Uvod

Redovite kontrole pacijentica koje su započele oralnu hormonsku kontracepciju obavezne su za 3, 6 i 12 mjeseci. Poslije se obavljaju jednom na godinu. Kontrole uključuju razgovor, mjerenje krvnog tlaka, tjelesne težine, a rjeđe laboratorijske pretrage. Laboratorijske pretrage su potrebne samo onda ako otprije znamo za rizike ili su se oni u međuvremeno pokazali. Kada primjena oralne hormonske kontracepcije znatnije pojačava prijašnje tegobe i rizike poput hipertenzije, migrene, glavobolje, displipidemije, inzulinsku rezistenciju ili trombogenezu treba prekinuti korištenje iste. U svim drugim situacijama oralna hormonska kontracepcija se nastavlja i nisu potrebne stanke u uzimanju «pilula» (54). Većina bezazlenih nuspojava spontano nestaje u prva tri mjeseca korištenja (55). Ukoliko tegobe perzistiraju kontraceptiv, ovisno o simptomima, treba promijeniti. Simptomi koji se povezuju sa estrogenskim ili progesteronskim suviškom ili manjkom navedene su tablici 1.

Postupak s probojnim krvarenjem

Probojna su krvarenja najčešća pojava hormonskih kontraceptiva. Uglavnom se javljaju u prvim ciklusima korištenja: 10-30% žena ih doživi u prva dva mjeseca korištenja, a 10% u trećem. Posljedica su prilagodbe relativno debele sluznice endometrija na stanjenje uzrokovano dominacijom progestinske komponente u «piluli». Rjeđe, probojna se krvarenja mogu javiti nakon više mjeseci korištenja i znak su decidualizacije endometrija. Endometrij i njegove krvne žile, pod utjecajem progestina postaju fragilni i time skloni krvarenju. Bitno je napomenuti ženama da pojava probojnih krvarenja ne znači smanjenu kontracepcijsku učinkovitost. Ultranisko dozirani kontraceptivi imaju nešto veću učestalost probojnih krvarenja od onih sa standanom dozom. Učestalost probojnih krvarenja ovisi o progestinskoj sastavnici. Nešto bolja kontrola ciklusa pri monofazičnoj primjeni ultra niske doze EE postiže se uz preparate koji sadrže dianogest, gestoden, norgestimat i drospirenon. Krvarenja su češća u novih korisnica u odnosu na one koje prelaze s jednog kontraceptiva na drugi. Češća su u pušačica te žena s klamidijskom infekcijom. Nepravilno korištenje pilula, odnosno preskakanje istih može izazvati probojna krvarenja. Ukoliko probojna krvarenja ne prestanu u roku od tri mjeseca treba terapijski djelovati:

1. Ukoliko se spotting/krvarenje javi neposredno pred kraj pakiranja, poželjno je prekinuti uzimanje, napraviti stanku od 7 dana i započeti s korištenjem novog pakiranja. Savjetuje se korištenje kontraceptiva s duljim poluživotom kao što su gestoden, drospirenon, dienogest, norgestimat ili levonorgestrel.
2. Ukoliko se spotting javi zadnjih 7-10 dana uzimanja «pilula» pacijentici se može savjetovati dodatno korištenje male doze progestina (½ tbl noretisteron 5mg, ½ tbl nomegestrol 5mg ) zadnjih 7-10 dana primjene «pilula». Primjenu dodatnog progestina savjetuje se limitirati na 2-3 ciklusa.
3. Ukoliko se krvarenja javljaju prvih 9 dana ciklusa, riječ je o dominaciji progestinske sastavnice u oralnim kontraceptivima. U takvim slučajevima treba savjetovati korištenje kontraceptiva sa standardnom dozom. Ukoliko pacijentica već koristi standardnu dozu EE može se dodatno koristiti peroralno estradiol u dozi od 1-2 mg do prestanka krvarenja (uglavnom do 5 dana). Taj se terapijski pristup može ponoviti i svakako je prihvatljiviji od odabira pilule s većom dozom EE. Kod pojave probojnog krvarenja nije dobro ženama savjetovati korištenje dvije pilule u vrijeme nastanka krvarenja, s obzirom na to da se udvostručavanjem doze progestina povećava efekt decidualizacije – atrofije endometrija čime krvarenje samo povećava. Ako dodavanje estrogena ne zaustavi krvarenje u roku od sedam dana, potrebno je isključiti ostale moguće organske uzroke krvarenja (56). Postupak s neplaniranim krvarenjima uz korištenje oralne hormonske kontracepcije prikazan je na slici 1.

