Prema svim vođenim statistikama oko 8 % bolesnika razvija sekundarne infekcije značajne kliničke važnosti jer su istovremeno prediktivan čimbenik razvoja komplikacija, ali i povećane smrtnosti u populaciji koja je razvila infekciju na različitim organskim sustavima, uz predominaciju sekundarnih pneumonija, uroinfekcije, kožne infekcije te infekcije mekih tkiva.

Ti se bolesnici klinički prezentiraju respiratornim simptomima (kašalj s gnojnim iskašljajem, prolongirana vrućica, zaduha, bol u prsima), urogenitalnim simptomima (disurične smetnje, polakisurija, zimica s tresavicom) te infekcijama kože i potkožja (eritem uz edem kože i potkožnog tkiva).

Ispitanici i postupci

U ovo su istraživanje uključeni bolesnici hospitalizirani na COVID odjelu KBC-a Zagreb od 1. ožujka do 1. srpnja 2022., ukupno 55 (32 muškarca i 18 žena). Od njih je 37 liječeno zbog COVID pneumonije, 3 s akutnom tromboembolijom pluća i 15 asimptomatskih pacijenata koji su zbog drugih komorbiditeta liječeni na drugim odjelima, a zbog potrebe hospitalizacije bili premješteni na COVID odjel.

Praćeni su parametri laboratorijskih nalaza s naglaskom na upalne parametre (kompletna krvna slika – leukociti i neutrofili – skretanje ulijevo, CRP, prokalcitonin, feritin, plinske analize te hemokulture, urinokultura, bris rane, subklavijskog katetera, aspirat traheje, sputum) i na radiološke nalaze (konvencionalni radiogram i CT prsišta).

Među ispitivanim bolesnicima bilo je 40 s komorbiditetima (arterijska hipertenzija 30 %, šećerna bolest 19 %, hematološki bolesnici 25%, onkološki bolesnici 8 %, sa završnim stupnjem kronične bubrežne bolesti 8 %), dok je preostalih 10 bilo bez koegzistirajućih bolesti.

Rezultati

Bolesnici sa značajnijim porastom CRP-a u dva dana nakon hospitalizacije, uz leukocitozu koja je nastupila nakon inicijalne leukopenije, bili su izloženi bakterijskoj superinfekciji te je započelto empirijska antibiotska terapija, najčešće ceftriaksonom, te koamoksiklavom ili, rjeđe, azitromicinom i levofloksacinom. Istodobno kod febrilnih bolesnika uzeti su uzorci hemokulture, a svima su s porastom upalnih parametara uzeti urinokultura, nadzorni obrisci i, ovisno o simptomima, iskašljaj ili aspirat traheje i mikrobiološki obrisak rane.

Prema kontrolnom radiološkom nalazu u 10 je bolesnika verificirana progresija obostranih plućnih infiltrata uz novonastale unilateralne oštro ograničene homogene infiltrate, od kojih se u dvoje razvio plućni apsces.

Od 55 bolesnika uključenih u istraživanje u devet su u hemokulturi porasli i izolirani gram pozitivni koki a u 8 gram negativne bakterije. U 22 bolesnika s nalazom patogenih bakterija u urinokulturi (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterokok) 6 ih je bilo s izoliranim patogenima u iskašljaju (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae), troje s Acinetobacter baumanii u aspiratu traheje, dvoje u obrisku subklavijskog katetera, a u četvero su utvrđene gljivične infekcije u urinu ili hemokulturi (Candida albicans i Candida glabrata). U posljednjima nije u kulturama izoliran bakterijski patogen, ali se s obzirom na leukocitozu i značajno povišen CRP, i uz povišene vrijednosti prokalcitonina i feritina kao značajnog prognostičkog čimbenika, nastavilo liječenje empirijskim antibiotikom, ako se stanje klinički poboljšalo, uz poboljšanje laboratorijskih nalaza i pad upalnih parametara. Ako u bolesnika unatoč ordiniranom antibiotiku nije bilo kliničkog poboljšanja i ako su porasli upalni parametri, zamijenjen je inicijalni antibiotik (ceftriakson, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, levoflokacin) drugim antibiotikom šireg spektra (meropenem, piperacilin-tazobaktam).

U bolesnika kojima je započeta empirijska antibiotička terapija zamijenjena je prema nalazu izolata u kulturama antibiotika na temelju antibiograma te su uglavnom liječeni meropenemom, piperacilin-tazobaktamom, azitromicinom, klindamicinom, vankomicinom, koamoksiklavom, kolistinom i antifungicima.

Tri dana nakon započete antibiotičke terapije u 38 bolesnika pali su upalni parametri uz afebrilno stanje, a u desetero je nakon tjedan dana došlo do regresije radiološkog nalaza. U tri je bolesnika praćen stacionaran nalaz uz blago kliničko poboljšanje te im je produžena ciljana antibiotička terapija. U četvorice onih koji su bili imunokompromitirani pogoršalo se opće i kliničko stanje te su letalno završili.

Zaključak

Evidentno je da su sekundarne bakterijske superinfekcije razmjerno česte u hospitaliziranih s COVID-19 i izraženije kod bilateralnih ili unilateralnih virusnih pneumonija. Zbog oslabljenog imunosnog sustava nisu ruijetke, kao ni kod citokinske oluje, a osobito je velika učestalost bakterijskih superinfekcija u imunokompromitiranih bolesnika. Česte su bile i uobičajene hospitalne infekcije, od kojih treba izdvojiti MRSA, ali i Acinetobacter baumanii.

Cilj je što prije započeti s empirijskom, a odmah po prispijeću nalaza izolata i ciljanom antibiotičkom terapijom kako bi se spriječila ili na najmanju moguću mjeru smanjila incidencija komplikacija, kao što su razvoj septičkih stanja, septički šok s razvojem višeorganskog zatajenja i smrtni ishod. Bitno je sve pacijente koji su hospitalizirani zbog pneumonije liječiti koritikosteroidima, a ovisno i o tome jesu li na oksigenoterapiji, kao i drugom terapijom za liječenje COVID-19. To su remdesivir, monoklonska protutijela za one bolesnike koji su imunokompromitirani, a u kojih ne postoji kontraindikacija za navedenu terapiju (bubrežno ili jetreno oštećenje), te ostalom kroničnom, simptomatskom i suportivnom terapijom.

S. Srića, J. Miše, Lj. Lazić – Vuletić