Uvod

Epilepsija pogađa 1% populacije i jedna je od najučestalijih neuroloških bolesti. Posljedica je poremećaja funkcije mozga, a klinički se očituje napadajima. Na odluku koje liječenje je optimalno za određenog bolesnika u prvom redu će utjecati postavljanje točne dijagnoze, odnosno definiranje vrste napadaja i pronalaženje uzroka epilepsije. Međutim, na odabir terapije može utjecati i niz drugih faktora, kao što su npr. životna dob, spol, pridružene bolesti, pa čak i genotip bolesnika. U medicini se sve više stavlja naglasak na individualni pristup liječenju, što je od iznimne važnosti kada je u pitanju epilepsija. Bitnu ulogu u liječenju ove bolesti imaju epileptolozi koji svojim znanjem o najsuvremenijim dostignućima na tom području, te iskustvom, najbolje mogu pomoći oboljelima. 

Uzroci epilepsije

U određenim uvjetima svaki mozak može reagirati epileptičkim napadajima, no u većini slučajeva napadaji se ipak ne događaju i za takve osobe možemo reći da imaju „visoki prag“ tj. otpornost za napadaje.

Različiti poremećaji mogu rezultirati epilepsijom, npr. nasljedna sklonost, poremećaji razvoja mozga (hipokampalna skleroza, kortikalna displazija…), strukturalni poremećaji (tumori, traume, moždani udari...), metabolički poremećaji, infekcije mozga itd. Zbog svih navedenih razloga stanice moždane kore postaju pretjerano podražljive i reagiraju naglim, prekomjernim i istovremenimizbijanjem električnih impulsa što se klinički očituje napadajima. U određenim uvjetima svaki mozak može reagirati epileptičkim napadajima, no u većini slučajeva napadaji se ipak ne događaju i za takve osobe možemo reći da imaju „visoki prag“ tj. otpornost za napadaje. Osobe s „niskim pragom“ mogu dobiti epileptički napadaj i spontano, bez ikakvog povoda. 

Vrste epileptičkih napadaja

Izuzetnu važnost u postavljanju dijagnoze, uz anamnezu, tj. podatke koje nam daje sam bolesnik, ima heteroanamneza.

Dvije su osnovne vrste napadaja: generalizirani i parcijalni. Kod generaliziranih napadaja dolazi do potpunog poremećaja svijesti. Parcijalni napadaji se dijele na jednostavne (elementarne) i složene (kompleksne). Osnovna razlika je da kod elementarnih napadaja nema poremećaja svijesti te je bolesnik kasnije u stanju opisati sve manifestacije proživljenog napadaja, dok kod kompleksnih dolazi do poremećaja (suženja) svijesti. Izuzetnu važnost u postavljanju dijagnoze, uz anamnezu, tj. podatke koje nam daje sam bolesnik, ima heteroanamneza - kada nam informacije daje obitelj ili druge osobe koje su svjedočile napadaju. 

Farmakogenetika i farmakokinetika

Poznavanje farmakogenetike bolesnika, kao i praćenje serumske koncentracije lijeka, od bitne važnosti u individualnom pristupu liječenju.

Farmakogenetika je znanstvena disciplina koja proučava ulogu nasljedstva kod individualnih varijacija u odgovoru na lijek. Cilj je iskoristiti znanje o bolesnikovoj DNK u poboljšanju terapije. Farmakogenetika omogućuje da lijekove dajemo ciljano bolesnicima čiji genotip ukazuje da će oni na njih dobro reagirati, za određene lijekove se može predvidjeti da li je bolesniku potrebna veća ili manja doza, te da li postoji veća vjerojatnost za pojavu neželjenih reakcija. Farmakokinetika je dio farmakologije koji se bavi kvantitativnim prikazom sudbine lijeka u organizmu. Pomaže nam da odredimo u kojim intervalima i u kojoj dozi lijek treba primijeniti s krajnjim ciljem postizanja i održavanja potrebnih koncentracija na mjestu djelovanja. U nekih bolesnika kontrola epileptičkih napadaja može se postići i pri nižim serumskim koncentracijama, a za neke bolesnike te vrijednosti su više od preporučenih. Stoga je poznavanje farmakogenetike bolesnika, kao i praćenje serumske koncentracije lijeka, od bitne važnosti u individualnom pristupu liječenju.