Postupak s amenorejom

Amenoreja uz primjenu oralnih hormonskih kontraceptiva posljedica je atrofije endometrija uzrokovane progestinskom sastavnicom. U nekih žena ultraniska doza EE nije dovoljna da omogući stimulacija rasta endometrija. Progestinska sastavnica toliko dominira da dovodi do endometrijske atrofije pa jednostavno ne nastaje dovoljno tkiva koje bi se moglo izljuštiti. Učestalost amenoreje nakon prve godine korištenja iznosi 2%. Ženu je važno upozoriti da amenoreja kod korištenja hormonskih kontraceptiva nije ni štetna, niti stalna te da će se nakon prestanka korištenja «pilule» ponovno uspostaviti normalan menstruacijski ciklus. Ženama koje ne mogu tolerirati amenoreju savjetuje se, iako nema kliničkih dokaza o učinkovitosti, pokušaj prijelaza na drugi kontraceptiv. Ako i nakon toga amenoreja perzistira, savjetuje se primjena 1-2 mg estradiola tijekom 21 dan, čime se postiže dugotrajna regeneracija endometrija. Korištenje modernih kontraceptiva ne povisuje rizik nastanka post-pill amenoreje. Učestalost nastanka amenoreje nakon prestanka korištenja hormonske kontracepcije iznosi manje od 1%, kolika je učestalost amenoreje u općoj populaciji. Ukoliko žena ne dobije menstruaciju 3 mjeseca nakon prestanka korištenja hormonskih kontraceptiva, treba je obraditi kao i svaku drugu ženu s amenorejom (56).

Postupak sa smanjenjem spolne želje

Oralni hormonski kontraceptivi, poglavito oni sa ultra niskom dozom EE, zbog postizanja niže koncentracije estradiola nego što je to u kasnoj folikulinskoj fazi menstruacijskog ciklusa mogu dovesti do slabijeg lučenja žlijezda rodnice, smanjene lubrikacije, a time i dispareunije. Dodatno EE povisuje SHBG što dovodi do manje slobodnih androgena u cirkulacije, a time i nižeg libida. Neki antiandrogeni progestini libido dodatno umanjuju. Uz korištenje CMA i DNG nije primjećen negativan utjecaj na libido (47, 57). Ženama sa simptomima suhoće rodnice može se savjetovati korištenje vaginalnih lubrikanata ili kontraceptiva s standardnom dozom EE.

Zaključak

Danas je stav struke da se osim vrlo visoke kontracepcijske učinkovitosti, od oralne hormonske kontracepcije očekuje i odlična kontrola menstruacijskog ciklusa, minimalno neprevidljivih krvarenja, redovita i oskudna krvarenja te poboljšanje općeg dobrog osjećanja djelujući na simptome koji se povezuju s menstruacijskim ciklusom (dismenoreja, mastodinija, glavobolja) te hiperandrogenizmom (akne i seboreja). Uloga je liječnika, da razumije zdravstvene i socijalne potrebe svake žene i da ju savetuje o najboljoj terapijskog opciji koja joj individualno odgovara. U situaciji u Republici Hrvatskoj gdje je korištenje modernih metoda kontracepcije na samom dnu europske ljestvice, bilo bi poželjno korisnicama individualno odabrati preparat koji će joj pored zaštite od neplanirane trudnoće omogućiti i dodatne nekontracepcijske dobrobiti kako bi se spriječilo odustajanje zbog nuspojava.

