Definicija

Polineuropatije su heterogena i velika skupina bolesti perifernih živaca koje se javljaju  uglavnom simetrično i započinju na distalnim dijelovima živaca šireći se postupno na proksimalne dijelove.

Zahvaćaju u različitom intenzitetu motorička, osjetna i vegetativna živčana vlakna, a mogu biti udružene s drugim somatskim bolestima ili oštećenjima CNS-a.

Budući da mogu imati tisuću različitih uzroka najbitnije je svesti diferencijalno-dijagnostički uzroke na što manju skupinu.

Uvod

Osim anamneze i detaljnog kliničkog pregleda preporučuje se učiniti EMNG obradu s kojom se može verificirati radi li se o demijelinizacijskom ili aksonalnom oštećenju te stupanj oštećenja motoričkih ili senzornih vlakana.

Pacijent će se javiti u fizijatrijsku ambulantu prvenstveno zbog bolova, grčeva, slabosti ili nemira u nogama te žarenja, pečenja ili pak osjećaja zebnje u nogama i rukama.

Ako su simetrične lako ih je klinički prepoznati, no mogu biti asimetrične te zahvaćati samo motorna ili samo osjetna vlakna.

Osim anamneze i detaljnog kliničkog pregleda preporučuje se učiniti EMNG obradu s kojom se može verificirati radi li se o demijelinizacijskom ili aksonalnom oštećenju te stupanj oštećenja motoričkih ili senzornih vlakana. Ponekad je nužno proširiti obradu na DNA analizu i obradu likvora te imunološke testove.

U podlozi oštećenja perifernih živaca su stoga dva patološka procesa: aksonalna degeneracija ili demijelinizacija koje mogu biti izražene u većoj ili manjoj mjeri.

Kod demijelinizirajućih polineuropatija EMNG obradom se verificira usporenje brzina provodljivosti više od 75 % od donje granice normale uz produženje distalnih latenci dok će se kod aksonalnih naći prvenstveno pad amplituda akcijskih potencijala.

Ipak, kod izrazitih aksonalnih oštećenja zbog pada broja vlakana s brzim provođenjem u konačnici ćemo imati i pad brzina provodljivosti na EMNG nalazu.

Budući da se dijabetička polineuropatija zna prezentirati kao čisto autonomna polineuropatija  gdje budu zahvaćena prvenstveno mala osjetna vlakna nedostupna klasičnoj EMNG obradi nužno je pacijenta uputiti na QST (kvantitativno senzorno testiranje)

Od izuzetne je važnosti kod elektrofiziološkog ispitivanja uočiti asimetričnost u dobivenom nalazu jer se time automatski isključuje velika skupina metaboličkih, genetskih i toksičkih polineuropatija.

Stoga asimetrija uvijek implicira vjerojatnost da se moguće radi ili o mononeuritis multiplex ili superponiranoj radikulopatiji ili pak kompresivnim neuropatijama.

Podjela polineuropatija

Hereditarne polineuropatije

Najčešća je skupina hereditarne senzomotorne neuropatije ili Charcot Mariae -Tooth (CMT) s učestalosti od 1 : 2500, a etiološki je povezana s više od 40 poznatih gena.

Danas je u svijetu komercijalno dostupno samo 20-tak testova za genetsku analizu no suvremena klasifikacija nasljednih polineuropatija temelji se na EMNG obradi, prvenstveno analizi brzina provodljivosti te obiteljskoj anamnezi.

Dijeli se na više podgrupa: CMT 1 (autosomno dominantna, demijelinizirajuća), CMT 2 (autosomno dominantna, aksonalna), CMT X (X vezana, demijelinizirajuća forma), CMT 4(autosomno recesivna, demijelinizirajuća).

Uz ovu skupinu postoji još jedna vrlo mala skupina rijetkih metaboličkih polineuropatija koje su udružene s drugim sistemskim abnormalnostima. Kod nasljednih demijelinizirajućih polineuropatija naći će se usporenje brzina provodljivosti na svim živcima i simetrično obostrano.

Metaboličke polineuropatije

Najučestalija je dijabetička koja se razvija kod 50 % dijabetičara, no unatoč dosadašnjem stavu kako je njena pojavnost u visokoj korelaciji s nedovoljno reguliranim vrijednostima šećera u serumu, ispostavilo se da to i nije uvijek slučaj.

Biokemijski mehanizam se temelji na pretvorbi glukoze u sorbitol i fruktozu u živčanim vlaknima te posljedično segmentalnoj demijelinizaciji, smanjenju provodljivosti te degeneraciji aksona.

U metaboličke neuropatije ubrajamo i one nastale zbog deficita vitamina B12 (cijankobalamina) pri čemu osim promjena na perifernim živcima nalazimo i promjene u meduli spinalis.

