Oralna hormonska kontracepcija (OHK), "pilule", su uz uterini uložak, najčešća reverzibilna kontracepcija, koju u svijetu koristi gotovo 120 milijuna žena.
Uvod
Danas žene zapadnih zemalja, Europske unije i u nas, rađaju ukupno manje od dvoje djece i kratko doje. Zato u životu imaju 450 menstruacijskih ciklusa što stvara potrebu za dvadesetogodišnjim korištenjem pouzdane kontracepcije. U protivnom, raste učestalost neželjenih trudnoća, od kojih se više od 50% prekida namjernim pobačajem - abortusom. U svijetu se godišnje obavi oko 50 milijuna abortusa, a gotovo polovica u nekontroliranim, kriminalnim uvjetima, što čini doprinos morbiditetu i mortilitetu.
Abortus u svijetu uzrok je oko 70 tisuća smrti godišnje. Neželjene trudnoće najčešće su u mlađih od 20 godina i žena starijih od 40 godina (1, 2). Kada manje od 15% žena koristi pouzdanu kontracepciju, tada raste učestalost abortusa.
Kombinirana oralna hormonska kontracepcija
Oralna hormonska kontracepcija (OHK), "pilule", su uz uterini uložak, najčešća reverzibilna kontracepcija koju u svijetu koristi gotovo 120 milijuna žena (1,2). U 50-godišnjoj povijesti pilule su doživjele brojne promjene i poboljšanja, a napredak u pogledu učinkovitosti i sigurnosti bilježimo i danas. Pilule koristi 40 do 60% žena zapadne Europe, a nažalost svega 10 do 12% je korisnica u Hrvatskoj. Uz idealno korištenje OHK ima kontracepcijski učinak više od 99%, dok je ta pouzdanost za 6 do 7% umanjena zbog tipičnih pogrešaka korisnice. Učinkovitost pilula je višestruka, od kontracepcijske do nekontracepcijskih koristi (Tablica 1).
Različitosti kombinirane oralne hormonske kontracepcije
Kombinirana OHK ima u sustavu estrogen i gestagen (progestagen). Razlike su u vrsti i dozi estrogena, vrsti gestagena te u načinu korištenja. Prema vrsti gestagena podijeljene su u četiri, odnosno pet generacija (Tablica 2).
Samo takva raznovrsnost, uz dovoljan broj preparata, dostupnost liječnika i poznavanje nuspojava, rizika i kontraindikacija, omogućavaju personalizirani odabir, sigurnost pilula te suradljivost. Prema sastavu pilule mogu biti monofazne i višefazne. Posebnost je i estrogeni step-up. Valja podsjetiti da je gestagene bolje razvrstati prema porijeklu (od kuda su izvedeni, sintetizirani):
* derivati nortestosterona (estrani i gonani)
- noretinodrel, noretisteron acetat (NETA)
- levonogestrel (LNG), desogestrel (DSG), gestoden (GSD), norgestimat (NGS)
* derivati progesterona (pregnani i norpregnani)
- medroksiprogesteron acetat (MPA), ciproteron acetat (CPA), klormadinon acetat (CMA)
- dienogest (DNG), nestoron (NST)
* derivati spironolaktona
- drospirenon (DRSP).
Takva podjela preciznije usmjerava na moguće štetne ili korisne aktivnosti gestagena, metaboličke učinke i nuspojave.
Niska i ultraniska doza estrogena
Prva generacija pilula koja je sadržavala visoke doze estrogena i noretinodrel (noretidron acetat) brzo se pokazala rizičnom za venske tromboembolije (VTE). Osim rizika za VTE, utvrđeno je da visoko dozirana OHK povisuje i rizik arterijske tromboze (ATE). Sumnjalo se i u sinergizam s tada korištenim gestagenima. Rizik je bio posebno visok u početku korištenja, uz debljinu i pušenje duhana.
Uz visoke doze estrogena raste izraženost estrogenih nuspojava: mučnina, edemi, mastodinija, glavobolje. To su razlozi da je za opstanak OHK i napredak bilo nužno uvođenje niže doze estrogena i gestagena novijih generacija. Ravnoteža i međuodnos aktivnosti niže doze estrogena i gestagena II, III i IV generacije temeljne su odlike današnje kombinirane OHK. Uz održani kontracepcijski efekt umanjeni su rizici i nuspojave. Smatra se da je najniža moguća doza s pouzdanim kontracepcijskim učinkom 15 mcg EE₂. Pilule niske i ultraniske doze estrogena imaju 2 do 3 puta niži rizik za VTE (1,2,3) od visokodozirane OHK.
Nepovoljni učinci niske i ultraniske doze kombinirane OHK i posljedice jesu:
* nenormalna krvarenja iz maternice (NKM)
- probojna
- točkasta (spotting)
* dominacija aktivnosti gestagena
- hipomenoreja, amenoreja, atrofija endometrija
- doprinos češćim NKM
- suhoća, kolpitis
- regresija dojki, spolna disfunkcija
- umor, promjena raspoloženja
* odustajanje.
Zato je od posebne važnosti povoljan odabir gestagenskog partnera u niskodoziranoj piluli. Postići ravnotežu antiandrogene, androgene ili uterotropne aktivnosti nije lako. Snažni androgeni gestagen LNG zamjenjen je danas najčešće gestodenom, dienogestom ili drospirenonom.
Intraciklička NKM pojavljuje se u oko 20% žena u prva 3 mjeseca korištenja niskodozirane OHK, a uz ultranisku dozu (15-20 mcg EE₂) pojavnost je i češća. Nenormalna krvarenja su 2 do 3 puta rjeđa krajem prve godine korištenja. Kako NKM ne bi bila razlog za odustajanje od OHK, važna je dostupnost ginekologa, poznavanje sastava, uz pravilan pristup i liječenje. Valja podsjetiti da su NKM najčešća uz samo progesteronske pilule (POP) i unutarmaternični sustav koji otpušta levonorgestrel (Mirena). Kako ne postoji jedinstveni i idealni niskodozirani preparat OHK, neophodno je primjeniti personalizirani odabir (4).
Literatura
1. Speroff L, P. Darney A Clinical Guide for Contraception. Wolters, Kluwer, Philadelphia, 2011.
2. Šimunić V. i sur. Dobrobit i rizici oralne hormonske kontracepcije, Foto Soft, Zagreb, 2008.
3. Šimunić V. i sur. Kontracepcija, Foto Soft, Zagreb, 2002.
4. The practice Committee of ASRM: Hormonal contraception, Fertil Steril 2008; 90: 103-13.