Literatura

1. State of Word Population 2012, UNFPA – United Nations Po-pulation Found, www. Unfpa.org/publications/state-world-po- pulation, 2012. Zadnji pristup 7.7.2015.
2. Marston C, Cleland J. Relationship between contraception and abortion. A review of evidence. International Family Planning Perspectives. 2003;29(1):6-13.
3. Key Factors Influencing Contraceptive Use in Eastern Europe and Central Asia. IPPF, UNFPA, 2012. http://countryoffice. unfpa.org/kazakstan/drive/Rep_Keyfacotrsinflcontractusein- 7ctries_Dec2012.pdf. Zadnji pristup 7.7.2015.
4. Rosenberg M, Waugh M, Meehan T. Use and misuse of oral contraceptives: Risk indicators for poor pill taking and discon-tinuation. Contraception. 1995b;51:283-8.
5. Bitzer J. Belara – proven benefits in daily practice. Eur J Contraception Reproductive Health Care 2005;10 (suppl 1):19-25.
6. Pavičić Baldani D. Farmakologija oralnih hormonskih kontraceptiva. U: Šimunić V. Dobrobiti i rizici hormonske kontracepcije.Zagreb, FotoSoft, 2008;18-31.
7. Pavičić Baldani D, Šimunić V, Šprem Goldštajn M i sur. Novosti u kombiniranoj hormonskoj kontracepciji. Gynaecologia et perinatologia 2012;4:192-200.
8. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009: 13;339:b2890.
9. Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:13;339:b2921.
10. Barbosa IC, Filho CI, Faggion D Jr, Baracat EC. Prospective, open-label, noncomparative study to assess cycle control, safety and acceptability of a new oral contraceptive containing gestodene 60 microg and ethinylestradiol 15 microg (Minesse). Contraception. 2006;73(1):30-3.
11. Milsom I, Korver T. Ovulation incidence with oral contraceptives: a literature review. J Fam Plann Reprod Health Care 2008;34:237-246.
12. Dando TM, Curran MP. Low-dose ethinylestradiol/levonorgestrel. Drugs. 2005;65(16):2299-306.
13. Dinger J, Minh TD, Buttmann N, Bardenheuer K. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen. Obstet Gynecol. 2011;117(1):33-40.
14. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. 20 µg versus >20 µg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD003989.
15. Richman S. Cycle control with a 21-day compared with a 24-day oral contraceptive pill: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115(4):866-7.
16. Hampton RM, Fisher AC, Pagano S, LaGuardia KD. Scheduled and unscheduled bleeding patterns with two combined hormonal contraceptives: application of new recommendations for standardization. Fertil Steril. 2009;92(2):434-40.
17. Lattakova M, Borovsky M, Payer J, Killinger Z. Oral contraception usage in relation to bone mineral density and bone turnover in adolescent girls. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2009;14(3):207-14.
18. Guida M, Bifulco G, Di Spiezio Sardo A, Scala M, Sosa Fernandez LM, Nappi C. Review of the safety, efficacy and patient acceptabili ty of the combined dienogest/estradiol valerate contraceptive pill. Int J Women’s Health 2010;2:279-90.
19. Parke S, Junge W, Mellinger U, Duijkers I, Kippling C. Comparative effects of four-phasic regimen of estradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/levonorgestrel on haemostatic parameters. Procedding of 24th Annual Meeting oft he ESHRE;2008 July 7-9, Barcelona, Spain.
20. Ahrendt HJ, Makalova D, Parke S. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethynlestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80:436-44.
21. Burke A. Nomegestrol acetate-17b-estradiol for oral contraception. Patient Preference and Adherence 2013:7 607–19.
22. Nakajima ST, Archer DF, Ellman H. Efficacy and safety of a new 24-day oral contraceptive regimen of norethindrone acetate 1 mg/ ethinyl estradiol 20 micro g (Loestrin 24 Fe). Contraception. 2007;75: 16–22.
23. Baerwald AR, Pierson RA. Ovarian follicular development during the use of oral contraception: a review. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26:19–24.
24. Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17 -estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119:989–99.
25. Mansour D, Verhoeven C, Sommer W i sur. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17 -oestradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011;16: 430–43.
26. Read CM. New regimens with combined oral contraceptive pills – moving away from traditional 21/7 cycles. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010;15 Suppl 2:S32–S41.
27. Ågren UM, Anttila M, Mäenpää-Liukko K, et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomege- strol acetate and 17 -oestradiol compared with one containing levonorgestrel and ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011;16: 444–57.
28. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:b2890.
29. Gaussem P, Alhenc-Gelas M, Thomas JL i sur. Haemostatic effects of a new combined oral contraceptive, nomegestrol acetate/17 -estradiol, compared with those of levonorgestrel/ethinyl estradiol. A double-blind, randomised study. Thromb Haemost. 2011;105:560–567.