Deficit B1 (tiamina) kod alkoholizma ili manjak, ali i višak, B6 (piridoksin) rezultira bolnom osjetnom aksonalnom polineuropatijom.

Toksične i jatrogene polineuropatije

Intoksikacija olovom, živom, arsenom i organskim otapalima te liječenje poznatim kemoterapeuticima (vinkristin, cisplatin) uzrokuju tipičnu osjetnu polineuropatiju.

Mnogi široko upotrebljavani antibiotici: kloramfenikol, metronidazol, nitrofurantoin, klorokin te antiaritmik amiodaron mogu također dovesti do osjetne polineuropatije po tipu čarapa i rukavica.

Upalne autoimune neuropatije

AIDP je akutna upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija čija simptomatologija nastupa u roku od nekoliko tjedana. Najpoznatija dijagnoza je Guillain Barre sindrom. Brzoprogresivna, acsendirajuća, dominantno motorna koja  može voditi u respiratornu insuficijenciju zbog čega je  važna pravovremena  dijagnoza i hospitalizacija.

Jedno zanimljivo opažanje u kliničkom radu je da se uz klinički jasnu dijagnozu AIDP  prvih  dva  tjedna elektrofiziološki registrira tzv.  „pošteđen  suralis“,  dok su istovremeno osjetni potencijali  n. medijanusa i ulnarisa gotovo nestali. Ne zna se točno razlog ovom zbivanju, ali objašnjava se tako da su mala mijelinizirana vlakna u AIDP vrlo rano zahvaćena, a suralis ima u promjeru veća i time bolje mijelinizirana osjetna vlakna od ostalih živaca.

Ako se radi o čisto motornoj AIDP, onda se koristi naziv AMAN (akutna  motorna aksonalna neuropatija), dok kod motornosenzornog oblika govorimo o AMSAN (akutna motorno senzorna aksonalna neuropatija), a kod ovog oblika svakako se mora razmotriti porfirija kao mogući uzrok aksonalnog oštećenja.

EMNG ispitivanje ima i važan prediktivni značaj.

Smanjena amplituda distalnog motornog odgovora za 20% od donje granice normale  u razdoblju između 3. i 5. tjedna gotovo je uvijek znak je loše prognoze i dugotrajnog oporavka.    

CIDP stečena,kronična, simetrična, inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija s primarno demijelinizirajućim procesom na osjetnim i motornim vlaknima uzrokovana imunim zbivanjima. Najčešće se viđa kod osoba u dobi od 50-60 godina.

Može se javiti kao relapsno remitirajući oblik ili postupno progresivni, no klinički se razvija kroz period duži od 6 tjedana. Zbog toga što pogađa značajno jače velika mijelinizirana vlakna (dodir, vibracija, propriocepcija) uvijek ćemo imati pozitivan Rombergov znak.

Za ovu dijagnozu nije uobičajeno da bi se razvila respiratorna insuficijencija.

U elektrofiziološkom ispitivanju zanimljivo je napomenuti da ćemo uvijek naći asimetričnost budući da se radi o primarno demijelinizirajućem multifokalnom procesu segmentalno duž živca iako klinički vidimo jasnu simetrično raspoređenu simptomatologiju.  

Vaskulitične polineuropatije

Vaskulitične polineuropatije unutar kojih je važno razlučiti radi li se o mononeuritis multiplexu  koja je jedna od rijetkih sporo progresivnih asimetričnih polineuropatija i može se inicijalno javiti upravo ispadom kranijalnih ili perifernih živaca što može uključivati na primjer leziju n. ulnarisa u kombinaciji s lezijom n. medijanusa na suprotnoj strani te n. peroneusa jedne noge i n. suralisa na suprotnoj nozi. S vremenom kako progredira sve ju je teže prepoznati od  generaliziranih simetričnih polineuropatija. 

Klinička slika

Kod metaboličkih polineuropatija uočit ćemo često sjajnu, napetu kožu, bez dlačica s  blažom diskoloracijom kože, a neurološkim ispitivanjem registrirat ćemo hiporefleksiju do arefleksije, gubitak osjeta vibracije i površnog osjeta te tipičan hod na široj osnovi.

Uvijek pomišljamo na CMT kod simetrične distalne mišićne slabosti, bolnih grčeva i atrofije mišića nogu i ruku posebice ako su simptomi nastupili nakon što se pacijent nedavno podvrgnuo operativnom zahvatu kralježnice ili nakon duže imobilizacije.

Klinički se kod takvih bolesnika nađe povišen svod stopala, čekićasti prsti, hod vanjskim rubom stopala, simetrično uži distalni dio potkoljenica tzv. „obrnuta boca šampanjca“ te nemogućnost hoda na petama zbog razvoja kontraktura gležnjeva te arefleksija i gubitak osjeta za vibraciju na stopalima.

