Uvod

Depresija je tri puta učestalija u bolesnika nakon preboljelog infarkta miokarda, bolesnika s nestabilnom anginom, kao i u bolesnika koji su podvrgnuti zahvatima kirurgije srčanih zalistaka, koronarnih premosnica ili perkutanih koronarnih intervencija. Još veća incidencija depresije zabilježena je u bolesnika sa zatajenjem srca.

Unatrag 40 godina, više od 60 prospektivnih istraživanja ispitivalo je utjecaj depresije na učestalost i prognozu bolesnika s koronarnom bolesti srca. Prema navedenim istraživanjima, u usporedbi s općom populacijom, depresija je tri puta učestalija u bolesnika nakon preboljelog infarkta miokarda. Istraživanja bolesnika hospitaliziranih zbog infarkta miokarda ukazala su na incidenciju teže kliničke depresije u njih 15-20%, dok je još veći broj bolesnika pokazivao neki od depresivnih simptoma. Nadalje, učestalost depresije slična onoj kao kod infarkta miokarda bila je i u skupinama bolesnika s nestabilnom anginom, kao i u bolesnika koji su podvrgnuti zahvatima kirurgije srčanih zalistaka, koronarnih premosnica ili perkutanih koronarnih intervencija. Još veća incidencija depresije zabilježena je u bolesnika sa zatajenjem srca. Recentno istraživanje temeljeno na podatcima 30.801 bolesnika u National Health Interview Survey ukazalo je na prevalenciju značajne depresije u 9.3% bolesnika s poznatom srčanožilnom bolesti što je bilo skoro dvostruko više nego u grupi bolesnika bez dokazanog oboljenja (4.8%).

Osim što se češće javljaju u bolesnika s bolestima srčano-žilnog sustava, depresija i depresivni simptomi utječu i na prognozu bolesti. Štoviše, težina depresije izravno korelira s nepovoljnijim ishodima kardiovaskularnih oboljenja. Unatoč metodološkoj raznolikosti do sada provedenih kliničkih istraživanja, prevladava mišljenje da depresija udvostručuje rizik srčanožilnih oboljenja u periodu do dvije godine nakon preboljelog infarkta miokarda. Depresija spada u bolesti koje je teško prepoznati neposredno nakon infarkta miokarda zbog preklapanja sa somatskim simptomima koji se mogu javiti nakon infarkta, a odlika su i depresije.

Povezanost depresije i koronarne bolesti srca

Ono što posebno brine je činjenica da depresivni bolesnici rjeđe uzimaju propisanu terapiju koronarne bolesti srca te da slabije participiraju u programima prevencije i srčane rehabilitacije. Stoga je od presudne važnosti prepoznati i liječiti depresiju u ovoj podskupini bolesnika čime se poboljšava kvaliteta života, reducira potreba za ponovnim hospitalizacijama i ukupno poboljšava ishod.

Kombinacija bioloških i bihevioralnih čimbenika povezuje depresiju i koronarnu bolest. U usporedbi s bolesnicima koji nisu depresivni, bolesnici s depresivnim simptomima i koronarnom bolesti srca češće imaju povišene biomarkere važne u patogenezi ateroskleroze, a samim time i koronarne bolesti srca. Dio studija ukazao je na smanjenu varijabilnost srčanog ritma u depresivnih pacijenata s koronarnom bolesti što upućuje na povišenu simpatičku aktivnost. Druge su pak studije dokazale povišene vrijednosti trombocitnog faktora 4 i beta-tromboglobulina, C–reaktivnog proteina i fibrinogena u ovih bolesnika čime je sugerirana povećana agregabilnost trombocita i upalna aktivnost. S druge strane, određene vrste ponašanja i socijalne karakteristike depresivnih bolesnika s koronarnom bolesti također mogu objasniti povezanost ova dva stanja. To se u prvom redu odnosi na društvenu izolaciju, kronični stres, tjelesnu neaktivnost, pušenje i nepridržavanje dijetetskih mjera. Ono što posebno brine je činjenica da depresivni bolesnici rjeđe uzimaju propisanu terapiju koronarne bolesti srca te da slabije participiraju u programima prevencije i srčane rehabilitacije. Stoga je od presudne važnosti prepoznati i liječiti depresiju u ovoj podskupini bolesnika čime se poboljšava kvaliteta života, reducira potreba za ponovnim hospitalizacijama i ukupno poboljšava ishod.

