Uvod

Moždana kora uz epileptično žarište sadrži veliki broj patološki promijenjenih živčanih stanica (neurona), tzv. deaferentiranih neurona, čiji su tijelo i živčani završeci gotovo bez sinapsi.

Posljednjih 50 godina provedena su brojna klinička i eksperimentalna istraživanja u razvijenim zemljama o razvoju epilepsije nakon doživljene ozljede mozga (kraniocerebralne traume -KCT), tj. pojavi i učestalosti posttraumatske epilepsije. Kao glavni prediktori uzimali su se vremenska pojavnost epilepsije nakon pretrpljene kraniocerebralne traume, pojavnost pojedinih kliničkih fenotipa, učestalost epileptičnih napadaja u odnosu na lokalizaciju i veličinu epileptičnog žarišta te odgovor na farmakoterapiju. Tome u prilog govore saznanja da se i u tzv. »tihom periodu» između doživljene kraniocerebralne traume i početka javljanja epileptičnih napadaja, odvija proces epileptogeneze. Moždana kora uz epileptično žarište sadrži veliki broj patološki promijenjenih živčanih stanica (neurona), tzv. deaferentiranih neurona, čiji su tijelo i živčani završeci gotovo bez sinapsi.

Epileptogeneza

Epileptogeneza prouzročena ozljedom mozga karakterizirana je snižavanjem inhibicije GABA-ergičnih interneurona, uslijed čega se razvijaju ekscitatorni aksoni koji urastaju i uspostavljaju nove, patološke sinapse kao epileptogeni odgovor na ozljedu moždane kore.

Epileptogeneza je proces spontanih izbijanja u promijenjenim neuronima koji nastaje kao posljedica traume, infekcije, tumora i genetske predispozicije. Epileptogeneza prouzročena ozljedom mozga karakterizirana je snižavanjem inhibicije GABA-ergičnih interneurona, uslijed čega se razvijaju ekscitatorni aksoni koji urastaju i uspostavljaju nove, patološke sinapse kao epileptogeni odgovor na ozljedu moždane kore. Provedena su istraživanja na životinjskim modelima ubrizgavanjem preparata željeza u senzomotornu moždanu koru štakora ili mačke primjenom stereotaktičkih postupaka. To je rezultiralo kroničnim ponavljajućim žarišnim paroksizmalnim napadajima, a prema elektroencefalografskom nalazu električnim izbijanjima 15 minuta nakon aplikacije. Ideja istraživanja bila je proučavanje epileptogeneze nakon kraniocerebralne traume uz pretpostavku da su hemosiderinski prstenovi ili depoziti nakon kraniocerebralne traume čimbenik visokog rizika i dobar prediktor razvoja posttraumatske epilepsije. Strukturne, biokemijske i stanične promjene koje nastaju u mozgu nakon kraniocerebralne traume obuhvaćaju žarišno ili difuzno moždano krvarenje tijekom kojeg se hemolizom iz hema oslobađaju ioni željeza koji potiču peroksidaciju neuronalnih lipida stvarajući slobodne radikale i na taj način djelujući ekscitotoksično, uzrokujući oštećenje deoksiribonukleinske kiseline (DNA) te uzrokujući u konačnici epileptične napadaje. Pri tome se postavlja pitanje: da li je posttraumatska epilepsija posljedica same traume ili pokretanja kaskade neželjenih događaja, ranije navedenih.

Postoje četiri medijatorna sustava kojima se šire epileptične atake:

1. substantia nigra s okolnim strukturama, nucleus caudatus, nucleus entopeduncularis, nucleus pedunculopontinus, strukture mamilarnog sustava,
2. medijalni diencefalon,
3. ekstenzivna area tegmentuma mezencefalona, ponsa i rostralna medula sa svojim descendentnim putovima,
4. talamus

Elektrografski, tri razine u središnjem živčanom sustavu utječu na nastanak specifičnih epileptogenih grafoelemenata:

1. korteks svojom pojačanom podražljivošću (ekscitabilnošću)
2. talamus (intralaminarne jezgre te jezgre uz medijalnu liniju)
3. retikularna formacija moždanog debla. 

Rizični faktori za pojavu posttraumatske epilepsije

Kraniocerebralne traume grubo se dijele na otvorene i zatvorene, a prema težini na: blage (bez gubitka svijesti), srednjeteške (uz gubitak svijesti koji je trajao do 30 min) i teške (uz gubitak svijesti duži od 30 min uz anterogradnu ili retrogradnu amneziju).

Dokazano je da su prijelomi lubanje sa utisnućem dijelova kosti u mozgovinu (impresijske frakture) kao i prijelomi baze lubanje s posljedičnim pojedinačnim, a osobito često s višestrukim nagnječenjima (kontuzijama) mozgovine, lokaliziranim čeono (frontalno) ili sljepoočno (temporalno), traumatski epiduralni i subduralni hematomi, intracerebralni hematomi, traumatska subarahnoidalna krvarenja te pojava inicijalnih epileptičnih ataka,  epileptičnog konvulzivnog ili nekonvulzivnog statusa, glavni čimbenici rizika za pojavu posttraumatske epilepsije.

