Najinteresantniji izvanskeletni učinci vitamina D odnose se na funkcije imunosnog, endokrinog, kardiovaskularnog i neurološkog sustava.

Za razliku od ostalih vitamina koji se u organizam mogu unositi isključivo prehranom ili dodacima prehrani, vitamin D se može sintetizirati u organizmu, točnije u koži, iz endogenog kolesterola (7-dehidrokolesterola), a pod utjecajem UVB zračenja. Nakon pretvorbe u previtamin D u koži, u jetri se pretvara 25-hidroksi vitamin D i potom se u bubrezima (ali i drugim tkivima u tijelu) pretvara u aktivni oblik kalcitriol ili 1,25 (OH)₂ vitamin D. Iako je fiziološka uloga vitamina D poglavito vezana uz održanje muskuloskeletnog sustava, biološka svojstva ovog relativno jednostavnog spoja sežu puno dalje od održanja homeostaze kalcija i fosfora. Najinteresantniji izvanskeletni učinci vitamina D odnose se na  funkcije imunosnog, endokrinog, kardiovaskularnog i neurološkog sustava.

„Pandemija“ hipovitaminoze D

Procjenjuje se da preko 1 milijarda ljudi diljem svijeta ima niske koncentracije vitamina D zbog čega se s pravom govori o „pandemiji“ hipovitaminoze D te se razmatraju ozbiljne posljedice na javno zdravstvo. Studije pokazuju je je čak 40 - 50% populacije u našem području u nedostatku vitamina D, a najniže vrijednosti bilježe se tijekom zimskih mjeseci. Točnije, u području sjeverne hemisfere su koncenracije 25-OH D veće u ljetnim mjesecima (travanj – rujan), a niže u zimskim (listopad-ožujak), što je pokazano i u Hrvatskoj, na skupini žena u postmenopauzi. 

Preporučena koncentracija vitamina D u krvi

Adekvatnom koncentracijom vitamina D (25 – OH D) smatra se koncentracija ≥ 75 nmol/L.

Status vitamina D u organizmu određuje se mjerenjem koncentracije 25 – hidroksi vitamina D (25-OH D) u krvi. Do prije nekoliko godina, status vitamina D određivan je tek u osoba u riziku od osteoporoze, a kao granične vrijednosti razmatrale su se višestruko niže koncentracije od onih na koje se danas pozivamo. U određivanju granične vrijednosti koncentracije vitamina D presudnu ulogu imala je utvrđena jasna i obrnuta povezanost između koncentracije vitamina D i paratiroidnog hormona (PTH). Koncentracija PTH u krvi snižava se usporedo s rastom koncentracije 25 – OH D, a stabilizira se kada je koncentracija 25 – OH D oko 77 nmol/L . Stoga se adekvatnom koncentracijom vitamina D (25 – OH D) smatra koncentracija ≥ 75 nmol/L. Koncentracije između 50 i 75 nmol/L smatraju se manjkom (insuficijencijom) vitamina D. Vrijednosti 25 – OH D < 50 nmol/L smatraju se nedostatkom (deficitom) vitamina D i imaju jasan negativan učinak na kost. Vrijednosti 25(OH)D < 30 nmol/L smatraju se teškim nedostatkom vitamina D, dok vrijednosti 25(OH)D < 20 nmol/L uzrokuju ozbiljan poremećaj metabolizma kosti (rahitis ili osteomalaciju) i miopatiju. 

Rizične skupine i čimbenici rizika za pojavu nedostatka

Upotreba sredstava za zaštitu od sunca s zaštitnim faktorom 30 smanjuje sintezu vitamina D za više od 95 %.