Liječenje depresije u bolesnika s koronarnom bolesti srca

Bihevioralnu terapiju treba kombinirti s medikamentnom terapijom. Sertralin i citalopram predstavljaju prvu liniju antidepresiva u bolesnika s koronarnom bolesti i mogu se započeti neposredno po preboljelom infarktu miokarda.

Liječenje depresije u bolesnika s koronarnom bolesti srca može se provesti fizičkom aktivnosti (aerobno vježbanje i rehabilitacija), medikamentnom te bihevioralnom terapijom.

Aerobno vježbanje i rehabilitacija osim poboljšanja kardiovaskularnog statusa dodatno i ublažavaju simptome depresije i svakako ih treba preporučiti bolesnicima.

Randomizirane kliničke studije pokazale su da su inhibitori ponovne pohrane serotonina (sertralin i citalopram) sigurni u liječenju depresije u bolesnika s koronarnom bolesti srca te da je njihova učinkovitost dokazana u srednje teškoj, teškoj i rekurentnoj depresiji. Sertralin i citalopram predstavljaju prvu liniju antidepresiva u bolesnika s koronarnom bolesti i mogu se započeti neposredno po preboljelom infarktu miokarda. Rezultati nerandomziranog kliničkog pokusa ENRICHED (eng. Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients) pokazali su da je terapija inhibitorima ponovne pohrane serotonina kombinirana sa ili bez bihevioralne terapije reducirala smrtne ishode depresivnih bolesnika s infarktom miokarda za 42% u usporedbi s depresivnim bolesnicima koji ovu terapiju nisu uzimali. Navedena terapija, osim što poboljšava raspoloženje i kvalitetu života, posljedično povećava suradljivost i motiviranost bolesnika u uzimanju medikamentne terapije nakon preboljelog infarkta miokarda. Bihevioralna terapija također ublažava simptome depresije u bolesnika s koronarnom bolesti srca. Efekt je još izraženiji kad se bihevioralna terapija kombinira s gore navedenom medikamentnom terapijom. Svakako je treba preporučiti depresivnim bolesnicima koji ne prihvaćaju ili ne podnose medikamentnu terapiju.

Zaključak

Bolesnici s koronarnom bolesti srca koji se liječe zbog depresije trebaju biti pažljivo praćeni u svrhu monitoriranja redovitosti uzimanja i učinkovitosti terapije. Praćenje bolesnika trebalo bi obuhvatiti češće posjete psihijatru u svrhu otkrivanja bolesnika koji su u pogoršanju simptoma depresije, suicidalnih bolesnika, kao i bolesnika kod kojih je potrebna modifikacija antidepresivne terapije. Kontrola koronarne bolesti u depresivnih bolesnika trebala bi se voditi činjenicom da su ponavljani događaji češći u ovih bolesnika te da bi samim time i kardiološke kontrole trebale biti učestalije s redovitim elektrokardiografskim pregledima, kontrolom čimbenika rizika i pridržavanja propisane terapije.

Literatura

1. Frasure-Smith N, Lespérance F. Recent evidence linking coronary heart disease and depression. Can J Psychiatry 2006;51:730–7.
2. Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4–11.
3. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998;55:580–92.
4. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318:1460–7.
5. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192–217.
6. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:802–13.
7. van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA i sur. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814–22.
8. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006;27:2763–74.
9. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527–37.
10. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PK i sur. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001;104:2024–8.
11. Taylor CB, Conrad A, Wilhelm FH i sur. Psychophysiological and cortisol responses to psychological stress in depressed and nondepressed older men and women with elevated cardiovascular disease risk. Psychosom Med 2006;68:538–46.
12. Pollock BG, Laghrissi-Thode F, Wagner WR. Evaluation of platelet activation in depressed patients with ischemic heart disease after paroxetine or nortriptyline treatment. J Clin Psychopharmacol 2000;20:137–40.
13. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI i sur. Enhanced platelet/endothelial activation in depressed patients with acute coronary syndromes: evidence from recent clinical trials. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:563–7.
14. Sherwood A, Hinderliter AL, Watkins LL, Waugh RA, Blumenthal JA. Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll Cardiol 2005;46:656–9.
15. Lespérance F, Frasure-Smith N, Koszycki D i sur. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA 2007;297:367–79.
16. Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM i sur. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002;288:701–9.
17. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D i sur. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2005;62:792–8.
18. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M i sur. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106–16.