Analizirano je vrijeme pojave epileptičnih napadaja. Prema vremenu pojave u odnosu na pretrpljenu kraniocerebralnu traumu svrstani su u:

1. neposredne (koji nastaju unutar prvih 24 sata od traume),
2. rane (24 sata - 7 dana od traume),
3. kasne (tjedan dana od traume i kasnije). 

Profilaktička primjena antiepileptika

Profilaktička primjena antiepileptične terapije preporuča se neposredno nakon subarahnoidalnog krvarenja, dok rutinska dugotrajna primjena antiepileptika nije preporučena osim u bolesnika sa epileptičnim napadajem u anamnezi, intracerebralnim hematomima, infarktima mozga i aneurizmama srednje moždane arterije.

Proučavana je opravdanost profilakse primjenom konvencionalnih antiepileptika u mogućem sprečavanju razvoja posttraumatske epilepsije (studija koja je obuhvatila vijetnamske ratne veterane), kao i niz novih studija sa antiepilepticima nove generacije u smislu neuroprotekcije (studije sa topiramatom, gabapentinom, levetiracetamom) sa zaključkom da je profilaktička primjena relativno opravdana. Randomizirana klinička istraživanja u kojima je istraživana primjena konvencionalnih antiepileptika (fenitoin, fenobarbital ili karbamazepin) u usporedbi s placebo kontroliranom skupinom dokazala su da je profilaktička primjena antiepileptika opravdana u prevenciji neposrednih i ranih epileptičnih napadaja, dok se o kroničnom tretmanu (odabiru konvencionalne antiepileptične terapije ili antiepileptika nove generacije) treba odlučiti nakon postavljanja dijagnoze posttraumatske epilepsije ovisno o prediktorima rizika za razvoj bolesti.

Studije koje su obuhvaćale antiepileptike nove generacije ukazuju kako se npr. topiramat pokazao učinkovit u neuroprotekciji, no zbog mogućih nuspojava na kognitivne funkcije - smetnje koncentracije i memorije, usporeni misaoni tijek, poteškoće u nalaženju prave riječi te smetnje ponašanja, u profilaksu se treba uključiti oprezno, imajući u vidu dobrobit u odnosu na navedene neželjene učinke.

Gabapentin se isto tako pokazao kao učinkovit antiepileptik primijenjen nakon kraniocerebralne traume, obzirom da sprečava neokortikalnu epileptogenezu prouzročenu traumom, nastanak patoloških sinapsi, kao i odumiranje normalne živčane stanice.

Studije s levetiracetamom ukazale su na njegovu moćnu antiepileptičnu ulogu u prevenciji epileptičnih ataka neposredno nakon kraniocerebralne traume, uz istaknutu sigurnost pri primjeni lijeka, zanemarive nuspojave, dobru podnošljivost lijeka i farmakokinetski profil. Preporuča se njegova primjena odmah nakon kraniocerebralne traume.

Profilaktička primjena antiepileptične terapije preporuča se neposredno nakon subarahnoidalnog krvarenja, dok rutinska dugotrajna primjena antiepileptika nije preporučena osim u bolesnika sa epileptičnim napadajem u anamnezi, intracerebralnim  hematomima, infarktima mozga i aneurizmama srednje moždane arterije.

Zaključak

Posttraumatske epilepsije su oblik bolesti koji dobro reagira na pravodobno uvedenu i pravilno odabranu antiepileptičnu terapiju, s obzirom na lokalizaciju i opsežnost lezije i težinu kraniocerebralne traume. U farmakoterapiji posttraumatskih epilepsija kao odlični antiepileptici pokazali su se karbamazepin i okskarbazepin, valproati te novi antiepileptici (lamotrigin, gabapentin, levetiracetam)

Učestalost epilepsije u općoj populaciji je oko 1 %. Kod nas je vjerojatno i češća, obzirom na ratna događanja u nedavnoj prošlosti.

U sudsko-medicinskom značenju, trauma glave ima značajnu ulogu u smislu ograničenja za određene vrste zanimanja te dobivanja vozačke dozvole, što značajno narušava kvalitetu života bolesnika.

Racionalna farmakoterapija bolesti bitno bi reducirala razvoj farmakorezistentnih oblika bolesti. Posttraumatske epilepsije su oblik bolesti koji dobro reagira na pravodobno uvedenu i pravilno odabranu antiepileptičnu terapiju, s obzirom na lokalizaciju i opsežnost lezije i težinu kraniocerebralne traume. U farmakoterapiji posttraumatskih epilepsija kao odlični antiepileptici pokazali su se karbamazepin i okskarbazepin, valproati te novi antiepileptici (lamotrigin, gabapentin, levetiracetam), zahvaljujući moćnom antiepileptičnom djelovanju, manjem broju nuspojava te dobroj podnošljivosti od strane bolesnika, što je važno i u širem smislu jer smanjuje broj bolničkih liječenja te ne ometa njihov socijalni i ekonomski probitak i u konačnici rezultira zadovoljstvom i bolesnika i liječnika.