Rizične skupine za pojavu hipovitaminoze D uključuju osobe s nedovoljnim izlaganjem suncu (osobito dojenčad) i osobe koje žive na prostorima veće zemljopisne širine (iznad 40° geografske širine) te u gradovima s većom koncentracijom smoga. Neizlaganje suncu iz objektivnih ili subjektivnih razloga najčešći je razlog nedostatka vitamina D. Upotreba sredstava za zaštitu od sunca s zaštitnim faktorom 30 smanjuje sintezu vitamina D za više od 95 %. Nadalje, osobe s tamnom puti moraju se izložiti suncu 3-5 dulje da bi proizvele istu količinu vitamina D kao i svjetlopute osobe. Poznato je da treba slušati sve savjete dermatologa o zaštiti od sunčevog zračenja. Naime, sinteza vitamina D ovisi i o kutu sunca i dobu dana i godine. Kada je sunce slabije kao u zimskim mjesecima ili u ranim jutarnjim ili popodnevnim satima, potrebno je izlagati  ruke i lice suncu i više od 2 sata da bi se sintetizirala doza od 1000 IJ vitamina D. S druge strane, to je dovoljno vremena da se razviju i opekline od sunca, pa je obavezno nanošenje zaštitnih sredstava. U vrijeme najjačeg sunčevog zračenja, dovoljno je 10-13 minuta sunčanja lica i ruku za sintezu 1000 IJ vitamina D, a opekline se mogu razviti za 18-20 minuta. Sinteza je još učinkovitija kada izložimo cijelo tijelo. 

Preporučene doze vitamina D

U određenim situacijama poseže se i za značajno višim dozama vitamina D, poglavito kod malapsorpcije različite etiologije, malignih bolesti, multiple skleroze i autoimunih bolesti.

Trenutne američke preporuke (Institute of Medicine) za zdravu populaciju savjetuju unos od 400 IJ vitamina D dnevno kod djece do godinu dana, 600 IJ vitamina D dnevno za osobe dobi 1-70 godina te 800 IJ vitamina D dnevno za starije od 70 godina. Te preporuke su višestruko veće od trenutnih europskih preporuka koje iznose 400 IJ za dojenčad i 200 IJ za ostalu populaciju. Stoga i Europa (točnije EFSA) u ovome trenutku razmatra povećanje preporuka za unos vitamina D, a taj se unos može zadovoljiti jedino putem pripravaka odnosno dodataka prehrani, budući da je sadržaj ovoga vitamina u hrani vrlo skroman.

S druge strane, kod osoba koje su u riziku za pojavu nedostatka vitamina D preporučuju se značajno više preventivne doze vitamina D koje se kreću od 1.500 – 2.000 IJ vitamina D. Te preporuke objavljene su 2011. godine a potpisuje ih Američko društvo za endokrinologiju pod vodstvom prof. Michaela Holicka. Isto stručno društvo razvilo je shemu liječenja dokazanog nedostatka vitamina D. Za dojenčad do prve godine života s dokazanim nedostatkom vitamina D preporučuje se primjena 2.000 IJ kroz 6 tjedana, a potom održavanje s: 400-1.000. Za djecu i adolescente propisuje se primjena 2.000 IJ kroz 6 tjedana, a potom održavanje s: 600-1.000. Odraslima s nedostatkom vitamina D kroz prvih 8 tjedana propisuje se 6000 IJ i potom održavanje s 1.500 – 2.000 IJ. Nakon provođenja terapije nadomjesnim vitaminom D preporučuje se ponovna provjera koncentracije 25 – OH D u krvi nakon tri mjeseca.

U određenim situacijama poseže se i za značajno višim dozama vitamina D, poglavito kod malapsorpcije različite etiologije, malignih bolesti, multiple skleroze i autoimunih bolesti. Smatra se kako vitamin D ima izrazito slab toksični potencijal i potrebno je unositi 50.000 IJ vitamina D dnevno  kroz razdoblje od nekoliko mjeseci kako bi došlo do intoksikacije.

Primjena u pedijatrijskoj populaciji

Nedostatak vitamina D bilježi se učestalo među zdravom dojenčadi, djecom i adolescentima u Europi, posebice u određenim rizičnim skupinama koje obuhvaćaju dojenu dojenčad, roditelja koji se ne pridržavaju preporuka za nadomjesnu primjenu vitamina D, djece i adolescenata tamnije puti i onih koji žive u sjevernom dijelu hemisfere. Nadalje, nedostatak se javlja u djece koja se oskudno izlažu suncu te u pretile djece.

Učestalost nedostatka vitamina D u dojenčadi i male djece u Europi kreće se od 10 do 30%, čak i u populaciji u kojoj je uočena veća učestalost uzimanja vitamina D u obliku dodataka prehrani što ukazuje da endogena sinteza vitamina D ne može nadomjestiti nedovoljan unos prehranom i dodacima prehrani. EFSA-in Panel je zaključio kako je ukupna opskrba vitaminom D porijeklom iz hrane i endogene sinteze, ovisno o dobu godine, nedovoljna za većinu dojdenčadi i male djece koja žive u Europi.

