Osteoporotični prijelomi

Osteoporotični prijelomi tipično nastaju na kralježnici, vratu bedrene kosti i podlaktici, na tzv. malu traumu.

Osteoporotični prijelomi tipično nastaju na kralježnici (najčešće donji dio grudne kralježnice i prva dva slabinska kralješka), vratu bedrene kosti i podlaktici,  na tzv. malu traumu koja nema snagu uzrokovanja prijeloma zdrave kosti. To je najčešće prijelom pri padu u razini, tj. iz stojeće visine, pri nekim pokretima tijela (npr. fleksija trupa) ili pri podizanju tereta. Ponekad osteoporotični prijelom nastane i spontano, bez traume. Osteoporotični prijelom je posljedica smanjene čvrstoće kosti, a nastanku pridonosi sklonost padovima u starijih osoba. Smanjena čvrstoća kosti i pad kao nezavisni čimbenici rizika pridonose povećanom riziku za osteoporotični prijelom. Padu pogoduju pridružene smetnje vida, koordinacije pokreta i ravnoteže, upotreba psihotropnih lijekova te neurološke i reumatske bolesti koje umanjuju funkcionalnu sposobnost sustava za kretanje. Pad je češći u osoba starije životne dobi i u osoba koje u anamnezi već imaju pad. Obično prvo nastane prijelom podlaktice pri padu u razini negdje oko 50-te godine života, potom slijedi prijelom kralješka, a prijelomi kuka najčešće nastaju kasno, iza 70-te godine života. Prijelomi kralježaka mogu rezultirati značajnom boli u leđima, ograničenjem fizičke aktivnosti i različitih aktivnosti dnevnog života, gubitkom neovisnosti, depresijom i kroničnom boli.

Klinička slika osteoporotičnih prijeloma kralježnice

Osteoporotični prijelomi kralježaka dovode do progresivnih morfoloških promjena kralježnice s razvojem kifoze i pratećim smanjenjem tjelesne visine.

Prvi klinički znakovi mogu biti bol kod pada ili manje traume, specifično u području srednje i donje torakalne ili gornjeg dijela lumbalne kralježnice. Prijelom može nastati i kod naglog saginjanja, kašljanja ili dizanja tereta. Klinički se manifestira svega u 1/3 slučajeva kao akutna bol u torako-lumbalnoj kralježnici. Bolesnik može osjetiti bol kod palpacije ili perkusije spinoznih nastavaka i paravertebralne muskulature zahvaćenog segmenta kralježnice. Bol se tipično pojačava pri stajanju i hodanju, a smiruje se u ležećem položaju. Najčešće se radi o stabilnom prijelomu bez neuroloških komplikacija. Akutna epizoda boli nakon prijeloma kralješka može perzistirati 4 − 6 tjedana, ali i više mjeseci, što može upućivati na necijeljenje ili sporije cijeljenje prijeloma. Preostalih 2/3 prijeloma kralježaka nije klinički manifestno i predstavlja najčešće radiološku dijagnozu. Osteoporotični prijelomi kralježaka predstavljaju i česti uzrok kroničnih bolova, te dovode do progresivnih morfoloških promjena kralježnice s razvojem kifoze i pratećim smanjenjem tjelesne visine. Gubitak visine tipično je asimptomatski i postupan, a osim kompresivnim prijelomima može biti uzrokovan propadanjem intervertebralnog diska i suženjem intervertebralnog prostora ili razvojem skolioze. Prema nekim autorima ukupan gubitak tjelesne visine > 6 cm, velikom vjerojatnošću upućuje na vertebralne prijelome. Torakalna kifoza može upućivati na prisutnost multiplih vertebralnih prijeloma, osobito anteklinastih fraktura, ali može nastati i neovisno o promjenama oblika kralježaka. Prijelom trupa kralješka mijenja držanje tijela, odnosno trup postaje skraćen, rebreni lukovi naliježu na zdjelicu (gubi se struk) uz pogrbljeno držanje što može uzrokovati regionalni bolni miofascijalni sindrom kao uzrok kronične boli u leđima. Zbog pogrbljenog držanja mijenja se i težište tijela prema naprijed, što dodatno pridonosi nesigurnosti u hodu i povećava rizik za pad i novi osteoporotični prijelom. Radi poremećenog položaja unutarnjih organa bolesnici mogu imati i probavne smetnje.

