COVID-19

COVID-19 je bolest uzrokovana novootkrivenim koronavirusom (SARS-CoV-2), po prvi puta prepoznata u prosincu 2019. godine u Kini. Ova bolest se tijekom nekoliko mjeseci proširila na sve kontinente i predstavlja izazov za zdravstvene sustave gotovo svih zemalja svijeta. Bolest u većine bolesnika ima blagi ili srednje teški oblik, no u 15 ─ 20 % slučajeva razvijaju se teški oblici, a oko 5 % oboljelih zahtijeva mjere intenzivnog liječenja. Temeljeno na onome što do sada znamo o virusu, ekspertne skupine su izdvojile specijalna medicinska stanja koja su pod povećanim rizikom. Tu su navedene i teške respiratorne bolesti: cistična fibroza, teška astma i teški KOPB.

Astma

Preporučuje se smanjiti, na najmanju moguću mjeru, osobni kontakt i organizirati konzultacije telefonom, video pozivom ili email-om.

Simptomi, koji se najčešće navode kao simptomi COVID-19, uz febrilitet jesu kašalj, nedostatak zraka i nelagoda u prsima. Upravo ti simptomi su slični simptomima astme, iako su nastali iz drugih razloga. Još uvijek je astma nedovoljno istražena kao komorbiditet kod COVID-19 infekcije, stoga i dalje ostaje nerazjašnjeno je li ona rizični faktor za COVID-19 te koliko njeno prisustvo utječe na težinu kliničke slike, odnosno komplikacije kod inficiranih bolesnika. Ono što sa sigurnošću znamo je da su virusne infekcije česti uzrok egzacerbacija astme te bi stoga svi bolesnici trebali slijediti preporuke predostrožnosti, uključujući mjere socijalne distance i korištenje potrebne zaštite. Osim virusom izazvane egzacerbacije, sam porast broja oboljelih i potrebe za samoizolacijama mogu izazvati pogoršanje astme uslijed jakih emocija, odnosno anksioznosti. Shodno tome, izuzetno je važna komunikacija s bolesnicima, njihovim obiteljima i pružanje psihološke potpore.

Bolesnicima s astmom se naglašava redovito uzimanje propisane terapije prema individualnom planu liječenja. U prvom redu su to inhalacijski kortikosteroidi kao temeljna terapija. Važno je voditi računa da bolesnici ne ostanu bez lijekova, odnosno da se na vrijeme traži nadomjestak terapije od nadležnog liječnika za mjesec dana. Pri tome treba napomenuti kako ne postoje nikakvi dokazi da inhalacijski kortikosteroidi povećavaju rizik od infekcije COVID-19. Naravno, potreban je pojačan oprez kod uzimanja terapije. Treba temeljito, vodom i sapunom, oprati ruke kao i komoru (spacer), odnosno mjerač vršnog protoka ukoliko ih bolesnik koristi. Obvezno koristiti isključivo svoj inhaler, kao i inhalator ako za to bude potrebe.

Teška astma

U slučaju da se, unatoč preporučenim preventivnim mjerama, bolesnik s teškom astmom na biološkoj terapiji ipak zarazi virusom COVID-19 ili je potrebna samoizolacija zbog kontakta sa zaraženom osobom, preporučuje se iduću dozu odgoditi za mjesec dana, odnosno, u slučaju pojave simptoma, hospitalizacija.

Međutim, bolesnici, koji imaju simptome bolesti usprkos prikladnoj terapiji i uz provjereno dobru suradljivost, primjeren inhaler i dobru tehniku inhaliranja, klasificirani su kao teška astma. Prema preporuci radne skupine Američkog torakalnog društva i Europskog respiratornog društva, teška astma se definira kao oblik bolesti u kojem je potrebno trajno liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida uz korištenje drugih 'kontrolera' (simpatomimetici dugog djelovanja, antikolinergici dugog djelovanja, antagonisti leukotrienskih receptora, teofilin) te često oralnih kortikosteroida kako bi njihova astma bila kontrolirana. Takvi bolesnici trebaju nastaviti redovito koristiti terapiju. S obzirom da oralni kortikosteroidi, u dozi ekvivalentnoj 20 mg prednizolona, djeluju imunosupresivno, tijekom pandemije trebalo bi ih uzimati u najmanjom dozi koja drži bolest pod kontrolom. Bolesnike s teškom astmom, koji unatoč tome što trajno koriste visoke doze inhalacijskih kortikosteroida, imaju trajno loš spirometrijski nalaz (FEV₁ < 80 %) i česta pogoršanja, a time i česte posjete hitnim službama, gdje su obično liječeni parenteralnim i peroralnim kortikosteroidima, posljednjih godina uspješno liječimo biološkom terapijom. Učestalost teške astme je aproksimativna i procjenjuje se na 3 ─ 5  % ukupne populacije bolesnika s astmom. S obzirom na heterogenost teške astme, prije odluke o liječenju potrebno je na temelju konzistentnih kliničkih i fizioloških osobitosti te odgovarajućih biomarkera napraviti fenotipizaciju. Postupak fenotipizacije uključuje alergološku obradu, detaljnu funkcionalnu obradu uključujući FeNO, CT paranazalnih sinusa, određivanje razine IgE protutijela i citološki pregled iskašljaja.