Smatra se da je nedostatak vitamina D prisutan u djece koja imaju koncentraciju 25-OH D u krvi <50 nmol/L, dok se teški nedostatak vitamina D bilježi u djece s koncentracijom 25-OH D u krvi <25 nmol/L.

Važnost vitamina D ogleda se još prije rođenja, u majčinoj utrobi. Nedostatak vitamina D prepoznat je kao javnozdravstveni problem u mnogim zemljama, a trudnice i dojilje svrstavaju se u rizične skupine. Učestalost nedostatka vitamina D u populaciji trudnica i dojilja kreće se od 20 and 40%. Poznato je da je nadomjesna primjena vitamina D učinkovita terapija nedostatka, međutim još uvijek se rađa novorođenčad s posljedicama hipovitaminoze D. Rizici se odnose na prijevremeni porod i rađanje djeteta niske porodne mase. Štoviše, posljednja dva desetljeća sve se više govori o utjecaju  vitamina D, ne samo na koštani sustav, već i na brojne vankoštane učinke, primjerice autoimune bolesti, dijabetes, maligne bolesti putem fetalnog programiranja. Nadalje, postoje dokazi da trudnice s adekvatnom koncentracijom vitamina D u krvi u ranoj trudnoći imaju manji rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa. Prema Smjernicama Institute of Medicine, objavljenim 2011. godine, preporučena dnevna doza vitamina D za trudnice i dojilje iznosi 600 IJ.

Tijekom priprema za trudnoću svakako bi trebalo ispitati i razinu vitamina D u krvi te kod niskih razina uzeti vitamin D u obliku dodatka prehrani ili lijeka. Radi se o jednostavnom, pristupačnom i sigurnom načinu kojim se može smanjiti rizik rađanja novorođenčadi s hipovitaminozom D, ali i potreba za upotrebom invazivnih terapijskih metoda kod neplodnosti.

Nedostatak vitamina D bilježi se učestalo među zdravom dojenčadi, djecom i adolescentima u Europi, posebice u određenim rizičnim skupinama koje obuhvaćaju dojenu dojenčad, roditelja koji se ne pridržavaju preporuka za nadomjesnu primjenu vitamina D, djece i adolescenata tamnije puti i onih koji žive u sjevernom dijelu hemisfere. Nadalje, nedostatak se javlja u djece koja se oskudno izlažu suncu te u pretile djece. Preporuka je da sva dojenčad prima 400 IJ vitamina D dnevno, a promicanje ove javnozdravstvene mjere dužnost je pedijatara i drugih zdravstvenih djelatnika. Od prve do osme godine života preporučena doza iznosi čak 600 IJ prema Institute of Medicine. 

Područja primjene vitamina D u odraslih

Posebnu važnost vitamin D ima i u osoba starije dobi s osteoporozom te u sarkopeničnih osoba starije dobi sklonih padovima.

Osnovno  i najbolje istraženo područje primjene vitamina D je prevencija i potporna terapija osteoporoze. Smjernice krovnih udruženja koja se bave ovom tematikom najčešće propisuju dnevni unos 800 – 1.200 mg kalcija (iz hrane i dodataka prehrani) te 800-2.000 IJ vitamina D za žene u postmenopauzi s osteoporozom.  Posebnu važnost vitamin D ima i u osoba starije dobi s osteoporozom te u sarkopeničnih osoba starije dobi sklonih padovima.

Mnoga epidemiološka istraživanja pokazala su korelaciju između nedostatka vitamina D i povećane incidencije dijabetesa tipa 1. Nedostatak vitamina D također je povezan i s višom incidencijom dijabetesa tipa 2 te se smatra da utječe na njegovu patogenezu.

Vitamin D djeluje na mnoge komponente kardiovaskularnog sustava, uključujući regulaciju arterijskog tlaka i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Antihipertenzivni učinci vitamina D posebno su izraženi u osoba s nedostatkom vitamina D s povišenim krvnim tlakom.

