Uvod

Vrlo su važni atipični ili ekstraezofagealni simptomi GERB-a u koje se ubrajaju posteriorni laringitis s promuklošću, astma, kronični kašalj, štucanje, hipersalivacija.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) prema Montrealskom konsenzusu iz 2006.godine definira se kao patološko stanje refluksa želučanog sadržaja u jednjak, usnu šupljinu i dišne putove uz pojavu simptoma i/ili komplikacija (1). Prevalencija GERB-a u razvijenim zapadnoeuroskim zemljama i SAD-u je čak 20% (2). Tipičan simptom bolesti jest žgaravica udružena sa regurgitacijom. Sumnju na GERB najčešće prvi postavlja liječnik obiteljske medicine, temeljem anamnestičkih podataka. Najčešće se bolesnici žale na žgaravicu i regurgitaciju obroka. Razlikovanje bolesti počinje prepoznavanjem simptoma, a koji se dijele na: GERB s ezofagealnim simptomima, GERB s ekstraezofagealnim simptomima i na noćni GERB (3).

Zbog otežanog prepoznavanja, vrlo su važni atipični ili ekstraezofagealni simptomi GERB-a u koje se ubrajaju posteriorni laringitis s promuklošću, astma, kronični kašalj, štucanje, hipersalivacija. Smatra se da je GERB u podlozi 10-40% slučajeva kroničnoga kašlja (4).

Prikaz bolesnice

Bolesnica stara 64 godine, nije teže bolovala, u braku, urednog maritalnog statusa, rodila dvoje djece. Trenutačno van radnog odnosa, 40 godina radila kao prodavač u privatnoj trgovini.

Simptomi bolesti započeli unazad pet godina osjećajem stranog tijela u grlu, hipersalivacijom, slijevanjem sekreta duž stražnje stijenke ždrijela i kašljem, osobito noću. Dijagnostički evaluirana i liječena po gastroenterologu, otorinolaringologu i pulmologu. U komorbiditetu arterijska hipertenzija.

2009. gtastroskopski dijagnosticiran duodenalni ulkus sa dokazanom infekcijom s H. pylori. Provedena trojna terapija koja je podrazumijevala dva antibiotika s očekivanom senzitivnošću na H. pylori i inhibitorima protonske crpke (IPP), konkretno pantoprazolom u dozi 2x 40 mg 10 dana, potom 40 mg dnevno još mjesec dana uz postupno smanjenje doze na 20 mg nakon smirivanja simptoma. Na preporučenu terapiju bolesnica nije osjećala poboljšanje. Na kontrolnoj gastroskopiji osim kroničnog gastritisa, nije se našao ulkus dvanesnika niti je potvrđena infekcija s H.pylori. Budući se bolesnica i dalje žalila na slijevanje sekreta duž ždrijela, povraćanje, povrat želučanog sadržaja i mršavljenje preporučen je pregled otorinolaringologa, hemokult test i tumorski markeri za probavni sustav. Hemokult test i tumorski markeri su bili uredni dok otorinolaringolog dijagnosticira: Laryngitis posterior uz preporuku liječenja esomeprazolom u dozi od 2x40mg / 4 tjedna, potom 2x20 mg / 4 tjedna. Zbog kašlja preporučen pregled pulmologa, a radi mršavljenja kolonoskopski pregled. Pulmološki nalaz neupadan, spirometrijski nalaz uredan, a na kolonoskopiji nađena divertikuloza kolona te je preporučen pregled abdominalnog kirurga radi dogovora o mogućem operacijskom zahvatu u smislu fundoplikacije. Abdominalni kirurg kontraindicira operacijski zahvat i preporuči ponovnu gastroskopiju s biopsijom koja je i učinjena te se dijagnosticira kronični gastritis sa oskudno pozitivnim H. pylori. Medikamentno je preporučen esomeprazol u maksimalnoj dozi tijekom 8 tjedana, potom u dozi od 40 mg tijekom idućih mjesec dana te je preporučena analiza sputuma na gljive. Budući se bolesnica i dalje žalila na identične smetnje, gastroenterolog se odluči u terapiju uvesti ranitidin u dozi od 2x 150 mg uz metoklopramid po potrebi. Nalaz sputuma na gljive se pokazao negativnim. Istovremeno je bolesnicu u više navrata pregledao otorinolaringolog koji je izmjenjivao različite inhibitore protonske crpke, od pantoprazola do esomeprazola u različitim dozama s povremenim uključivanjem H₂-blokatora i ekspektoransa. S obzirom da se bolesnica počela žaliti na vrtoglavice i zanošenje u hodu preporučen je pregled neurologa koji dalje indicira obradu u smislu vestibulograma, audiograma, videonistagmograma, somatosenzorne evocirane potencijale n. medianusa i n. tibialisa,TCD, TCD VB, CDFI, MR mozga. Svi učinjeni nalazi su su bili uredni pa je dalje preporučena MR vratne i torakalne kralježnice koja je također uredna te je neurolog preporučio kraću hospitalizaciju ukoliko bolesnica bude imala i dalje iste smetnje. Srećom, ataktičan hod i vrtoglavice su prestale. Bolesnica je također zbog ataktičnog hoda provela fizikalnu terapiju, a zbog arterijske hipertenzije hospitalnu obradu.