Danas na raspolaganju imamo monoklonska protutijela usmjerena protiv IL-5 (reslizumab i mepolizumab) te monoklonsko protutijelo usmjereno protiv alfa-podjedinice receptora za IL-5 (benralizumab), dok je omalizumab monoklonsko anti-IgE protutijelo. Kod pažljivo odabranih bolesnika biološki lijekovi imaju farmakoekonomsku opravdanost.

Imajući na umu da se radi o najtežim bolesnicima s astmom, koji zbog intenziteta tegoba imaju dramatično sniženu kvalitetu života, dostupnost ovih lijekova izuzetno je važna. Stoga svi bolesnici s teškom astmom moraju biti upozoreni da imaju povećani rizik za razvoj teže kliničke slike u slučaju COVID-19 infekcije.

Za one bolesnike, koji su započeli s biološkom terapijom, potrebno je organizirati redoviti nastavak liječenja jer nema dokaza da biološka terapija suprimira imunitet. Kako su zbog težine svoje bolesti takvi bolesnici često liječeni u klinikama koje imaju timove za liječenje astme, a zbog Odluke o zabrani napuštanja mjesta prebivališta Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske i epidemiološke situacije, HZZO-a je donio smjernice prema kojima nastavak započetog liječenja treba biti organiziran u bolničkoj ustanovi koja je najbliža mjestu prebivališta ili stalnog boravišta osigurane osobe, iako se liječenje prethodno provodilo u drugoj ustanovi. Za one bolesnike, kod kojih je planirano započinjanje liječenja biološkom terapijom, treba odvagnuti rizik i korist od liječenja, razmotriti isto unutar multidisciplinarnog tima te započeti liječenje ukoliko se može planirati siguran dolazak na redoviti tretman.

Zaključak

U ovoj posebno izazovnoj situaciji s COVID-19 infekcijom posebna su nam briga respiratorni bolesnici, pogotovo oni s teškom astmom koji su liječeni oralnim kortikosteroidima ili biološkom terapijom. Stoga je, više nego ikad, bitno održati kontinuitet liječenja i personalizirani pristup.

Literatura

1. Rupani H. Advice for Healthcare Professionals Treating People with Asthma (adults) in relation to COVID-19. British Thoracic Society [Internet]. Datum pristupa: 2020.04.20. Dostupno na: https://www.brit-thoracic.org.uk/covid-19/.
2. COVID 19: GINA answers to frequently asked questions on asthma management. Global Initiative for Astma [Internet]. Datum pristupa: 2020.04.20. Dostupno na: https://ginasthma.org/COVID-19-answers
3. Guidance on shielding and protecting people who are clinically extremely vulnerable from COVID-19. Public Health England [Internet]. Datum pristupa: 2020.04.20. Dostupno na: https://www.gov.uk/guidance-on-shielding-and-protecting-extremely-vulnerable-persons-from-covid-19/
4. NICE guideline [NG166]: COVID-19 rapid guideline: severe asthma. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. Datum pristupa: 2020.04.20. Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
5. Wang C, Rademaker M, Baker C, Foley P. COVID-19 and the use of immunomodulatory and biologic agents for severe cutaneous disease: An Australian/New Zealand consensus statement. Australas J Dermatol. 2020 Apr 7. doi: 10.1111/ajd.13313.
6. Tudorić N. Resluzimab, nova terapijska mogućnost u bolesnika s teškom eozinofilnom astmom. Medicus. 2018;27(1):107-113.
7. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. The prevalence of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 1;180(9):817-22. doi: 10.1164/rccm.200902-0166OC.
8. Lang DM. Severe asthma: epidemiology, burden of illness, and heterogeneity. Allergy Asthma Proc. 2015 Nov-Dec;36(6):418-24. doi: 10.2500/aap.2015.36.3908.
9. Chung KF. Asthma phenotyping: a necessity for improved therapeutic precision and new targeted therapies. J Intern Med. 2016 Feb;279(2):192-204. doi: 10.1111/joim.12382.