U bolesnika kod kojih se javlja malapsorpcija, potrebe za vitaminom D i kalcijem, kao i brojnim drugim nutrijentima su povišene. Niske koncentracije vitamina D u krvi bilježe se kod različitih gastroenteroloških bolesti koje zahvaćaju tanko crijevo, hepatobilijarni sustav i gušteraču, poput Crohnove bolesti, neliječene celijakije i sindroma kratkog crijeva. Nedostatak vitamina D može se javiti i u situacijama narušene gastrointestinalne funkcije, kao i kod pacijenata koji su podvrgnuti parcijalnoj ili totalnoj gastrektomiji i barijatrijskoj kirurgiji.

Meta-analize opservacijskih studija ukazuju na mogućnost postojanja veze između viših koncentracija vitamina D u krvi i blagog smanjenja incidencije karcinoma kolorektuma, a zabilježeno je kako se za svaki porast od 12,5 nmol/L u plazmi, rizik snižava za 6 %. Nadalje, primjena vitamina D posebno je važna za pacijentice u menopauzi s ranim hormonski ovisnim rakom dojke koje primaju adjuvantnu hormonsku terapiju s aromataznim inhibitorima zbog visokog rizika nastanka osteoporoze.

Kada je riječ o autoimunosnim bolestima, veza između unosa odnosno statusa vitamina D i prevalencije bolesti do sada je identificirana za upalne bolesti crijeva (IBD), multiplu sklerozu, reumatoidni artritis (RA), sistemski eritemski lupus (SLE), sistemsku sklerozu (SSc) i diabetes mellitus tip 1.

Mjerenja koncentracije 25-OH D u krvnoj plazmi pokazala su kako osobe s multiplom sklerozom imaju niže prosječne vrijednosti u odnosu na kontrolne skupine što ih čini sklonijima razvoju osteoporoze i prijelomima kostiju. Smanjena razina cirkulirajućeg 25-OH D također je povezana s ranijim prelaskom oboljelih iz faze relapsa i remisije u fazu sekundarne progresije.

Popis indikacija i područja primjene puno je dulji od onoga što se ranije smatralo, a nova istraživanja i spoznaje pojavljuju se gotovo svakoga dana. Ovo je tek jedan skroman uvid u potencijale ovog najstarijeg hormona na Zemlji, čije moći tek upoznajemo. 

Literatura

1. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxy vitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults. Am J Med 2004; 116:634.
2. Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M i sur. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(6):692-701.
3. Hlavaty T, Krajcovicova A, Payer J. Vitamin D therapy in inflammatory bowel diseases: who, in what form, and how much? J Crohns Colitis. 2015 Feb;9(2):198-209.
4. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM 2001 Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 358:1500 –1503
5. IOM (Institute of Medicine) 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington DC: The National Academies Press.
6. Laktašić-Žerjavić N, Rukavina K, Babić-Naglić D, Curković B, Anić B, Soldo-Juresa D. Relationship between vitamin D status and bone mineral density in Croatian postmenopausal women.Reumatizam. 2013;60(1):8-13.
7. Laktašić-Žerjavić, N. i sur. Vitamin D: vitamin prošlosti, hormon budućnosti. Liječ Vjesn 2011;133:194–204.
8. Lichtenstein A, Ferreira-Júnior M, Sales MM, Aguiar FB, Fonseca LA, Sumita NM, Duarte AJ. Vitamin D: non-skeletal actions and rational use. Rev Assoc Med Bras. 2013 Sep-Oct;59(5):495-506.
9. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic and consequences for nonskeletal health: mechanisms of action. Mol Aspects Med 2008;29: 361–8.
10. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266–281.
11. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.
12. McKenzie RL i sur. UV Radiation: Balancing Risks and Benefits. Photochemistry and Photobiology 2009;85:88–98.
13. Miliku K, Vinkhuyzen A, Blanken LM, McGrath JJ, Eyles DW, Burne TH, Hofman A, Tiemeier H, Steegers EA, Gaillard R, Jaddoe VW.Maternal vitamin D concentrations during pregnancy, fetal growth patterns, and risks of adverse birth outcomes.Am J Clin Nutr. 2016 Jun;103(6):1514-22.
14. Urrutia-Pereira M, Soléb D. Rev.Vitamin D deficiency in pregnancy and its impact on the fetus, the newborn and in childhood. Paul Pediatr. 2015;33(1):104-113