Uvod

Izvanbolnička pneumonija značajan je uzrok morbiditeta i mortaliteta u pedijatrijskoj populaciji. Standardna terapija se sastoji od antibiotika i potpornog liječenja kao što je intravenska primjena tekućina i nadomještanje kisika. U literaturi se nalaze izvješća o ulozi sistemskih steroida u liječenju bakterijske izvanbolničke pneumonije u odraslih, no ona imaju konfliktne rezultate. Ovdje je prikazan slučaj djeteta s teškom širećom pneumokoknom pneumonijom, koje je odlično odgovorilo na terapiju sistemskim steroidima. 

Prikaz slučaja

5-godišnja, općenito zdrava djevojčica, pregledana je u hitnoj službi s anamnezom vrućice, otežanog disanja i kašlja u trajanju od 2 dana. Na primitku u bolnicu je bila dispnoična, febrilna (38,2°C), sa srčanom frekvenijom od 160/min. Auskultacijski nad plućima je bilo prisutno oslabljeno disanje uz krepitacije lijevog plućnog krila.

Laboratorijski nalazi su pokazali uredne vrijednosti leukocita uz povišenu vrijednost C-reaktivnog proteina od 386 mg/L (normana razina je do 5 mg/L) uz blagu respiratornu acidozu. Hemokulture koje su bile prikupljene kod primitka su bile pozitivne na Streptococcus pneumoniae koji je bio osjetljiv na penicilin. Nalaz RTG-a pluća je pokazao proširenu konsolidaciju parenhima koja je obuhvatila čitavo lijevo plućno krilo. Bolesnica je primljena na Odjel intenzivnog liječenja djece gdje je započeto liječenje intravenskim penicilinom, tekućinama i suplementacijom kisika. 

Unatoč intenzivnom liječenju, stanje bolesnice se pogoršavalo uz razvoj tahipneje i dispneje te je zahtjevala sve veće količine kisika. I klinički nalaz i ponavljani nalaz RTG-a pluća pokazali su pleuralnu efuziju. Pleuralnom punkcijom izdrenirano je 200 ml tekućine. U pleuralnoj tekućini dokazan je Streptococcus pneumoniae kako metodom detekcije antigena, tako i kulturom. Unatoč drenaži, kliničko stanje bolesnice se i dalje pogoršavalo. Dodatni nalaz RTG-a pluća je pokazao tešku šireću konsolidaciju s pomakom medijastinuma u desno. Kompjutorskom tomografijom (CT) toraksa je potvrđena ekstenzivna parenhimska konsolidacija uz minimalnu pleuralnu efuziju.

Dvadeset i dva sata nakon primitka na odjel intenzivnog liječenja primijenjena je jednokratna doza metilprednizolona (1 mg/kg) intravenski. Tijekom narednog sata stanje bolesnice se značajno popravilo: postala je manje dispnoična i auskultacijski se poboljšao ulaz zraka u lijevo plućno krilo. Saturacije kiskom su se normalizirale. Ponovljeni nalaz RTG-a pluća koji je učinjen 18 h nakon primijenjene steroidne terapije pokazao je regresiju plućnog infiltrata s normalnom pozicijom dušnika. Međutim, 24 sata nakon steroidne terapije kliničko se stanje bolesnice ponovno pogoršalo. Na RTG-u pluća koji je učinjen 32 h nakon steroidne terapije, nađen je ponovni pomak medijastinalnih masa. Bolesnica je primila i drugu dozu metilprednizolona, nakon čega je ponovno došlo do značajnog poboljšanja. Steroidna terapija je nastavljena u dozi od 1 mg/kg dva puta dnevno tijekom 5 dana. Bolesnica se nastavila oporavljati bez razvoja daljnjih komplikacija. Otpuštena je na kućnu njegu dobrog općeg stanja nakon 18 dana hospitalizacije.

Valja naglasiti da je tijekom čitave hospitalizacije jedina dodatna intervencija standardnom liječenju bila intravenski primijenjena steroidna terapija. Antibiotska terapija je ostala nepromijenjena. 

