Bolesnici s astmom imaju nedvojbeno refluksne simptome znatno češće od opće populacije, no različiti kriteriji definicije refluksne bolesti među brojnim studijama čine stvarnu učestalost GERB-a uz astmu nedovoljno jasnom.

Od astme i gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) boluju milijuni ljudi širom svijeta. Iako je točna učestalost obje bolesti nepoznata, procjenjuje se da oko 10-20% odrasle populacije ima refluksne simptome. Prevalencija astme je slična. Štoviše, iako je u razvijenim zemljama Zapada u novije vrijeme zabilježena stagnacija porasta broja novootkrivenih bolesnika s astmom, ona se sve češće javlja u područjima svijeta u kojima je donedavno smatrana rijetkom bolešću. Upravo zbog brzog porasta incidencije astme u Južnoj Americi, Africi i Aziji očekuje se da će broj oboljelih diljem svijeta uskoro premašiti dosadašnjih 300 milijuna.

Bolesnici s astmom imaju nedvojbeno refluksne simptome znatno češće od opće populacije, no različiti kriteriji definicije refluksne bolesti među brojnim studijama čine stvarnu učestalost GERB-a uz astmu nedovoljno jasnom. U studijama temeljenim na analizi upitnika o kvaliteti života regurgitacije, žgaravicu ili disfagiju javlja gotovo 80% oboljelih od astme. S druge strane, GERB je potvrđen pH-metrijskim mjerenjima u 30-65% bolesnika koji pak ne moraju uvijek imati klasične refluksne simptome i znakove. 

Patogeneza

Ponavljane epizodne mikroaspiracije ili aspiracija veće količine refluksnog sadržaja uz GERB mogu pogoršati astmu.

Nekoliko je patogenetskih čimbenika bronhokonstrikcije uzrokovane GERB-om. Među najčešće spominjanim uzročnim mehanizmima je zasigurno bogata parasimpatička inervacija stijenke jednjaka i traheobronhalnog stabla. Prije tri desetljeća animalnim pokusima je dokazano da je bilateralnom vagotomijom moguće dokinuti refleksnu bronhokostrikciju uvjetovanu zakiseljavanjem sadržaja u lumenu jednjaka. Neuralni mehanizmi posredovani su supstancom P koja uzrokuje ekstravazaciju tekućine u dišnim putevima i otpuštanje niza tahikinina na perifernim živčanim okončinama. Kod ljudi je višekratno dokazan porast otpora u dišnim putevima uz smanjenje vršnog ekspiratornog protoka (engl. PEF, peak expiratory flow) nakon acidifikacije lumena jednjaka. Oba se učinka mogu poništiti prethodnom primjenom atropina. Također, bronhalna hiperreaktivnost u metaholinskom testu izravno korelira s brojem refluksnih epizoda potvrđenih 24-satnom pH-metrijom. Ponavljane epizodne mikroaspiracije (ili aspiracija veće količine refluksnog sadržaja uz GERB) mogu pogoršati astmu. Štoviše, već trahealna aspiracija kiselog želučanog sadržaja snažno provocira bronhospazam. Ponavljane mikroaspiracije uzrokuju usto i kroničnu upalu koja je dodatni preduvjet bronhalne hiperreaktivnosti i konstrikcije bronhalne muskulature, a osim toga kiseli sadržaj izravno oštećuje bronhalni epitel.

Hiperinflacija u astmi može dovesti do porasta gradijenta torakalnog i abdominalnog tlaka uz slabljenje funkcije donjeg ezofagealnog sfinktera. Također, tonus donjeg ezofagealnog sfinktera snižavaju i beta-agonisti te je njihov učinak ovisan o dozi, a oralni kortikosteroidi produžuju kontakt s kiselim sadržajem u jednjaku. Često se spominje teofilin uz kojeg su refluksni simptomi znatno češći nego uz placebo, no treba istaknuti da on nije indiciran u liječenju astme zbog terapijske inferiornosti u odnosu na inhalacijske kortikosteroide odnosno njihovu fiksnu kombinaciju s dugodjelujućim beta₂-agonistima, osim u najsiromašnijim zemljama svijeta. 

Respiratorne manifestacije GERB-a

Bolesnici s gastroezofagealnom refluksnom bolešću mogu imati i pridruženu disfoniju, endoskopski evidentni laringitis, laringospazam odnosno disfunkciju glasiljki, učestalo pokašljavanje kako bi pročistili grlo, ponekad se žale na osjećaj stranog tijela u ždrijelu, postnazalno slijevanje, a među najteže komplikacije dugotrajne neliječene upale ubraja se i karcinom larinksa.

