Uvod

Razine liječenja obuhvaćaju: farmakoterapiju, fizikalnu terapiju, minimalno invazivne zahvate u liječenju boli i psihoterapiju.

Liječenje boli predstavlja veliki izazov, a uspješnost liječenja boli ovisi o jasno prepoznatoj etiologiji, patofiziologiji i kliničkoj slici. Pristup svakom bolesniku je individualan, a proces liječenja je najčešće dugotrajan, multimodalan i interdisciplinaran. Razine liječenja obuhvaćaju: farmakoterapiju, fizikalnu terapiju, minimalno invazivne zahvate u liječenju boli i psihoterapiju. Svakako, u liječenju boli mogu se uključiti i komplementarne metode terapije kao npr. akupunktura.

Prema epidemiološkim procjenama u svijetu prevalencija boli u odraslih je 20%,  a incidencija kronične boli godišnje iznosi oko 10% .

Kako je definirana bol?

Neuropatsku bol je neugodan osjetni i emocionalni doživljaj uzrokovan oštećenjem ili bolešću somatosenzornog dijela živčanog sustava.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Međunarodno udruženje za izučavanje boli (IASP) bol definiraju kao “neugodan emocionalni i osjetni doživljaj, povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva ili opisom u smislu tog oštećenja“. Bol možemo podijeliti prema patofiziološkim promjenama (nociceptivna, neuropatska, upalna), jakosti (blaga, umjerena, jaka – izražena u brojkama 1-10), trajanju (akutnu, kroničnu), kvaliteti i etiologiji.

Prema recentnijoj reviziji, IASP neuropatsku bol definira kao „neugodan osjetni i emocionalni doživljaj uzrokovan oštećenjem ili bolešću somatosenzornog dijela živčanog sustava“.  Neuropatska bol može biti uzrokovana centralnim ili perifernim oštećenjem somatosenzornog dijela živčanog sustava.

Za razliku od nociceptivne boli koja je po karakteru probadajuća i oštra, neuropatska bol je žareća, sijevajuća – bol poput udara struje ili uboda igle.

Simptomi i uzroci neuropatske boli

Najčešći uzroci periferne neuropatske boli su: bolna dijabetička polineuropatija, postherpetična i trigeminalna neuralgija. Slijede radikulopatije, paraneoplastične neuropatije, kao i neuropatije koje su posljedica radio i kemoterapije.

Simptomi neuropatske boli se pojačavaju kod nociceptivnog podražaja (hiperalgezija) te kod nenociceptivnog podražaja npr. blagi dodir kože (alodinija) ili spontano (parestezije). Neuropatska bol se javlja u mirovanju, a pogoršava je aktivnost. Narušava kvalitetu sna te psihičku stabilnost pojavom reaktivne tjeskobe i depresije.

Najčešći uzroci periferne neuropatske boli su: bolna dijabetička polineuropatija, postherpetična i trigeminalna neuralgija. Slijede radikulopatije, paraneoplastične neuropatije, kao i neuropatije koje su posljedica radio i kemoterapije. Od bolesti koje mogu dovesti do neuropatske boli spominju se i: kompresivne neuropatije, posttraumatske neuralgije, fantomska bol, upalne demijelinizacijske poliradikuloneuropatije, alkoholne polineuropatije, kompleksni regionalni bolni sindromi i posljedice infekcije HIV-om u smislu senzorne neuropatije.

Najčešće bolesti u kojima se javlja centralna neuropatska bol jesu: bol nakon moždanog udara, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, postiradijacijska i postishemijska mijelopatija, bol nakon povrede kralježnične moždine, kao i kompresivna mijelopatija kod spinalne stenoze te siringomijelija.

Liječenje neuropatske boli

Brojni su mogući uzroci neuropatske boli o kojima moramo misliti kada liječimo simptome zbog kojih nam bolesnici dolaze.

Kako bismo što bolje razumjeli mehanizam liječenja, potrebno je poznavati i patofiziologiju nastanka neuropatske boli. Istu je shematski prikazao dr. sc. A. Barada, a mi je ovdje prenosimo (Slika 1.). Sastoji se od 5 faze koje uključuju :

1. Faza periferne senzitizacije
2. Faza ektopičnih neuronskih izbijanja
3. Faza centralne senzitizacije i reorganizacije
4. Faza descendentne dezinhibicije
5. Faza centralne dezinhibicije

Stanje neuropatske boli postavlja se detaljnom anamnezom i neurološkim statusom, upitnicima o boli, elektromioneurografijom te kvantitativnim senzornim testiranjem (važnost zbog analize funkcije C I Aδ -vlakana).

