Uvod

Lajmska borelioza je bakterijska bolest koja se na čovjeka može prenijeti ubodom zaraženog krpelja. Uzročnik lajmske borelioze je bakterija Borrelia burgdorferi koju prenosi šumski krpelj Ixodes ricinus. Krpelji se zaraze prilikom hranjenja na šumskim životinjama (mali šumski glodavci, jež, krtica, ptice), a zaraza se ubodom može prenijeti na čovjeka. Najizloženije su osobe koji profesionalno ili rekreativno borave u prirodi na područjima gdje postoje prirodna žarišta krpelja. Radi se o najraširenijoj bolesti koju prenosi krpelj u Europi i Sjevernoj Americi, a u Hrvatskoj višestruko nadmašuje krpeljni meningoencefalitis.

Ako se bolest ne otkrije u stadiju jednostavnog erythema migrans-a, može se razviti u  multisistemski poremećaj sa zahvaćanjem kože, zglobova, živčanog sustava i srca, a znatno rjeđe oka, bubrega i jetre.

U Hrvatskoj je prvi Erythema migrans (EM) zabilježio Forenbacher 1940. godine. Bolest se u nas prijavljuje od 1987. godine, a godišnje se prijavi 200-450 svih manifestacije lajmske borelioze (ponajviše EM, potom u znatno manjem postotku slijedi neuroborelioza, a znatno su rjeđe kardijalne i artritičke manifestacije). Bolest se pretežno pojavljuje u sjeverozapadnoj Hrvatskoj, a u manjoj se mjeri bilježi u Gorskom kotaru, Kvarneru i Istri.

Simptomi se mogu pojaviti 5-40 dana nakon ugriza (najčešće oko 10 dana) pojavom migrirajućeg crvenila koje se postepeno širi, a sredina postaje sve bljeđa. Ta je kožna promjena obično bezbolna, a rijetko zna biti popraćena svrbežom, bolovima ili pečenjem.

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu kliničke slike, anamne, epidemioloških podataka i serološkh testova.

Liječenje se provodi antibioticima i treba započeti što ranije da bi se spriječio razvoj kroničnih promjena i komplikacija.

Klinička slika i podaci o pacijentu

Djevojčica u dobi 2,5 godine dolazi u pratnji majke na pregled 3.10.2013. godine radi crvenila koje se pojavljuje unatrag nekoliko tjedana na koži desnog obraza i desne uške. Crvenilo je povremeno jače, a povremeno manje izraženo. Nema drugih tegoba kao što su svrbež, pečenje i slično.

Anamnestički se ne saznaje da je bilo uboda krpelja. Djevojčica je inače zdrava. Alergije u djevojčice majka negira.

Djevojčica živi u blizini šume, područje sjeverozapadne Hrvatske. 

Kliničkim pregledom nađe se na desnom obrazu nešto teleangiektazija, eritem ruba ušne resice desno, ne nalazi se induracija.

Dijagnoza i liječenje

S obzirom da se postavila sumnja na EM učinjena je serologija na Borelliu burgdorferi u OB Varaždin. 

Nalaz serologije (EIA) na Borelliu burgdorferi: IgM neg., IgG poz. 0,36.
S obzirom na dulje trajanje tegoba i nalaz serologije te na oskudni klinički nalaz djevojčica je upućena dermatologu koji je preporučio učiniti potvrdni test na Borelliu burgdorferi u serološkom laboratoriju Klinike za kožne i spolne bolesti Šalata.
Kontrola 30.10.2013. Potpuna regresija eritema obraza, perzistira oteklina i eritem ruba ušne resice desno. Nalaz IIF Borelia burgdorferi: IgM negativan, IgG pozitivan titar 1:256

Rasprava i zaključak

Prvi simptomi bolesti se najčešće pojavljuju 7 - 14 dana nakon uboda zaraženog krpelja. Ovo je prvi stadij bolesti i kod većine oboljelih uključuje crvenilo na mjestu uboda tzv. migrirajući eritem koji se može pojaviti i do mjesec dana od uboda krpelja. Prstenasto crvenilo se postepeno širi u okolicu, a sredina postaje sve bljeđa. Ta kožna promjena obično ne boli, no može biti popraćena svrbežom, bolovima i pečenjem. Rijetko se uz crvenilo može pojaviti i povišena temperatura, umor, bolovi u mišićima i zglobovima, srčane smetnje (usporen srčani ritam), glavobolja, ukočenost vrata, povećani limfni čvorovi, osjećaj slabosti, klonulosti. Navedeni simptomi obično su neznatni, a puno su češći u SAD-u negoli u Europi.

