Od komorbiditeta značajno je da boluje od arterijske hipertenzije i ima hiperlipidemiju. Budući da je tlak u granicama normale odlučujemo ostaviti dosadašnju terapiju i povećati doze rosuvastatina (sa 10 mg na 20 mg) prevenirajući na taj način daljnji razvoj koronarne arterijske bolesti srca. Također smo povisili ISMN na 20 mg 1 tbl i uveli nitrogliceriltrinitrat. Na kontrolnom pregledu pacijentica se subjektivno osjeća bolje, ali invazivne pretrage upućuju na progresiju koronarne bolesti.

Uvod

Ishemijska bolest srca¹ ili koronarna arterijska bolest² je najčešći uzrok infarkta miokarda³.  Čimbenici rizika koji dovode do razvoja ove bolesti su pušenje, pozitivna obiteljska anamneza, hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes, stres, debljina⁴.Najčešći simptom je bol u prsima ili angina pektoris koja se u početku javlja u naporu i naziva se stabilna angina. Angina koja se pojavi iznenada i ne popušta pri primjeni lijekova zove se nestabilna i simptom je prijetećeg infarkta miokarda. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG pretrage, ergometrije, te Holter monitoringa, a liječenje, ovisno o simptomima i riziku, može biti medikamentozno⁵, perkutanom koronarografijom (PCI) ili postavljanjem premosnica u koronarne arterije (bypass)⁶.

Prikaz bolesnice

Anamneza

Bolesnica, 1957. godište,javlja se  u kardiološku ambulantu poliklinike specijalne bolnice Thalassotherapia Crikvenica u veljači 2013. godine. U travnju 2003. godine preboljela je akutni infarkt miokarda inferoposteriorne stijenke, a u srpnju je učinjena perkutana koronarna intervencija (PCI) u KBC Rijeka. Implantiran je jedan stent u desnu koronarnu arteriju. Zadnja kontrola kardiologa bila je u KBC Rijeka u listopadu 2011. godine.                                                                  

Sada dolazi jer povremeno osjeća bol u sredini prsiju sa širenjem među lopatice neovisno o naporu, a u naporu se zapuhuje; krvni tlak je u granicama normale.                                                                                                                                                    Status

Ponešto preuhranjena (5 kg), kardiovaskularno kompenzirana, protosistolički šum uz donji lijevi rub sternuma jačine I-II/6. RR 120/80 mm Hg.

Nalazi                                                                                 

Laboratorijskinalazi: kolesterol 5,62 mmol/l, LDLc 3,51 mmol/l. Rtg p/s uredan. EKG: semihorizontalna električna os. Sinus ritam 60/min. Blok desne grane, Q zubac u D3 i aVF odvodima.   

Dijagnoza

Ishemijska bolest srca. Stanje po preboljenom infarktu miokarda inferoposteriorne stjenke (04/03). Stanje po PCI desne koronarne arterije s implantacijom jednog stenta (07/03). Arterijska hipertenzija. Kompenzirano srce. Blok desne grane. Hiperlipidemija. Kolelitijaza.                                                                                          

Terapija

Atenolol 50 mg 1 tbl ujutro, amlodipin 10 mg 1 tbl ujutro, acetilsalicilna kiselina 100 mg 1 tbl 1 sat prije ručka, ramipril 10 mg 1 tbl, rosuvastatin 10 mg 1 tbl na večer, ISMN pola tbl pp. U terapiji se povisi ISMN na 20 mg 1 x dnevno na tašte i doza rosuvastatina na 20 mg. Uvede se nitrogliceriltrinitrat pp. 

Preporuka

Bolesnica je upućena na ergometriju i Holter monitoring.

Kontrola (nakon 1,5 mj.)

Subjektivno navodi da se osjeća bolje, rijetko ima blagu bol u prsima neovisno o naporu.

Ergometrija i holter

Ergometrija: Postigla 3 min. opterećenja na 75 W (450 kpm/min.) i 86 % maksimalne frekvencije srca.

EKG u mirovanju: intermedijarna električna os. Sinus ritam 61/min. Blok desne grane. Q zubac u D2, D3 i aVF odvodima uz negativne T valove u D3 i AVF odvodima. EKG tijekom napora: horizontalna ST depresija u V4 - V6 odvodima do -2 mm. EKG nakon napora: neposredno nakon rada ST depresija se produbljuje do -2,5 mm, 1 SES i 2 VES. Kako su promjene perzistirale, ordinirana je 1 tableta Tinidila sublingvalno nakon čega je ST depresija postupno regredirala. Subjektivno nije imala stenokardiju; zamor nogu. RR u granicama normale. Zaključak: test u smislu koronarne insuficijencije pozitivan.

Holter monitoring: Prosječna frekvencija srca 62/min (45 - 106). 1578 VES, od toga 4 x u parovima (neke politopne), 13 SES, od toga 5 x u parovima.

Rasprava

Bolesnica, nakon modificirane terapije, nije imala stenokardičnih tegoba, no ipak je pred kontrolu u travnju prošle godine navodila netipične smetnje u smislu dugotrajnih bolova u epigastriju i pod oba rebrana luka. Treći dan je povratila nakon čega se osjećala dobro. Trebalo je donijeti odluku o daljnjem postupanju. Obzirom na evidentnu ishemiju u opterećenju te povećanu ekscitabilnost miokarda umjesto atenolola u th. je uveden bisoprolol u dozi od 5+1, 25+0 mg i povećana doza ISMN na 20+20+0 mg. Terapija rosuvastatinom (Epri 20 mg) je nastavljena (kontrolni laboratorijski nalazi su bili bolji: kolesterol 4,8 mmol/l, LDLc 3,1 mmol/l).

Zaključak

Iako su se stenokardične tegobe nakon modificirane terapije povukle, bolesnica je upućena na ponovnu invazivnu obradu pod sumnjom na progresiju koronarne bolesti u drugim koronarnim arterijama. Rezultat se očekuje.

Literatura

1. Bhatia, Sujata K. (2010). Biomaterials for clinical applications (Online-Ausg. ed.). New York: Springer. p. 23.

2. "Coronary heart disease". ADAM. Retrieved 15 September 2013.

3. "Heart attack/coronary artery disease". Mount Sinai Hospital, New York.

4. "Causes". Coronary artery disease. Mayo Foundation for Medical Education and Research. 29 June 2012. DS00064.

5.Jameson JN, Kasper DL, Harrison TR, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL. (2005).Harrison's principles of internal medicine (16th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division.

6.Sipahi, Ilke; Akay, M. Hakan; Dagdelen, Sinan; Blitz, Arie; Alhan, Cem (2 December 2013). "Coronary Artery Bypass Grafting vs Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease". JAMA Internal Medicine.