Uvod

Teriparatid smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za oko 75% i nevertebralnih prijeloma za oko 40% u odnosu na placebo, no ne i rizik od prijeloma kuka.

U liječenju osteoporoze razlikujemo mjere i primjere lijekova. U opće mjere ubrajamo uklanjanje rizičnih čimbenika za razvoj osteoporoze, optimalan unos kalcija i održavanje dobrog statusa vitamina D u tijelu te prevenciju padova. Lijekovi za liječenje osteoporoze dijele se na antiresorptivne lijekove (bisfosfonati, denosumab, selektivni modulatori estrogenskih receptora, hormonsko nadomjesno liječenje) i osteoanabolične lijekove (teriparatid).

Teriparatid je rekombinirani humani paratiroidni hormon (PTH) 1-34; primijenjen intermitentno ima anabolički efekt na skelet i povećava BMD izravnim djelovanjem na osteoblaste te neizravno preko povećane apsorpcije kalcija u crijevima i tubularne reapsorpcije kalcija u bubregu. Endogeni humani PTH ima 84 aminokiseline, a teriparatid je N-terminalni dio PTH. Odobren je za liječenje osteoporoze u postmenopauzalnih žena i u muškaraca s visokim rizikom za prijelom, te za GIOP u žena i muškaraca s povećanim rizikom za prijelom. Primjenjuje se u obliku supkutane injekcije 20 µg/dnevno, trajanje liječenja je 24 mjeseca. Kontraindiciran je u bolesnika s hiperkalcemijom, u trudnica i za vrijeme laktacije te u drugim metaboličkim koštanim bolestima osim osteoporoze, težim bubrežnim oštećenjem, prethodnim radijacijama skeleta i malignim bolestima koje aficiraju skelet. Potreban je oprez kod bolesnika s blažim renalnim oštećenjem.

Poželjno je prije uvođenja lijeka u liječenje učiniti kalcij u serumu i 24-satnom urinu, vitamin D (25(OH)D) i PTH.

Po aplikaciji lijeka moguć je blag i tranzitoran porast razine serumskog kalcija. Najčešće nuspojave su glavobolje, mučnina, vrtoglavica i posturalna hipotenzija. Prema HZZO indikacijama/smjernicama primjenjuje se za liječenje žena u postmenopauzi s multiplim osteoporotičnim frakturama i za liječenje muškaraca s multiplim osteoporotičnim frakturama, po preporuci specijalista internista ili fizijatra. Liječenje prvih šest mjeseci tereti sredstva bolničkog proračuna, a u nastavku liječenja lijek se izdaje na ruke liječnika. 

Teriparatid smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za oko 75% i nevertebralnih prijeloma za oko 40% u odnosu na placebo, no ne i rizik od prijeloma kuka. Teriparatid najviše podiže BMD na kralježnici. Kod bolesnica s niskim BMD-om koje već imaju prijelom kralješka potrebno je liječiti vrlo mali broj bolesnika (11 bolesnica) kako bi se spriječio nastup jednog ili više prijeloma kralježaka (engl. number needed to treat, skr. NNT = 11). Prethodna primjena antiresorptivnog liječenja može odgoditi i čini se donekle umanjiti učinak teriparatida, isto kao što nastavak liječenja antiresorptivnim lijekom po završenom liječenju teriparatidom čuva dosegnutu koštanu gustoću i dovodi do dodatne mineralizacije stvorene kosti te se stoga po završetku 2 godine liječenja preporuča neposredno nastaviti s antiresorptivnim liječenjem (bisfosfonati, denosumab ili SERM).

Bisfosfonati su najčešće prvi lijek izbora u liječenju postmenopauzalne osteoporoze, no u slučaju kada usprkos liječenju dolazi do pada BMD-a ili nastupi osteoporotična fraktura može se razmisliti o nastavku liječenja anaboličkim lijekom. U tom slučaju teriparatid ostvaruje svoj anabolički učinak, no odgođeno i nešto manje intenzivno. Ukoliko su bolesnice prije teriparatida liječene raloksifenom, antifrakturni učinak je bio isti (kako na vertebralne tako i na nevertebralne prijelome) kao i u bolesnica kojima je teriparatid bio prvi lijek uz naznaku odgođenog nastupa smanjenja rizika od prijeloma.

Prikaz bolesnice iz prakse

1. posjeta

Gđa. T. (1939 g.) dolazi u Ambulantu za osteoporozu 14. 12. 2017. god.

BMI 25,7

Iz anamneze: menarche 14 god., menopauza 46 god. (spontano)

Liječi se zbog arterijske hipertenzije, KOPB-a, hipotireoze i osteoporoze.

Negira konzumaciju alkohola i pušenje.

Dostatan unos kalcija hranom.

Lijekovi: levotiroksin, valsartan, apiksaban, rosuvastatin, budesonid, oksazepam p.p., 6 kapi Plivit D3, risedronat 75 mg.

Prethodno liječenje osteoporoze u drugoj ustanovi: alendronat 2005-2007, risedronat 2016-2017, Plivit D3 6 kapi 2005-2017, unos kalcija hranom.

Prijelomi: 1994 lijevi gležanj, 2016 lijevi humerus, RTG (2016) th 8, th 9, th 10 i th 12 anteklinasti, Genant 1.

Donosi denzitometrijske nalaze (6/2016) i (10/2017) iz vanjske ustanove. Iako je mjerenje izvršeno na istom uređaju, analizom nalaza uočava se da markacijske linije nisu jednako postavljene te je otežana interpretacija nalaza. Nema gubitka visine u odnosu na prethodno mjerenje, ali se uočava daljnja redukcija mineralne gustoće kosti u području kuka.