Rasprava

Primjena sistemskih steroida rezultirala je dramatičnim kliničkim poboljšanjem. Treba naglasiti da bolesnica nije bila u septičkom šoku i da je pogoršanje najvećim djelom bilo respiratorno.

Pneumonija je akutna infekcija parenhima pluća, koja uzrokuje upalni odgovor i mijenja ravnotežu između proupalnih i protuupalnih citokina. IL-1β je povezan s težinom infekcije, IL-6 je odraz težine stresa, a TNF-α bi mogao biti marker težine pneumonije. Pretjerani upalni odgovor može dovesti do teškog oštećenja plućnog tkiva zatajenja disanja i/ili septičkog šoka.

Kortikosteroidi su snažni inhibitori upalne kaskade. Suprimiraju ekspresiju proupalnih citokina i potencijalno sprječavaju prošireni upalni odgovor.

Zna se da korištenje kortikosteroida u zaraznim bolestima smanjuje komplikacije, kao što je gubitak sluha kod meningitisa uzrokovanog bakterijom Haemophilus influenzae, ili potrebu za mehaničkom ventilacijom u slučajevima pneumonije uzrokovane gljivom Pneumocystis jiroveci u bolesnika s HIV infekcijom. Uloga steroida u liječenju septičkog šoka i sepse ispitivana je u nekoliko studija, no i dalje ostaje kontroverzno i bez jasnog dokaza da li steroidi poboljšavaju stopu mortaliteta ili ne. Iz tog razloga steroidi se općenito ne preporučuju u liječenju sepse, osim ako nema dokaza insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Mali broj studija opisao je upotrebu steroida u odraslih bolesnika s izvanbolničkom pneumonijom, a uloga steroida u pedijatrijskoj populaciji nije značajnije ispitivana i ograničena je uglavnom na nekoliko prikaza serija. Jedna je studija pokazala kliničko poboljšanje nakon primjene pulsne terapije metilprednizolona u šestoro djece s refrakternom pneumonijom uzrokovanom bakterijom Mycoplasma pneumoniae.

Weiss et al. su objavili rezultate retrospektivne studije u kojoj je u pedijatrijskih bolesnika koji su primali i terapiju β-agonistom, adjuvantna kortikosteroidna terapija bila povezana sa kraćim boravkom u bolnici. Međutim, u bolesnika koji nisu primali β-agonist, primjena sistemskih kortikosteroida je bila povezana s duljim boravkom u bolnici i većom šansom za ponovnom hospitalizacijom.

Ovdje je prikazan slučaj djeteta s teškim respiratorni distresom, na rubu mehaničke ventilacije, zbog brzo šireće pneumokokne pneumonije koja je uzrokovala pomak medijastinalnih masa. Primjena sistemskih steroida rezultirala je dramatičnim kliničkim poboljšanjem. Treba naglasiti da bolesnica nije bila u septičkom šoku i da je pogoršanje najvećim djelom bilo respiratorno. Tijekom hospitalizacije nije zabilježeno nuspojava steroida (hiperglikemija, dodatna infekcija, krvarenje).

Prema spoznajama autora, ovo je prvi prikaz slučaja značajnog pozitivnog odgovora na kortikosteroide u pedijatrijskog bolesnika s izvanbolničkom pneumokoknom pneumonijom. Prethodno je u brojnim studijama pokazano da steroidna terapija u raznim kliničkim scenarijima, kao što je sepsa, nije povoljna. Učinak steroida vjerojatno je multifaktorijalan i ovisi o raznim čimbenicima kao što su genetika, komorbiditeti i težina upalnog odgovora. Međutim, kao što je prikazano u ovom slučaju, terapija steroidima može značajno smanjiti mortalitet u pojedinim slučajevima. Ovi se rezultati svakako ne mogu generalizirati na nebakterijemičnu pneumokoknu pneumoniju te je potrebno provesti randomizirana ispitivanja kojima bi se identificirali bolesnici koji mogu imati najviše koristi od liječenja steroidima, kako u odrasloj, tako i u pedijatrijskoj populaciji.