Postojeći osteoporotični prijelom je rizični faktor za sljedeći prijelom. Otprilike 19% bolesnika koji su zadobili vertebralni kompresivni prijelom, zadobit će novi prijelom u idućoj godini. Prema nekim procjenama, žena koja je zadobila vertebralni prijelom ima otprilike 4 puta veći rizik sljedeće vertebralne frakture u odnosu na žene bez prethodnih prijeloma. Prisutnost vertebralnog prijeloma također predviđa buduće nevertebralne prijelome, osobito prijelom kuka, a rizik se povećava s brojem i težinom prethodnih prijeloma.

Dijagnostika osteoporotičnih prijeloma kralježaka

Na standardnom radiogramu osteoporoza se uočava tek kod gubitka kosti od 30 − 50%.

Osteoporoza može dovesti do različitih promjena oblika tijela kralježaka, uključujući anteklinaste i bikonkavne deformitete te kompresivne frakture. Na standardnim radiogramima grudne i slabinske kralježnice orijentacijski se procjenjuje mineralizacija kosti i morfometrijski se procjenjuje postojanje vertebralnih fraktura. Ako je moguće snimke treba učiniti stojeći (AP - antero-posteriorna i LL - latero-lateralna). Radiološke karakteristike kompresivnih prijeloma mogu uključivati anteklinaste oblike jednog ili više kralješaka s kolapsom trupa, nepravilnostima površine trupa kralješka i generalnom demineralizacijom. Stupanj težine vertebralne frakture radiološki se gradira kao:

• stupanj 1 kod gubitka visine kralješka od 20 − 25%,
• stupanj 2 kod gubitka visine 25 − 40% i stupanj
• 3 kod gubitka većeg od 40%.

Na standardnom radiogramu osteoporoza se uočava tek kod gubitka kosti od 30 − 50%. Prijelom kralješka često je slučajan nalaz na standardnom radiogramu kralježnice (tzv. prevalentna vertebralna fraktura) jer osobe u anamnezi nisu imale akutno nastalu jaču bol u kralježnici po manjoj traumi ili spontano pa nije u času nastanka frakture ni učinjeno radiografsko snimanje ili je do deformacije trupa kralješka došlo postepeno (tzv. asimptomatska vertebralna fraktura). Stoga je poželjno standardnu radiografsku obradu grudne i slabinske kralježnice učiniti pri inicijalnoj dijagnostičkoj obradi osteoporoze. Važno je naglasiti da u svake osobe koja je doživjela prijelom na malu traumu treba provesti dijagnostičku obradu osteoporoze kako bi se postavila dijagnoza i započelo liječenje te prevenirali novi osteoporotični prijelomi.

Dodatna radiološka obrada poput kompjuterizirane tomografije (CT) ili magnetske rezonance (MR) najčešće nije potrebna. CT može biti koristan kod procjene potencijalnog instabiliteta prijeloma, a MR kod procjene starosti prijeloma.

Liječenje osteoporotičnih prijeloma kralježaka

Bolnost koja se ne uspijeva kupirati konzervativnim mjerama, nestabilnost kralježnice ili neurološki deficit glavne su indikacije za intervencijsko liječenje.