Najviše se bolesnika poslije krpeljnih uboda pojavljuje kod liječnika u lipnju i srpnju, a ugriz krpelja se spominje i do 71% u anamnezi. Najviše bolesnika s LB registrirano je u dobnim skupinama do 10 godina i od 40 do 60 godina. Prema podacima HZJZ u Hrvatskoj je 2010. godine prijavljeno 490 slučajeva LB, od čega djeca čine četvrtinu (24,08%).

Prema istraživanjima u sjeverozapadnoj Hrvatskoj oko 45% krpelja je zaraženo, ali usprkos visokom postotku zaraženih krpelja transmisija bolesti je rijetka, u svega 1-2% slučajeva pa antibiotska profilaksa nije opravdana.

Nakon nekoliko tjedana u većine osoba kožne promjene nestaju, ali bakterija se zadržava u organizmu, osobito ako se ne liječi odgovarajućim antibiotikom. Ukoliko se ne liječi, bolest može (ali i ne mora) napredovati u drugi stadiji, a novi simptomi se mogu pojaviti mjesecima, pa čak i godinama nakon uboda krpelja. Ovi simptomi mogu uključivati različita upalna stanja zglobova (bol i otok), srca i živčanog sustava (problemi s pamćenjem, meningitis, klijenuti živaca). U trećem stadiju razvijaju se kronične atrofične promjene kože, zglobova i živčanog sustava.

Od lajmske bolesti se ne umire. Trajnije neurološke posljedice su u Hrvatskoj iznimno rijetke.

Osim anamneze i epidemioloških podataka o boravku u prirodi i ugrizu krpelja, važni su fizikalni pregled i laboratorijski nalazi. Dijagnoza se potvrđuje serološkim pretragama na specifična protutijela. Kultivacija B. burgdorferi iz tjelesnih tekućina i kože je mukotrpna te se mikrobiološka dijagnoza temelji na serološkim pretragama od kojih se u praksi obično rabe imunofluorescencija (IFA), enzyme-linked immuno assay (ELISA) i imunoblot (WB) te polimerazna lančana reakcija (PCR). Sve reaktivne i granične rezultate EIA ili IFA treba potvrditi imunoblot (WB) testom.
Protutijela IgM se javljaju 3 -6 tjedana po infekciji, a protutijela IgG  od 6. tjedna pa do nekoliko mjeseci kasnije. Kod nekih pacijenata imunosni odgovor se ne razvija, a specifična protutijela nisu protektivna , imaju samo dijagnostičko značenje, a mogu biti prisutna i u zdravih osoba - svaki deseti stanovnik sjeverozapadne Hrvatske ima pozitivne testove (pozitivan rezultat (IgG i/ili IgM) na boreliju.

Liječenje se provodi antibioticima. Na temelju kliničke slike nije uvijek moguće razabrati radi li se lokaliziranoj infekciji - stadij 1 bolesti ili je već došlo do diseminacije - stadij 2. U drugom stadiju EM može imati  sekundarne eriteme nastale hematogeno, osip te druge simptome.

Cilj liječenja ranog stadija lajmske bolesti jest skratiti znakove i simptome erythema migrans te ukloniti ili smanjiti rizik od nastanka kasnih manifestacija bolesti. U tom smislu iskušavani su različiti tretmani.

Kod terapije odraslih bolesnika amoksicilinom  (500 mg 3 x na dan) i doksiciklinom (100 mg 2 x na dan) 21. dan ustanovljena je jednaka djelotvornost, uz sprječavanje napredovanja bolesti. Također je ustanovljena jednaka učinkovitost režima cefuroksimom (cefuroksim aksetil, 500 mg 3x na dan) ili doksiciklinom (100 mg 2 x na dan) u trajanju liječenja od 20 dana. Liječenje amoksicilinom (500 mg 3 x na dan, 20 dana) pokazalo se efikasnije od liječenja azitromicinom (500 mg 1 x na dan, 7 dana). Zanimljivo je da se u bolesnika s diseminiranom ranom bolešću (stadij 2.) bez meningitisa doksiciklin (100 mg 2 x na dan, 21dan) pokazao jednako djelotvoran kao intravenski ceftriakson (2 g 1 x na dan iv. ili im., 14 dana).
U američkim se uputama za liječenje erythema migrans preporučuju amoksicilin, doksiciklin i cefuroksim oralno, s tim da se doksiciklin ne propisuje djeci. U SAD-u makrolidi nisu prva antibiotska linija za liječenje erythema migrans zbog slabijeg učinka koji je vjerojatno vezan za mjesnu vrstu borelije te uključuje i druge, manje poznate čimbenike.