Antiepileptici – lijekovi za liječenje epilepsije

Cilj je postići potpunu kontrolu napadaja, izbjeći nuspojave i interakcije lijekova, uz minimalni utjecaj na svakodnevni život.

Epilepsiju je potrebno započeti liječiti što ranije zbog prevencije potencijalnog oštećenja mozga uslijed ponavljanja napadaja, radi preveniranja tjelesnih ozljeda, te preveniranja kognitivnih ili psihičkih poremećaja koji mogu biti komplikacija dugotrajne bolesti. Osnovni kriterij u odabiru antiepileptika je ispravna dijagnoza. Ovisno o tome, imamo lijekove prvog izbora kod određene vrste napadaja, i lijekove koji se primjenjuju kao drugi izbor, odnosno u slučaju neučinkovitosti ili nuspojava na prvi lijek. Kod generaliziranih napadaja lijekovi prvog izbora su poglavito valproat, levetiracetam, metilfenobarbiton (ukoliko se radi o simptomatskoj epilepsiji), zatim lamotrigin, topiramat, klonazepam, etosuksimid itd. Kod parcijalnih napadaja lijekovi prvog izbora su karbamazepin i okskarbazepin, koji su slične učinkovitosti, no okskarbazepin ima prednost jer ima manje nuspojava (npr. nije toksičan za jetru), zatim fenitoin, čija uporaba je ograničena nuspojavama, te potom lamotrigin, sultiam, klobazam, levetiracetam, valproat itd. Neki lijekovi mogu biti učinkoviti kod više vrsta napadaja, dok drugi određene napadaje mogu čak pogoršati. Određeni antiepileptici ponekad mogu povoljno utjecati na pridružene bolesti kao što su depresivni ili anksiozni poremećaj ili glavobolja. U liječenju je potrebno pristupiti individualno pa tako čitav niz raznih faktora može utjecati na odabir lijeka i njegovu dozu, kao što su dob i spol bolesnika, genetske varijacije, tjelesna težina, uzimanje drugih lijekova, preosjetljivost na lijekove, pridružene bolesti, psihičke tegobe, izloženost provokativnim faktorima itd. Cilj je postići potpunu kontrolu napadaja, izbjeći nuspojave i interakcije lijekova, uz minimalni utjecaj na svakodnevni život. 

Liječenje žena antiepilepticima

Poželjno je da žene s epilepsijom planiraju trudnoću te da se primjeni lijek koji je najmanje teratogen, tj. u najmanjem stupnju doprinosi razvoju prirođenih malformacija djeteta.

Od ukupnog broja oboljelih od epilepsije oko 25% čine žene u generativnoj dobi. Neke žene imaju učestalije atake nekoliko dana prije ili tijekom menstruacije. Dugotrajna uporaba određenih antiepileptika može uzrokovati seksualnu disfunkciju, smanjenu plodnost, poremećaj menstrualnog ciklusa, policistične ovarije, smanjenje gustoće kostiju te u slučaju trudnoće može imati i negativne učinke na razvoj ploda. Neki antiepileptici mogu uzrokovati i smanjenu djelotvornost kontracepcijskih tableta. Zbog navedenog je od izuzetne važnosti ženama dati terapiju koja će imati najmanji mogući negativni učinak, ali će ipak biti dostatna da se postigne potpuna kontrola napadaja. Potrebno je imati na umu da napadaji tijekom trudnoće mogu dovesti do teških oštećenja ploda, ali i da je prekidanje terapije za vrijeme trudnoće daleko veća opasnost za bolesnicu i dijete, nego eventualni štetni utjecaj lijekova. Poželjno je da žene s epilepsijom planiraju trudnoću te da se primjeni lijek koji je najmanje teratogen, tj. u najmanjem stupnju doprinosi razvoju prirođenih malformacija djeteta. Ako bolesnica uzima lijek koji se nalazi u skupi lijekova većeg stupnja rizika (npr. valproati, fenitoin, fenobarbiton) isti je u slučaju planiranja trudnoće potrebno mjesecima ranije zamijeniti, ili barem smanjiti dozu, te ukoliko je moguće primijeniti terapiju jednim lijekom. Prije samog začeća i tijekom trudnoće preporučuje se svakodnevno uzimanje folne kiseline kako bi se umanjio potencijalno štetan učinak antiepileptika, a u zadnjem mjesecu trudnoće uzimanje vitamina K jer neki antiepileptici mogu uzrokovati manjak ovog vitamina kod fetusa. U većem stupnju trudnoće može doći do pada koncentracije lijeka u krvi te se preporučuju češće kontrole i po potrebi povećanje doze lijeka. Dojenje se svakako preporuča zbog niza pozitivnih učinaka na dojenče, no oprez je potreban ukoliko majka uzima više doze lijekova kao što su barbiturati ili benzodiazepini koji mogu uzrokovati pojačanu pospanost ili ev. razdražljivost djeteta. 