Respiratorne manifestacije GERB-a su ne samo među najčešćim ekstraezofagealnim manifestacijama bolesti, već predstavljaju često veliki izazov u dijagnostici i liječenju.

Tipični znakovi GERB-a su žgaravica i regurgitacija. Na GERB mogu upućivati hipersalivacija, odinofagija i mučnine. Bolesnici s gastroezofagealnom refluksnom bolešću mogu međutim imati i pridruženu disfoniju, endoskopski evidentni laringitis, laringospazam odnosno disfunkciju glasiljki, učestalo pokašljavanje kako bi pročistili grlo, ponekad se žale na osjećaj stranog tijela u ždrijelu, postnazalno slijevanje, a među najteže komplikacije dugotrajne neliječene upale ubraja se i karcinom larinksa. Između 77% i 86% bolesnika s dnevnim i noćnim simptomima GERB-a javlja barem jednu od navedenih poteškoća. Osim toga, uz GERB su češće aspiracijske pneumonije i atipična bol u prsima. Sindrom opstruktivne apneje u spavanju i idiopatska plućna fibroza često su udružene s gastroezofagealnim refluksom.

Gastroezofagealna refluksna bolest je također jedan od najčešćih uzroka kroničnog kašlja. Kronični kašalj po definiciji traje najmanje osam tjedana i u razjašnjenju etiologije je na prvom mjestu potrebno uz astmu i kroničnu opstruktivnu plućnu bolest isključiti GERB i kroničnu upalu paranazalnih sinusa.

Liječenje bolesnika s astmom i pridruženom refluksnom bolešću

Najveću vjerojatnost za pridruženi GERB i potencijalnu korist od liječenja inhibitorima protonske pumpe imaju bolesnici s noćnim napadima astme, regurgitacijama i učestalim žgaravicama. Kod njih je indicirano empirijsko liječenje inhibitorom protonske pumpe dvaput dnevno uz savjetovanje o nefarmakološkim mjerama liječenja.

Nekoliko randomiziranih kliničkih studija dokazalo je da terapija inhibitorom protonske pumpe kod bolesnika s astmom i refluksnim simptomima poboljšava vrijednosti jutarnjeg vršnog protoka (PEF, peak expiratory flow), forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV₁) i kvalitetu života bolesnika s astmom. Stoga se u nekontroliranoj astmi preporučuje anamnestički tragati za ezofagealnim i ekstraezofagealnim manifestacijama refluksne bolesti. Najveću vjerojatnost za pridruženi GERB i potencijalnu korist od liječenja inhibitorima protonske pumpe imaju bolesnici s noćnim napadima astme, regurgitacijama i učestalim žgaravicama. Kod njih je indicirano empirijsko liječenje inhibitorom protonske pumpe dvaput dnevno uz savjetovanje o nefarmakološkim mjerama liječenja. Poboljšana kontrola astme nakon tromjesečnog razdoblja smatra se dokazom (barem dijelom) refluksne etiologije astme i u tom je slučaju često indicirano dugotrajno liječenje, po mogućnosti u nastavku polovičnom dozom lijeka. Empirijsku terapiju inhibitorima protonske pumpe treba izbjegavati kod bolesnika s nekontroliranom astmom, a bez vjerojatnog pridruženog GERB-a: u tom slučaju treba tragati za drugim razlozima slabe kontrole bolesti.

Literatura

1. Writing Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers; Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307:373–381.
2. DiMango E, Holbrook JT, Simpson E, et al. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Effects of asymptomatic proximal and distal gastroesophageal reflux on asthma severity. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:809–816.
3. Parsons JP, Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:60–63.
4. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med. 2009;360:1487–1499.
5. Littner MR, Leung FW, Ballard ED, 2nd, Huang B, Samra NK. Lansoprazole Asthma Study Group. Effects of 24 weeks of lansoprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest. 2005;128:1128–1135].
6. Kiljander TO, Junghard O, Beckman O, Lind T. Effect of esomeprazole 40 mg once or twice daily on asthma: a randomized, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:1042–1048.]
7. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171:620–629.
8. Benninger C, Parsons JP, Mastronarde JG. Vocal cord dysfunction and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:45–49.