Za liječenje erythema migrans u Europi daju se amoksicilin, azitromicin, doksiciklin, penicilin V i cefuroksim aksetil. U svim europskim kliničkim ispitivanjima azitromicina (Sumameda) u liječenju erythema migrans, lijek se pokazao djelotvornim u izlječenju kožnih promjena, kao i u sprječavanju progresije lajmske borelioze te se zajedno sa spomenutim lijekovima preporučuje u liječenju lajmske borelioze u Europi, a uvršten je i od Europskog društva za Lyme boreliozu-EUCALB-a kao standardni lijek za liječenje EM. Azitromicin osim djelotvornosti ima i razmjernu kratkoću uzimanja (5 dana) te izvrsnu suradljivost u odnosu na druge antibiotike, zbog čega se ovaj lijek najčešće rabi u našem polikliničkom tretmanu.

Na terapijski uspjeh u liječenju EM utječe niz čimbenika kao što su: osjetljivost B. burgdorferi na primjenjeni antibiotik, klinički stadij bolesti, virulencija uzročnika, veličina inokuluma, lokalizacija borelija u organizmu te, na kraju vlastita obrana makroorganizma. Antibiotska terapija ponekad rezultira neuspjehom, uglavnom zbog nedovoljnog trajanja terapije ili neadekvatne doze lijeka, a na to vjerojatno djeluju i intracelularno smještene borelije.

Kod liječenja djece antibioticima pozornost treba obratiti na učinkovitosti lijeka i bakterijsku osjetljivost, ali i na nuspojave, trajanje liječenja, okus i cijenu lijeka.

U Sloveniji su slijedeće preporuke (utemeljene na dokazima) za liječenje djece oboljele od EM, a mlađe od 15 godina:
1. Peroralni fenoksimetilpenicilin, 100.000 IU po kg dnevno (maksimalno 3 milijuna IU na dan), podijeljena u 3 jednake doze, primjenjuje svakih 8 sati tijekom 14 dana.
2. Oralni azitromicin, 20 mg po kg na dan (maksimalno 1000 mg po danu), prvi dan, nakon čega slijedi 10 mg po kg na dan (maksimalno, 500 mg dnevno), u jednoj dnevnoj dozi tijekom 4 dodatna dana.
3. Oralni amoksicilin, 50 mg po kg na dan (maksimalno 1500 mg po danu), podijeljeno u 3 jednake doze, tijekom 14 dana.
4. Oralni cefuroksim aksetil, 30 mg po kg na dan (maksimalno 1000 mg po danu), podijeljeno u 2 doze, svakih 12 sata kroz 14 dana.

Cjepivo protiv EM je najefikasnija prevencija, a pruža učinkovitu zaštitu u oko 80% cijepljenih. Za sada se ne preporučuje kod djece mlađe od 15 godina, ali je dostupno samo u SAD-u i Kanadi.

Prevencija i savjeti za zaštitu su mjera koju obavezno trebaju provoditi liječnici obiteljske medicine, posebno u endemski zahvaćenim područjima. Neki od tih savjeta su:
•  nositi prikladnu odjeću i obuću za boravak u prirodi (dugi rukavi, duge nogavice uvučene u čarape, zatvorene cipele), izbjegavati odjeću tamnih boja (krpelj se teže uočava) i materijale s dlačicama poput vune, flanela, jer se na njih krpelji lakše uhvate,
•  hodati obilježenim stazama, izbjegavati provlačenje kroz grmlje, ležanje na tlu, odlaganje odjevnih predmeta na grmlje,
•  primijenjivati repelente (sredstva za odbijanje krpelja) na gole i izloženije dijelove tijela te eventualno na odjeću,
•  nakon povratka iz prirode treba promijeniti odjeću, otuširati se i pažljivo pregledati cijelo tijelo, posebno pretražiti dijelove tijela s nježnijom kožom (iza uha, zatiljak, vrat, prepone, dojke, pazuhe, područje iza koljena, pupak), a kod djece pomno pregledatii glavu i kosu kako bi se ga što prije odstranilo.

Prevencija i savjeti za zaštitu od krpelja

Prevencija i savjeti za zaštitu su mjera koju obavezno trebaju provoditi liječnici obiteljske medicine, posebno u endemski zahvaćenim područjima.