Doneseni laboratorijski nalazi u referentnim vrijednostima: SE, KKS, urati, AST, ALT, GGT, Ca i P u serumu, kreatinin, klirens kreatinina, Ca 24/urin.

Jedino odstupanje je PTH 67 pg/ml (15-65).

S obzirom na daljnju redukciju mineralne gustoće kosti u području kuka, preporuča se risedronat ex. Nastaviti dnevni unos kalcija 1000-1200 mg i 2000 IU D vit. (10 kapi Plivit D3). Preporučena je primjena denosumaba sc 2x godišnje po sanaciji zubala koje je bilo u tijeku.

2. posjeta

Kontrolni pregled 11. 2. 2019. Gđa. navodi da zbog obiteljske situacije nije bila u mogućnosti doći ranije na kontrolni pregled. Uzimala redovito 2000 IU D vit. te kalcij kroz hranu. Pala je 12. 1. 2019. te su RTG obradom utvrđeni anteklinasti th 6, Genant 2, th 9 Genant 1 i bikonkavni th 12 Genant 2. Opskrbljena je trouporišnom Jevett ortozom. Uvidom u prethodne RTG nalaze iz dokumentacije se može utvrditi da je th 6 Genant 2 novijeg datuma te da je došlo do progresije nalaza th 12 s Genant 1-Genant 2.

Nadopuna anamneze: 1953., 1968. i 1976. preboljela TBC pluća.

Donosi laboratorijske nalaze: SE, KKS, kreatinin, klirens kreatinina, AST, ALT, GGT, AP, Ca i P u serumu, Ca 24 h/urin, PTH, 25(OH)D. Svi navedeni laboratorijski nalazi u granicama normale.

Učini se dxa: 2/2019 kralj. -1,9, L1 -2,5, L2 -3,2, L3 -2,3, L4 +0,1, kuk -2,4, neck -2,0

U odnosu na prethodno mjerenje koje nije bilo učinjeno na istom uređaju uočeno je sniženje tjelesne visine za 2 cm te redukcija BMD u području vrata bedrene kosti, dok je uočen blagi porast u području kralješnice i total kuka.

Razmatrano je uvođenje teriparatida, ali se pacijentica tada nije odlučila. Preporučen je nastavak dnevne doze D vit. 1400-1600 IU, dnevni unos kalcija 1000-1200 mg (kombinacija unosa hranom i nadomjeskom) te je u terapiju uveden ibandronat.

3. posjeta

Pacijentica je redovito uzimala preporučene lijekove.

2/2020. kralj. -2,1, L1 -3,1, L2 -3,5, L3 -1,9, L3 -0, kuk -2,6, neck -2,1

2/2019. kralj. -1,9, L1 -2,5, L2 -3,2, L3 -2,3, L4 +0,1, kuk -2,4, neck -2,0

U odnosu na prethodno mjerenje dolazi do redukcije mineralne gustoće kosti i u području kralješnice i kuka. Održana je visina trupa.

Laboratorijski parametri u granicama normale (SE, KKS, kreatinin, AST, ALT, GGT, AP, Ca i P u serumu, Ca 24/h urin, kreatinin klirens, PTH, 25(OH)D).

RTG iz vanjske ustanove – kolabirani su th 6 – Genant 3, th 9 Genant 2, th 12 Genant 2. Svi ostali trupovi su porotični i niži – Genent 1 uz ventralne koštane apozicije i redukciju i.v. prostora.

Komparacija RTG nalaza s prethodnim upućuje na daljnje urušavanje th 6 i th 9 kralješka.

Ibandronat ex. Nastavlja se s preporukom dosadašnjeg uzimanja suplementa Ca i D vit. Zbog teške osteoporoze i višestrukih osteoporotskih prijeloma uvodi se terapija teriparatidom sc. kroz 24 mjeseca. Prvih 6 mjeseci liječenja biti će na teret Klinike.

Rasprava

Radi se o bolesnici kod koje je u više navrata pokušano uvođenje bisfosfonata, ali bez očekivanog rezultata. Poznato je da je prije više godina imala blago povišene vrijednosti PTH. Vjerojatno se radilo o sekundarnom hiperparatiroidizmu zbog deficita D vitamina, iako tada nije bilo učinjeno mjerenje 25(OH)D. Razmatrano je i uvođenje denosumaba, ali se kasnije saznalo da je u 3 navrata liječena zbog TBC pluća. Zbog teške osteoporoze s višestrukim osteoporotskim prijelomima indicirana je anabolička terapija.

Zaključak

Kod odabira lijeka za osteoporozu svakako moramo imati individualni pristup i dobru suradnju bolesnika. Moramo uzeti u obzir komorbiditet, dosadašnje liječenje, dijagnostičke nalaze, antifrakturni učinak, preferencije bolesnika, moguće nuspojave, važeće smjernice, dostupnost i cijenu odabranog lijeka.

Literatura

1. Clifford JR: Analogna proteinska povezanost s paratiroidnim hormonom / paratiroidnim hormonom za osteoporozu. UpToDate, 2020.
2. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY: Europske smjernice za dijagnozu i liječenje osteoporoze u žena u postmenopauzi. Osteoporos Int. 2019,30 (1), 3–44.
3. Laktašić Žerjavić N: Osteoporoza. Suvremeni pristup dijagnostici i liječenju najčešćih reumatskih bolesti. Poslijediplomski tečaj 1. kategorije. Zagreb, 2019, 111-131.
4. Britanska klinička smjernica za prevenciju i liječenje osteoporoze. Nacionalna grupa za smjernice za osteoporozu (NOGG) Arch Osteoporosis (2017) 12:43.