EFNS (Europska federacija neuroloških društava), kao i Hrvatsko društvo za neuromuskularne bolesti i kliničku elektromioneurografiju Hrvatskog liječničkog zbora, od 2012. preporučuju sljedeće smjernice farmakoterapijskog izbora:

• Lijekovi prvog izbora: antiepileptici (gabapentin, pregabalin), triciklički antidepresivi, dualni antidepresivi (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina - SNRI).
• Druga linija izbora: opioidi (oksikodon, tramadol), topički 5% lidokainski medicinski flaster, kapsaicin lokalno te tioktatna kiselina kod liječenja bolne dijabetičke polineuropatije.

Kod specifičnih bolnih stanja kao što su bolna neuropatija kod HIV bolesnika smjernice upućuju na lamotrigin i kanabis kao lijek prvog izbora. U liniji prvog izbora liječenja trigeminalne neuralgije Društva preporučuju uzimanje karbamazepina i okskarbazepina.

Pregabalin – lijek prvog izbora

Pregabalin se uvodi postupno, individualno do ukupne maksimalne doze od 600 mg. Prednosti pregabalina su brz početak djelovanja i minimalne interakcije s drugom terapijom.

Pregabalin je među lijekovima prvog izbora kod svih bolnih neuropatija (dijabetičke i nedijabetičke), postherpetičnih neuralgija, posttraumatske boli u inervacijskom području jednog živca, kao i za centralnu neuropatsku bol. Lijek se uvodi postupno, individualno do ukupne maksimalne doze od 600 mg.

Prednosti pregabalina su brz početak djelovanja i minimalne interakcije s drugom terapijom.

Najčešće nuspojave su: sedacija, omaglice, a mogu se javiti i reakcije preosjetljivosti uz pojavu oticanja lica, područja oko usta ili gornjih dišnih puteva, kod većih doza i porast tjelesne težine.

Individualan pristup liječenju u kojem bismo postigli maksimalnu učinkovitost uz minimalno moguće nuspojave pomaže sporije titriranje, kao i niža dnevna doza. Preporučena početna doza pregabalina je 2x75 mg.

Patofiziologiju nastanka boli i pojedine interakcije lijekova u supresiji neuropatske boli prikazuje slijedeća slika (Slika 2.) ( dr. sc. A. Barada )

Pored zlatnog standarda farmakoterapije u liječenju neuropatske boli, preporučuje se i transkutanu električnu živčanu stimulaciju (TENS), kinezio i psihoterapiju, kao dijelove interdisciplinarnog pristupa u liječenju bolesnika s neuropatskom boli.

Zaključak

Medicina utemeljena na dokazima u prvoj liniji (razina dokaza A) za liječenje neuropatske boli preporučuje pregabalin koji djeluje na redukciju presinaptičkog otpuštanja neurotransmitora. Osim učinka na bol, pregabalin pozitivno utječe i na stanje potištenosti i tjeskobe koja se često javlja kod bolesnika s kroničnom boli, čime se poboljšava kvaliteta njihova života. Iz kliničke prakse preporuka je dati prednost, u početku liječenja, nižim dozama lijeka zbog izbjegavanja neželjenih nuspojava koje se, naročito kod ljudi starije dobi znaju pojaviti, a zbog kojih bolesnici odustaju u početnim fazama liječenja.

Literatura

1. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011 Oct 6;11:770. doi: 10.1186/1471-2458-11-770.
2. Jukić, M. (2014). Multimodalni/multidisciplinarni pristup u lijecenju boli. Medicus, 23(1 Fenomen boli), 23-30. Preuzeto s http://hrcak.srce.hr/122390
3. Attal N, Cruccu G, Baron R i sur. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
4. Barada A.(2014). Neuropatska bol. Medicus, Vol.23 No.2. (Liiječenje boli ),139-143.
5. HRV neurološko društvo, Preporuke za liječenje neuropatske boli Acta Clinica Croatica 2008: Acta Clin Croat. 2008 Sep;47(3):181-91