Neki od tih savjeta su:

•  nositi prikladnu odjeću i obuću za boravak u prirodi (dugi rukavi, duge nogavice uvučene u čarape, zatvorene cipele), izbjegavati odjeću tamnih boja (krpelj se teže uočava) i materijale s dlačicama poput vune, flanela, jer se na njih krpelji lakše uhvate,
•  hodati obilježenim stazama, izbjegavati provlačenje kroz grmlje, ležanje na tlu, odlaganje odjevnih predmeta na grmlje,
•  primijenjivati repelente (sredstva za odbijanje krpelja) na gole i izloženije dijelove tijela te eventualno na odjeću,
•  nakon povratka iz prirode treba promijeniti odjeću, otuširati se i pažljivo pregledati cijelo tijelo, posebno pretražiti dijelove tijela s nježnijom kožom (iza uha, zatiljak, vrat, prepone, dojke, pazuhe, područje iza koljena, pupak), a kod djece pomno pregledatii glavu i kosu kako bi se ga što prije odstranilo.

Literatura

1. Maretić T. Erythema migrans. Erythema Migrans. MEDICUS 2008;17(2):71 - 83. 

2. Borčić B. Epidemiologija zaraznih bolesti (odabrana predavanja). Zagreb, 1998: 176-87.

3. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115-25.

4. Golubić D. Epidemiološke, ekološke i kliničke karakteristike Lyme borelioze u sjeverozpadnoj Hrvatskoj (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1997.

5. Arnež M, Pleterski-Rigler D, Ahcan J, Ružić-Sabljić E, Strle F. Demographic features, clinical characteristics and laboratory findings in children with multiple erythema migrans in Slovenia. Wien Klin Wochenschr 2001;113:98-101.
Dostupno na http://cid.oxfordjournals.org/content/44/8/1133.full

6. Barsic B1, Maretic T, Majerus L, Strugar J. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of erythema migrans. Infection. 2000;28(3):153-6.
Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10879639

7. Maja Arnež. Antibiotic Treatment of Children with Erythema Migrans Clin Infect Dis. 2007;44 (8):1133-1134. doi: 10.1086/512978.
Dostupno na: http://cid.oxfordjournals.org/content/44/8/1133.full

8. Maja Arnež, Eva Ružić-Sabljić. The importance of the size of erythema migrans (EM) for diagnosis of Lyme borreliosis in Slovenian children. Dostupno na: http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2012/junij/470-9.pdf

9. Ivona Vladušić Lucić, Branka Benić. Neuroborelioza.
Dostupno na: http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2011/pdf/dok11.pdf

10. Grażyna Biesiada, Jacek Czepiel, [...], and Tomasz Mach. Lyme disease: review.
Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3542482/

11. Stephen C. Eppes, MD. Lyme Disease: Current Therapies and Prevention
Dostupno na: http://www.medscape.com/viewarticle/410183_6

12. Arnez M, Pleterski-Rigler D, Ahcan J, Ruzic-Sabljic E, Strle F: Demographic features, clinical characteristics and laboratory findings in children with multiple erythema migrans in Slovenia.
Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17160609

13. Arnez M, Pleterski-Rigler D, Luznik-Bufon T, Ruzic-Sabljić E, Strle F.
Solitary and multiple erythema migrans in children: comparison of demographic, clinical and laboratory findings. Infection. 2003 Dec;31(6):404-9.
Dostupni na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14735383

14. Golubić D, Hegeduš-Jungvirth MGolubić R. Lajmska borelioza u djece u sjeverozapadnoj Hrvatskoj. Paediatria Croatica. Broj: Vol. 44, No 4, listopad-prosinac 2000
Dostupno na: http://www.paedcro.com/hr/108-108

15. Golubić D, Vinković T, Turk D, Hranilović J, Slugan I. Očne manifestacije lajmske borelioze u sjeverozapadnoj Hrvatskoj. Dostupno na: http://lijecnickivjesnik.hlz.hr/attachments/article/539/OČNE%20MANIFESTACIJE%20LAJMSKE%20BORELIOZE%20U%20SJEVEROZAPADNOJ%20HRVATSKOJ.pdf

16 .Lyme Disease Vaccine: A Tick for Prevention Drug Ther Perspect. 2000;16(10)
Dostupno na: http://www.medscape.com/viewarticle/406441_5

17.http://www.plivamed.net/
18. www.medscape.com
19. www.plivazdravlje.hr