osoba (Abrams i sur, 2013). Iako nisu odobreni u liječenju PTSPa, antipsihotici se mogu smatrati „razumnom opcijom“ u liječenju (Kerbage i Richa, 2013).

Zbog nedovoljnog broja kontroliranih kliničkih studija, kao i metodoloških ograničenja postojećih studija, nije moguće sa sigurnošću utvrditi koja farmakoterapija je najučinkovitija za terapiju poremećaja sna kod PTSP- a, poglavito nesanice te noćnih mora traumatskog sadržaja (Nappi i sur, 2012). Selektivni serotoninski antidepresivi imaju tek minimalni učinak u poboljšanju spavanja, te mogu čak i pogoršati kontinuitet spavanja (Nappi i sur, 2012). Iako poremećaj spavanja spada među najčešće i najtvrdokornije simptome PTSP-a, koji se odražavaju i na dnevno funkcioniranje, iznenađuje kako je zapravo malo istraživanja na ovom području, te koliko je naš klinički „arsenal“ ovdje ograničen (Nappi i sur, 2012). Antipsihotici nove generacije imaju specifičan učinak na spavanje.

Zanimljivo, učinak antipsihotika novije generacije na poboljšanje spavanja, te ublažavanje anksioznosti i agresije, postiže se dozama nižim od uobičajenih terapijskih doza u liječenju shizofrenije, što prikazuje tablica 2. Naime, navedeni antipsihotici imaju veći afinitet prema naprijed navedenim receptorima nego prema D2 receptorima.

Tijekom primjene antipsihotika nove generacije bitno je procijeniti omjer koristi i rizika naprijed navedenih antipsihotika. Stoga je neophodno i voditi računa o mogućem porastu tjelesne težine, prolaktina, lipida, glukoze, kao i nastanku ekstrapiramidnih nuspojava.

Zaključak

PTSP je kompleksan poremećaj. Klinička slika ovisi o individualnoj predispoziciji, koja uključuje genetska obilježja pojedinca kao i rane traume. Iako su jedini lijekovi registrirani u liječenju ovog poremećaja SSRI, oni ne ublažavaju sve simptome ovog poremećaja, posebice simptome pojačane pobudljivosti, kao i poremećaj spavanja kod ratnog PTSP-a. Stoga se u ovih bolesnika često primjenjuju i antipsihotici nove generacije, koji uspješno ublažavaju navedene simptome, u dozama nižim od doza koje se koriste u liječenju shizofrenije. Pri tome je bitno voditi računa i o mogućim neželjenim reakcijama.

Literatura

Abrams TE, Lund BC, Bernardy NC, Friedman MJ. Aligning clinical practice to PTSD treatment guidelines: medication prescribing by provider type. Psychiatr Serv. 2013; 64(2):142-8

Alderman CP, McCarthy LC, Marwood AC. Pharmacotherapy for post-traumatoc stress disorder. Expert Rev Clin Psychopharmacol 2009; 2(1):77-86

Bangasser DA. Sex differences in stress-related receptors: ″micro″ differences with ″macro″ implications for mood and anxiety disorders. Biol Sex Differ. 2013; 21;4(1):2

Forbes D, Fletcher S, Phelps A, Wade D, Creamer M, O'Donnell M. Impact of combat and non-military trauma exposure on symptom reduction following treatment for veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res. 2013; 206(1):33-6

Heim C, Nemeroff CB. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. CNS Spectr. 2009 Jan;14(1 Suppl 1):13-24

Kerbage H, Richa S.Non-Antidepressant Long-Term Treatment in Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Curr Clin Pharmacol. 2013, u tisku

Nappi CM, Drummond SP, Hall JM.,Treating nightmares and insomnia in posttraumatic stress disorder: a review of current evidence. Neuropharmacology. 2012; 62(2):576-85

Risbrough VB, Stein MB. Neuropharmacology special issue on posttraumatic stress disorder (PTSD): current state of the art in clinical and preclinical PTSD research. Neuropharmacology. 2012; 62(2):539-41

Steckler T, Risbrough V Pharmacological treatment of PTSD - established and new approaches. Neuropharmacology. 2012; 62(2):617-27.

van Liempt S. Sleep disturbances and PTSD: a perpetual circle? Eur J Psychotraumatol. 2012;3