Anamnestički od pacijenta ćemo čuti podatke o postojanju simptoma poput bolnih grčeva, slabosti u nogama, a kod metaboličkih polineuropatija pacijent će se žaliti prvenstveno na žarenje, pečenje ili zebnju te nemir u nogama posebice noću.

Dijagnoza polineuropatija

Pažljiva anamneza  i detaljan klinički pregled  uvijek su baza za postavljanje dijagnoze  polineuropatije. 

Jednako tako važno je ustanoviti je li oštećenje perifernih živaca uopće povezano s pojedinim bolestima od kojih pacijent aktualno boluje: dijabetes, malignitet, deficit vitamina, porfirija, endokrini poremećaji, bolest vezivnog tkiva, HIV te eventualna izloženost toksinima na radnom mjestu ili zlouporaba alkohola.

Utvrđivanjem povezanosti za očekivati je da bi liječenje osnovne bolesti moglo pridonijeti i u terapiji pojedinih polineuropatija.  

Zaključak

Osim medikamentne terapije izuzetna je i važnost fizikalne terapije i medicinske gimnastike odnosno specifičnih vježbi za polineuropatiju kojim se ojačavaju i istežu mali mišići stopala i potkoljenica te sprječava nastanak i napredovanje kontraktura gležnjeva i malih zglobova prstiju stopala, zatim cirkulatorne vježbe i konačno vježbe ravnoteže i balansa čija je svrha osigurati što duže koordiniran hod te smanjiti mogućnost padova.

Liječenje polineuropatija prvenstveno ovisi o uzroku nastanka.

Važno je naglasiti da je kod nasljednih polineuropatija za sada dostupna samo simptomatska terapija, ali unatoč tome važno ih je dijagnosticirati zbog prognoze i upućivanja  pacijenta na genetsko savjetovanje te izbjegavanja daljnjih nepotrebnih dijagnostičkih postupaka. 

Nasljedne polineuropatije toliko sporo i neprimjetno napreduju (radi se o desetljećima) da osoba  nekada ni ne zatraži liječničku pomoć. Iz tog razloga, kada se osoba prvi put javi na pregled, a sumnja se na hereditarnu  etiologiju važna je anamneza ostalih članova obitelji. 

Autoimune polineuropatije liječe se intravenskom primjenom imunoglobulina, plazmaferezom  ili kontinuiranom ili pulsnom terapijom kortikosteroidima. Prije početka liječenja autoimunih polineuropatija najbitnije je diferencijalnodijagnostički isključiti multifokalnu motornu neuropatiju   MMN kod koje je poznato da primjena kortikosteroidne terapije dovodi do značajnijeg pogoršanja.

Neuropatska se bol liječi antiepilepticima (pregabalin, gabapentin, karbamazepin) te antidepresivima, opioidima, tioktatnom kiselinom, a jedina lječiva, no vrlo rijetko prepoznata nasljedna polineuropatija – transtiretinska familijarna amiloidna polineuropatija (TTRFAP) liječi se uspješno  uzročno-posljedično lijekom tafamidis ili transplantacijom jetre.

Osim medikamentne terapije izuzetna je i važnost fizikalne terapije i medicinske gimnastike odnosno specifičnih vježbi za polineuropatiju kojim se ojačavaju i istežu mali mišići stopala i  potkoljenica te sprječava nastanak i napredovanje kontraktura gležnjeva i malih zglobova prstiju  stopala, zatim cirkulatorne  vježbe i konačno vježbe ravnoteže i balansa čija je svrha osigurati  što duže koordiniran hod te smanjiti mogućnost padova.

U sklopu fizikalne terapije dostupni su i učinkoviti analgetski modaliteti  kao što je naprimjer TENS, magnetoterapija te galvanske struje.    

Edukacija pacijenta o bolesti je izuzetno važna a osobito inoformacija o alatima koje on sam ima u svojim rukama kakob bi spriječio nastanak komplikacija i održao što duže gibljivost u gležnjevima i stopalima te trofiku muskulature nogu koja je neminovno zahvaćena.

Literatura

1. Žagar M., Bilić E.  Polineuropatije -dijagnostika i terapija; Skripta  poslijediplomskog tečaja stalnog medicinskog usavršavanja 2006.
2. Sir Sydney Sunderland . Nerve injuries and their repair , A critical  Appraisal ,  Churchill Livingstone ,Edinburg London Melbourne and New York 1991.
3. Bilić E., Žagar M. Novosti u dijagnostici i liječenju polineuropatija. Medicinska naklada ,Zagreb, 2013.
4. Vrhovac B. ,Francetić i., Jakšić B., Labar B., Vucelić B. Interna medicina. Naklada Ljevak, Zagreb, 2003.
5. David C. Preston , Barbara E. Shapiro. Electromyography  and  neuromuscular Disorders : Clinical  -Electrophysiologic Correllation  hird edition. Elsevier Saunders, London, New York, Oxford, St Louis, Sydney, Toronto, 2013.