Karcinomi jednjaka, posebno adenokarcinomi su posljednji 30-ak godina u stalnom porastu poglavito u populaciji bijelaca. Znakovito je da nastanku karcinoma prethodni dugi vremenski period. Naime kod bolesnika kod kojeg se postavi dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti, a ona se ne liječi, ili se liječi neadekvatno, velika je šansa da će s vremenom nastati premaligna promjena koja se naziva Barrettov jednjak, a od ove promjene do nastanka karcinoma je kratak put. Budući se bolest često kasno otkriva, te nije moguće učiniti kiruršku resekciju, razvijene su endoskopske tehnike za premoštavanje tumora i hranjenje bolesnika kako bi se osigurala kvaliteta života oboljelog. Sve se češće upotrebljavaju proteze (stentovi) jednjaka koji premoštavaju mjesto koje je suženo tumorskom masom.

Etiologija

Većina adenokarcinoma izrasta iz Barretova jednjaka koji nastaje kao rezultat kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. Osnovna pathistološka promjena u Barrettovom jednjaku je specijalizirana intestinalna metaplazija nastala konverzijom višeslojnog pločastog epitela u jednostavan cilindrični.

Dvije su najčešće vrste karcinoma jednjaka – adenokarcinom i planocelularni karcinom. Adenokarcinom jednjaka je bolest koja je došla u središte zanimanja gastroenterologa zbog stanlog porasta oboljelih . Sekvencijski slijed nastanka poznat je od ranije: dugogodišnja gastroenofagealna refluksna bolest ( GERB) – neliječeni  Barrettov jednjak (BJ) - adenokarcinom. Povezanost između metaplazije-displazije-adenoma također je poznata od ranije. Broj oboljelih od planocelularnog karcinoma nije se mijenjao u posljednjih 30-ak godina. 95 % oboljelih od ove maligne bolesti nije znalo da boluje od BJ (1).

Rizični čimbenici za nastanak planocelularnog karcinoma su  uživanje alkohola i duhana, potom ahalazija, humani papiloma virus, namjeran ili slučajan unos lužine, skleroterapija, Plummer–Vinsonov sindrom, zračenje jednjaka i ezofagealne opne (2).

Adenokarcinom se javlja u distalnom jednjaku. Incidencija je u stalnom porastu. Čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u bijelaca. Oko četiri puta je češći u bijelaca nego u crnaca. Rizični čimbenik je pušenje (2).

Većina adenokarcinoma izrasta iz Barretova jednjaka koji nastaje kao rezultat kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. Osnovna pathistološka promjena u Barrettovom jednjaku je specijalizirana intestinalna metaplazija nastala konverzijom višeslojnog pločastog epitela u jednostavan cilindrični (3−7).

Simptomi bolesti

Simptomi bolesti se jave kada se lumen jednjaka suzi na <14 mm. Prezentira se otežanim guranje krute, a potom i tekuće hrane – disfagija. Može biti izražena bol u prsima, sa širenjem u leđa. Gubitak tjelesne težine je neizbježan. Javlja se mučnina, povraćanje, hematemeza, sideropenična anemija Ovisno o lokalnom širenju bolesti moguće su brojne komplikacije. Pritisak na rekurentni laringealni živac dovodi do paralize glasnica i promuklosti, pritisak na simpatičke živce može izazvati Hornernov sindrom. Štucavica je čest simptom (3−8).

Dijagnoza

U bolesnika kod kojih postoji sumnja na rak jednjaka treba učiniti EGDS (ezofagogastroduodenoskopiju) s obriskom sluznice zahvaćene promjenama za analizu citologa, te ciljanim biopsijama za analizu patologa. Radi procjene proširenosti bolesti uz osnovne laboratorijske nalaze, nužno je učiniti radiološku obradu - MSCT toraksa, te MSCT abdomena. Specifičan tumor marker za ovu bolest za sada nije utvrđen (3-8).

Liječenje i prognoza

Ovisno o proširenosti bolesti određuje se način liječenja.

Prognoza najviše ovisi o stadiju u kojem je bolest dijagnosticirana. Međutim, petogodišnje preživljenje je nisko zbog agresivne prirode bolesti i kasnog otkrivanja, a iznosi <5%. Bolesnici s tumorom ograničenim na sluznicu imaju 80%–tno preživljenje u periodu od 5 godina, nakon agresivne kirurške resekcije. Zračenje i kemoterapija zasebno su slabo učinkoviti.

Nakon liječenja, provodi se probir recidiva endoskopskim pregledom i CT–om vrata, toraksa i abdomena u 6–mjesečnim intervalima iduće tri godine a potom jednom godišnje.

Bolesnici s Barretovim jednjakom zahtijevaju intenzivno dugotrajno liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti i endoskopsko praćenje eventualne maligne transformacije u 3 do 12–mjesečnim intervalima ovisno o stupnju metaplazije (3−8).

Kirurško liječenje uključuje odstranjenje čitavog tumora, proksimalnih i distalnih rubova zdravog tkiva, svih potencijalno malignih limfnih čvorova i proksimalnog dijela želuca s distalnim drenažnim limfnim čvorovima. Potom je nužno učiniti odizanje želuca s ezofagogastričnom anastomozom. Ovaj izraztio mutilirajući zahvat teško podnose srčani bolesnici i oboljeli od kroničnih plućnih bolesti.