Budući se bolesnica i dalje žalila na iste višegodišnje smetnje, gastroenterolog preporuča učiniti rtg gastroduodenuma, pH-manometriju, pregled abdominalnog kirurga dok otorinolaringolog preporuča pregled na ORL klinici u Zagrebu radi daljnjeg liječenja i eventualno kirurškog tretmana. Bolesnica još čeka na ovaj pregled.

Rasprava

Tijekom petogodišnjeg liječenja GERB-a, bolesnica je bila podvrgnuta nizu raznovrsnih i mnogobrojnih dijagnostičkih pretraga, od kojih je 7 puta bila gastroskopirana, 6 puta identičan nalaz: Gastritis chr., 1 puta kolonoskopirana i 3 puta je rađen, metodom ICT, H.pylori antigen u stolici, sva tri puta negativan. Ostaje dvojbeno jesu li sve učinjene pretrage bile nužne i opravdane s obzirom na rezultate koji su većinom bili negativni. Zabrinjavajuće je da unatoč provedenom farmakološkom liječenju bolesnica i dalje ima iste simptome te se u konačnici ipak ukazuje nužnost primjene pH-metrije, kao visoko osjetljive i specifične metode koja je skupa, sofisticirana, invazivna i teško dostupna, indicirana tek u malog broja bolesnika sa simptomima GERB-a refrakternim na medikamentno liječenje.

Zaključak

Najučinkovitije liječenje GERB-a podrazumijeva uporabu inhibitora protonske crpke

Gastroezofagealna refluksna bolest zbog svoje učestalosti i utjecaja na kvalitetu života bolesnika veliki je izazov u svakodnevnom radu liječnika obiteljske medicine. Razlikovanje nekompliciranog od kompliciranog oblika ove bolesti, kao i tipičnih od atipičnih simptoma spada u temeljne zadaće liječnika primarnog kontakta. Nekomplicirani GERB spada u domenu liječenja liječnika obiteljske medicine. Vrlo je važno prepoznati atipične simptome da ih se ne bi pripisalo bolestima drugih organskih sustava, a stvari se još više kompliciraju postojanjem funkcionalnih bolesti, kao posljedica psihičkih i duševnih poremećaja.

U liječenju, važno je savjetovati promjenu životnog stila jer se na taj način simptomi GERB-a mogu smanjiti za 20-30% (5). Uz to treba primijeniti i empirijsko farmakološko liječenje. Najučinkovitije liječenje GERB-a podrazumijeva uporabu inhibitora protonske crpke (6).

Literatura

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.
2. Crnčević-Urek M, Banić M, Babić Ž, Kujundžić M. Epidemiologija gastroezofagealne refluksne bolesti. Medix. 2007;13(70):54-8.
3. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest. Medicus. 2006;15(1):25-37.
4. Quadeer MA, Philips CO, Lopez AR, et al. Proton pump inhibitor therapy for suspected GERD-related chronic laryngitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2006; 101(11):2646-54.
5. Harvey RF, Gordon PC, Hadley N, et al. Effects of sleeping with the bed-head raised and of ranitidine in patients with severe peptic oesophagitis. Lancet. 1987; 330(8569):1200-3.
6. Welage LS. Pharmacologic features of proton pump inhibitors and their potential relevance to clinical practice. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(3Suppl):525-35.