Uvod

Eritema multiforme (EM), Stevens-Johnsonov sindeom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) čine skupinu mukokutanih bolesti karekteriziranih različitim stupnjem zahvaćanja kože i sluznica. Njihova prezentacija u djece može biti dramatična i kao takva rezultira hospitalnim liječenjem. SJS i TEN su često povezani sa uzimanjem lijekova. EM je klasično povezan s infekcijom herpes simplex virusom, ali i drugim infekcijama, posebno mikoplazmom pneumonije. Iako je EM češći u djece nego SJS i TEN, zbog ozbiljnosti stanja, više se djece sa SJS-om i TEN-om hospitalizira. Ukupna incidencija hospitalizacije zbog EM-a, SJS-a i TEN-a u općoj populaciji se procjenjuje na 0,5 do 7,4 slučajeva na milijun godišnje, dok su u pedijatrijskoj populaciji brojke mnogo veće, čak 35,5 slučajeva na milijun godišnje.

Eritema multiforme (EM)

Stevens-Johnsonov sindrom (SJS)

SJS je najčešće posljedica rijetkih, ali ozbiljnih nuspojava lijekova, iako se manji dio slučajeva također može pripisati i infekcijama (npr. herpes simplex ili mikoplazma pneumonije). Nastaje kao nepredvidiva idiosinkratična reakcija odgođene preosjetljivosti. SJS je karakteriziran prodromalnim stadijem s vrućicom, bolnošću grla i umorom nakon čega slijedi pojava osipa. Osip je karakteriziran eritematoznim ili purpuričnim makulama i proširenim bulama koje nastaju predominantno na prsištu (epidermalnim odvajanjem je zahvaćeno manje od 10% površine tijela) i zahvaćene su sluznice u barem 2 regije (npr. u djece je čest konjunktivitis te ulkusi ili slične lezije u ustima, oko usta, te u genitalnoj i analnoj regiji). Nakon prestanka uzimanja lijeka pod sumnjom i započinjanja liječenja, dolazi do ponovne epitelizacije zahvaćene kože nakon čega može zaostati postupalna hiperpigmentacija i ljuštenje. U prosjeku bolest traje 2-3 tjedna. Prijavljena smrtnost je oko 5%, a postoje izvješća prema kojima promptno izuzimanje lijeka pod sumnjom smanjuje smrtnost za 30% na dan, iako to općenito vrijedi samo za lijekove s kratkim poluvremenom života. U liječenju se koriste suportivne mjere i oftalmološko praćenje i liječenje kako bi se prevenirale teže komplikacije. 

Toksična epidermalna nekroliza (TEN)

TEN je ozbiljna životnougrožavajuća bolest karakterizirana zahvaćanjem više od 30% kože epidermalnim odvajanjem. Gotovo svi slučajevi posljedica su nuspojave lijekova, a najčešće se radi o alopurinolu i karbamazepinu u odraslih te antibioticima i antikonvulzivima u djece. Slično SJS-u, i kod TEN-a postoji prodromalni stadij s vrućicom, lošim osjećanjem i mukozitisom, nakon čega se javljaju osjetljive purpurične lezije poput mete i prošireno epidermalno odvajanje koje nastaje nakon 24 sata, a erupcije se javljaju tijekom perioda od 2 do 15 dana. Koža je obično jako bolna na dodir. Laboratorijske abnormalnosti uključuju anemiju i limfopeniju te neutropeniju što je povezano s lošijom prognozom. Postoji i upala sluznica u unutrašnjosti tijela, u probavnom i respiratornom sustavu, zbog masivnog otpuštanja proupalnih citokina u sistemsku cirkulaciju. To sve skupa može dovesti do metaboličkog disbalansa, multiorganskog zatajenja, plućne embolije i cerebralne hemoragije. Smrtnost je 30-50%, a liječenje koje se provodi u jedinicama intenzivnog liječenja obuhvaća suportivne mjere i terapiju intravenskim imunoglobulinima (IVIG) ili kortikosteroidima. Primjena lijeka pod sumnjom mora se odmah prekinuti. Uključivanje oftalmologa je od ključne važnosti kako bi se prevenirale teške komplikacije kao što je trajni gubitak vida zbog stvaranja ožiljaka ili vaskularizacije na rožnici. 

Opis studije

Tijekom studenog 2013. u dječjoj bolnici u Coloradu zabilježena je epidemija SJS-a.

U ovoj studiji autori su koristili podatke o bolesnicima sa SJS-om tijekom epidemije te one koje su dobili retrospektivnom analizom slučajeva SJS-a. Potom su usporedili karakteristike bolesnika koji su imali SJS povezan s izoliranom mikoplazmom pneumonije s onima kod kojih nije bio dokaza infekcije s mikoplazmom pneumonije. 

Rezultati studije

Tijekom epidemije zabilježeno je 8 slučajeva SJS-a (63% ih je bilo muškog spola) od kojih je u njih 5 (63%) PCR-om izolirana mikoplazma pneumonije. Uključivši retrospektivne podatke, niti jedno od ukupno 17 djece sa SJS-om povezanim s mikoplazmom pneumonije nije imalo u anamnezi izlaganje lijeku. Sva su djeca sa SJS-om povezanim sa mikoplazmom pneumonije imala radiološki verificiranu pneumoniju. Svi izolati mikoplazme pneumonije bili su osjetljivi na makrolide. Retrospektivnom analizom slučajeva pokazalo se da su djeca koja su imala SJS povezan s mikoplazmom pneumonije (n=17), za razliku od onih kod kojih nije bilo dokaza infekcije (n=23), imala više šanse da razviju pneumoniju (OR 10,0, CI 1,3–5,1), da su prethodno imala respiratorne simptome (OR 30,0, CI 1,6–72,6), da imaju vrijednost sedimentacije eritrocita od 35 ili više (OR 22,8, CI 2,1–244,9) te da su im tri ili manje regija na koži bile zahvaćene promjenama (OR 4,5, CI 1,2–17,4).  

Zaključak

Ovo je do sada najveća epidemija SJS-a u djece objavljena u literaturi, koja je predominantno, u 63%, bila povezana s infekcijom mikoplazmom pneumonije. Djeca koja su imala SJS povezan s mikoplazmom pneumonije imala su drugačiju kliničku prezentaciju koja je uključivala manje opsežne promjene na koži, povišenu vrijednost sedimentacije eritrocita kao i dokaz prethodne respiratorne infekcije.