Zračenje se obično primjenjuje zajedno s kemoterapijom kod bolesnika koji su nepogodni za kirurško liječenje, kod onih kojma je dijagnosticiranplanocelularni karcinom, te kod onih koji imaju uznapredovalu bolest. Budući radioterapija može dovesti do edema sluznice jednjaka s posljedičnom disfagijom, prethodno se može postaviti perkutana gastrostoma (PEG), radi hranjenja bolesnika (3−8).

Kod bolesnika koji su u visokom stadiju bolesti i ne mogu podnijeti niti jedan oblik liječenja pribjegava se postavljanju jednjačnog (ezofagealnog) stenta (proteze). To su samošireće tubularne, mrežaste proteze koje se lako savijaju po uzdužnoj osovini, a izrazito su otporne na vanjski pritisak (tumor, metasteze..) (9). Koriste se od 1990. godine, a u našoj ustanovi posljednjih nekoliko godina. Jednjačni smo stent postavili kod 10 bolesnika: 7 muškaraca prosječne dobi 71,7 godina, te 3 žene prosječne dobi 81,3 godine.

Postoji više vrsta jednjačnih stentova, ovisno o namjeni. Pa tako imamo stent prekriven plastičnim materijalima da se spriječi urastanje malignog tkiva, a posebno je pogodan za premoštavanje fistula jednjaka. Oni nepokriveni se postavljaju na mjesto benigne stenoze jednjaka. Stent je kompromitiran unutar katetera promjera 8-10 mm, a u trenutku kada se premosti mjesto suženja jednjaka, oslobađa se iz katetera i počinje se širiti. Maksimalno se može raširiti između 18-23 mm. Na taj se način mjesto suženja u slijedećih par sati do nekoliko dana lagano širi i dobije se prohodan lumen jednjaka za nesmetano hranjenje (9).

Prikaz bolesnice

Bolesnica rođena 1931., primljena na bolničko liječenje zbog smetnji gutanja, krute, a u posljednja dva mjeseca i kašaste hrane. Anamnestički i heteroanamnestički se doznaje da je godinama liječena zbog gastroezofagealne refluksne bolesti, koja je prije nekoliko godina progredirala u Barrettov jednjak. Kako se kod bolesnice razvila senilna demencije, nije pristajala na redovite endoskopske pretrage, kako je preporučeno, a upitno je i redovito uzimanje propisane teraije. Obradom (EGDS, citolog, patohistološka dijagnoza, MSCT toraksa), prikazana je maligna stenoza distalnog dijela jednjaka, s propagacijom osnovne bolesti u predležeće limfne čvorove. Bolesnica se inače liječi zbog dijabetesa, arterijske hipertenzije, fibrilacije atrija i senilne demencije. Zbog komorbiditeta, te proširenosti osnovne bolesti liječnički konzilij se odlučuje za postavljenja jednjačnog stenta. Zahvat je učinjen u radiološkoj sali pod kontrolom dijaskopije. Drugi dan po postavljanju stenta, bolesnica nesmetano guta tekuću, potom kašastu hranu, te se otpušta na kućnu njegu.

Zaključak

Razvojem novih endoskopskih tehnika palijativnog liječenja bolesnika usporedno sa tehnološkom proizvodnjom sve savršenijih stentova (proteza), omogućeno je podizanje kvalitete života oboljelih. Ovim zahvatima ne utječemo na tijek, vremenski slijed i napredovanje same bolesti, ali podižemo samopouzdanje oboljelima, članovima njihove obitelji, a posebno kvalitetu života samog bolesnika.

Literatura

1. Pulanić R. Gastroezofagelana refluksna bolest. U:Vucelić B. Gastroenterologija i hepatologija 2002, str. 395-408.
2. Sleisenger and Fordtran s.Gastroesophageal Reflux disease and It s Complications. U:Sleisenger and Fordtran’s. Gastrointestinal and Liver Disease. 8 izd.Philadelphia: Saunders; 2006, str. 921-930.
3. Lippincott,Williams et Wilkins,Medical Menagement of Malignant Disease. U: Lippincot, Williams et Wilkins The Washington Manual of Medical Therapeutics. 31 izd.St.Louis, Missouri; str. 444.
4. Harrison, Mučnina, povraćanje i probavne tegobe. U: Ivančević Ž. Principi interne medicine, Split: placebo d.o.o., 2008; str.200.
5. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest i ostale bolesti jednjaka.U: Vrhovac B. Interna medicina, Zagreb: Naklada Ljevak;2003; str.830-4.
6. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest.Medicus. 2006;15:25-37.
7. Prateek, Sharma. The current approach to Barrett s esophagus and dysplasia. World Gastroenterology News. 2006;11:10-11.
8. Joel E.Richter. The refractory GERD patient. World Gastroenterology News. 2007;12:11-13.
9. Prateek Sharma, Richard Kozarek, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Role of Esophageal Stents in Benign and Malignant Disease. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2010;105:258–273; doi: 10.1038/ajg.2009.684; published online 22 December 2009