30. Oelkers WH. Drospirenon in combination with estrogens: for contraception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005;8:19-27.
31. Marr J, Heinemann K, Kunz M, Rapkin A. Ethinyl estradiol 20µg/ drospirenone 3mg 24/4 oral contraceptive for the treatment of functional impairment in women with premenstrual dysphoric disorder. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 19.
32. Klipping C, Duijkers I, Trummer D, Marr J. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen. Contraception 2008;78(1):16-25.
33. Mishell D Jr. An oral contraceptive with 3 approved indications. J Reprod Med 2008;53:717-9.
34. Sitruk-Ware R, Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception 2010;82(5);410-7.
35. World Health Organization. Department of Reproductive Health. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2010. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/fami- ly_planning/9789241563888/en/ zadnji pistup 7.7.2015.
36. Speroff L, Darney PD. Clinical Guide for Contraception 4th edition. Lippincot, Philadephia, 2005.
37. Stanchenfeld NS, Silva C, Keffe DL i sur. Effects of oral contraceptives on body fluid regulation. J Appl Physiol 1999;87:1016-25.
38. Pavičić Baldani D, Skrgatic L, Bukvic Z, Trgovcic I. Association between hyperandrogenemia and acne and hirsutism severity in Croatian women with polycystic ovary syndrome. Acta Dermatovenerol Croatica 2013; 21 (2):105-12.
39. Bhattacharya SM, Jha A. Comparative study of the therapeutic effects of oral contraceptive pills containing desogestrel, cyproterone acetate, and drospirenone in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2012;98(4):1053-9.
40. Guido M, Romualdi D, Giuliani M, Suriano R, Selvaggi L, Apa R  i sur. Drospirenone for the treatment of hirsute women with polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrinological, metabolic pilot study. J Clin Endocrinol Metab, 89 (2004), pp. 2817–23.
41. Kerscher M, Reuther T, Bayrhammer J, Schramm G. Effect of an oral contraceptive containing chlormadinone and ethinylestradiol of acne-prone skin of women of different age groups. An open-label, single.centre, phase IV study. Clin Drug Invest 2008;28 (11):703-11.
42. Zeun S1, Lu M, Uddin A, Zeiler B, Morrison D, Blode H. Pharmacokinetics of an oral contraceptive containing oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2009;14(3):221- 32.
43. Di Carlo C1, Gargano V, Sparice S, Tommaselli GA, Bifulco G, Nappi C. Effects of an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest on circulating androgen levels and acne in young patients with PCOS: an observational preliminary study. Gynecol Endocrinol 2013;29(12):1048-50.
44. Elger W, Beier S, Pollow K, Garfield R, Shi SQ, Hillisch A. Conception and pharmacodynamic profile of drospirenone. Steroids. 2003;68(10-13):891-905.
45. Cianci A, de Leo V. Personalizzazione dei contraccettivi orali. Minerva Ginecol 2007;59:i15-25.
46. Nappi RE, Terreno E, Sances G, i sur. Effect of a contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest (E2V/DNG) in women with men- strually-related migraine (MRM). Contraception 2013;88(3):369-75.
47. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara®: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties. Contraception 2003; 67:305-12.
48. Yamanaka K1, Xu B, Suganuma I, Kusuki I, Mita S, Shimizu Y, Mizuguchi K, Kitawaki J. Dienogest inhibits aromatase and cyclo- oxygenase-2 expression and prostaglandin E production in human endometriotic stromal cells in spheroid culture. Fertil Steril. 2012;97(2):477-82.
49. Rapkin A. A rewiev of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disoreder. Psychoneuroendocrinology 2003;28 (Suppl 3):39-53.
50. Rupprecht R. Neuroactive steroids: mechanism of action and neuropsychopharmacological properties. Psyschoneuroendocrinology 2003;28:139-68.
51. Pluchino N, Lenzi E, Merlini S i sur. Selective effect of chlormadinone acetate on brain allopregnanolone and opioids content. Contraception 2009;80:53-62.
52. Marr J, Niknian M, Shulman LP, Lynen R. Premenstrual dysphoric disorder symptom cluster improvement by cycle with the combined oral contraceptive ethinylestradiol 20 mcg plus drospirenone 3 mg administered in a 24/4 regimen. Contraception. 2011;84(1):81-6.
53. Huber JC, Heskamp MLS, Schramm GAK. Effect of an oral contraceptive with chlormadinone acetate on depressive mood. Analysis of data from four observational studies Clin Drug Invest 2008;28:783- 91.
54. Šimunić V. Priprema i kontrole korisnica oralne hormonske kontracepcije. U: Šimunić V. Dobrobiti i rizici hormonske kontracepcije. Zagreb, FotoSoft, 2008;97-101.
55. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3 Pt 1):577-82.
56. Pavičić Baldani D. Nuspojave, greške i poteškoće tijekom korištenja oralne hormonske kontracepcije. U: Šimunić V. Dobrobiti i rizici hormonske kontracepcije. Zagreb, FotoSoft, 2008;67-78.
57. Nappi RE, Serrani M, Jensen JT. Noncontraceptive benefits of the estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: a review of the literature. Int J Womens Health. 2014;6:711-8.