Liječenje u starijoj životnoj dobi

U početku se preporučuju češće kontrole radi uočavanja eventualnih nuspojava te praćenja koncentracije lijeka u krvi i kontroliranja parametara jetrene i bubrežne funkcije.

Čak 30% novih slučajeva epilepsije dijagnosticira se u osoba starijih od 65 godina što je posljedica bolesti koje imaju veću učestalost u starijih kao što su npr. moždani udari. Liječenje u ovoj dobi ima svoje specifičnosti poglavito zbog niza popratnih kroničnih bolesti, uzimanja drugih lijekova te smanjenje bubrežne i jetrene funkcije. Zbog navedenog često će biti dovoljne niže doze lijekova kojima će se postići dobra kontrola napadaja. U početku se preporučuju češće kontrole radi uočavanja eventualnih nuspojava te praćenja koncentracije lijeka u krvi i kontroliranja parametara jetrene i bubrežne funkcije, a kod duže primjene antiepileptika potrebno je praćenje koštane gustoće.

Kirurško liječenje epilepsije

Ovdje je od iznimne važnosti pažljiva selekcija bolesnika s krajnjim ciljem da se za određenog bolesnika primijeni ona operativna tehnika koja će izazvati najmanje oštećenja, a najpovoljniji ishod.

Oko jedna trećina oboljelih od epilepsije je farmakorezistentna što znači da se kod njih nije postigla kontrola epileptičkih napadaja korištenjem dva pravilno odabrana i dobro podnošljiva antiepileptika u odgovarajućoj dozi. Najveći rizik za javljanje farmakorezistentne epilepsije nalazimo kod devastirajućih epileptičkih sindroma te kod parcijalnih epilepsija. Zadnjih desetljeća zahvaljujući velikom napretku neuroradioloških i neurofizioloških dijagnostičkih metoda te mikrokirurških tehnika, neurokirurško liječenje je postalo značajno učinkovitije. Pogodni kandidati su bolesnici koji imaju dokazanu leziju na magnetskoj rezonanci koja je dostupna operativnom odstranjenju. Ponekad se lezije ne uspijevaju jasno vizualizirati ili se lezije nalaze u blizini regija koje su bitne za govor ili motoriku (tj. operativni zahvat u tom području je riskantan) te se tada provode invazivna monitoriranja - postavljaju se elektrode na površinu mozga i u sam mozak u svrhu utvrđivanja područja koje je odgovorno za napadaje. Ovdje je od iznimne važnosti pažljiva selekcija bolesnika s krajnjim ciljem da se za određenog bolesnika primijeni ona operativna tehnika koja će izazvati najmanje oštećenja, a najpovoljniji ishod, odnosno potpunu slobodu od napadaja. 

Literatura

1. Crawford PM. Managing epilepsy in women of childbearing age. Drug Saf. 2009; 32(4): 293-307.
2. Hajnšek S., Bielen I., Petelin Gadže Ž. Život s epilepsijom. Pliva, Zagreb, Hrvatska, 2013.
3. Hajnšek S., Kovačević I., Petelin Gadže Ž. Epilepsija – terapijske smjernice. Neurologia croatica; 59 (1-2): 35-61. Zagreb, Hrvatska, 2010.
4. Morrow J. The XX Factor. National Services for Health Improvement. Essex, UK, 2007.
5. Ossemann M, Bruls E, de Borchgrave V, i sur. Guidelines for the management of epilepsy in the elderly. Acta Neurol Belg 2006;106(3):111-6.
6. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Tretment. London: Springer, 2007.
7. Plebani M. Farmakogenetski pristup u optimiziranju terapije. Biochemia Medica Zavod za laboratorijsku medicinu, Sveučilišna bolnica u Padovi, Padova, Italija, 2009;19(Suppl1):S25-S26.
8. Topić E. Farmakoterapija epilepsija u djece. Klinika za dječje bolesti Zagreb, Zagreb, Hrvatska, 2003.