Inicijalno liječenje osteoporotičnih prijeloma kralježaka uključuje kontrolu boli i modifikaciju aktivnosti. Većina ovih bolesnika bit će uspješno liječena konzervativno. Konzervativne mjere liječenja osteoporotičnih prijeloma kralježaka obuhvaćaju primjenu analgezije, kraće mirovanje, primjenu ortoza i rehabilitaciju. Oralni analgetici su prva linija terapije akutne boli. Najčešće se radi o prijelomima koji ne zahtijeva rigidnu imobilizaciju Jewett ortozom već kraće mirovanje, rasterećenje i stabilizaciju elastičnim ortozama (potporno-rasteretna lumbosakralna ili torakolumbosakralna ortoza, skr. LSO ili TLSO) kroz 4 − 6 (8) tjedana akutne faze bolova uz primjenu analgetika. Prolongirano korištenje ortoza može dovesti do daljnje atrofije muskulature trupa. Rehabilitacija uključuje šetnje i snaženje muskulature trupa prema vlastitoj toleranciji. Program vježbi može započeti kada se bol smanji. Vježbe imaju pozitivan učinak i na mineralnu gustoću kosti. Važna je edukacija bolesnika i promjene štetnih navika kao što su pušenje i prekomjerno konzumiranje alkohola. Svakako je potrebno osigurati i adekvatan unos kalcija te optimalan status vitamina D u tijelu.

Nažalost u pojedinim slučajevima konzervativnim liječenjem ne postiže se dugoročno zadovoljavajući rezultat. Bolnost koja se ne uspijeva kupirati konzervativnim mjerama, nestabilnost kralježnice ili neurološki deficit glavne su indikacije za intervencijsko liječenje. U slučaju neuroloških komplikacija prijeloma treba isključiti drugu bolest u podlozi prijeloma (koštane metastaze i sl.). Postupci perkutanih vertebralnih intervencija minimalno su invazivni oblici liječenja koji obuhvaćaju perkutano injiciranje akrilnog cementa u kolabirani, najčešće frakturom zahvaćeni kralježak. Tijekom plasiranja cementnog materijala, kao i nakon njega, provodi se radiološka kontrola postupka i postignutog rezultata. Vertebroplastika predstavlja temeljnu metodu rendgenološki vođene implantacije cementnog materijala u kralježak, bez balona ili potpornica. Kifoplastika je prilagođena vertebroplastika kod koje se prije injiciranja cementnog materijala izvodi kontrolirana ekspanzija kolabiranog kralješka. Glavna indikacija za vertebroplastiku je ograničavajuća bolnost uzrokovana primarnom ili sekundarnom osteoporotičnom frakturom kralješka, koja je dijagnosticirana kliničkim pregledom uz rendgenogram, CT ili MR. Kontraindikacije za vertebroplastiku su asimptomatske ili minimalno simptomatske frakture kralješka, kod potpunog ili djelomično terapijski uspješnog konzervativnog liječenja, u prisutnosti generalizirane infekcije, trajanja značajnog poremećaja zgrušavanja, alergije na akrilni cement i prisutnost tumora koji zahvaća spinalni kanal. Kratkoročne komplikacije zahvata povezuju se uglavnom s ekstravazacijom cementa koji polimerizacijskim razvojem topline i nekontroliranim mehaničkim pritiskom može izazvati suprotan učinak u odnosu na planirani - povećati bolnost na mjestu intervencije. Glavni kratkoročni učinak procedura je smanjenje bolnosti, dok su potencijalni dugoročni učinci: prevencija povratne boli na razini tretiranog segmenta, zaustavljanje progresivnog smanjenja visine i daljnjeg pogoršanja ukupnog deformiteta kralježnice, poboljšanje pokretljivosti i funkcionalnog statusa te poboljšanje kvalitete života.

Liječenje osteoporoze

Anabolici stimuliraju koštanu izgradnju i aktiviraju koštano remodeliranje (teriparatid).

U liječenju osteoporoze razlikujemo opće mjere i primjenu lijekova. U opće mjere ubrajamo uklanjanje rizičnih čimbenika za razvoj osteoporoze (npr. prestanak pušenja) optimalan unos kalcija i održavanje dobrog statusa vitamina D u tijelu, provođenje medicinske gimnastike te prevenciju padova.

Specifična farmakološka terapija za osteoporozu uključuje upotrebu antiresorptivnih lijekova za smanjenje razgradnje kosti (antiresorptivi), kao što su bisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronska kiselina), selektivni modulator estrogenskih receptora – SERM (raloksifen), hormonsko nadomjesno liječenje, kalcitonin, monoklonska protutijela (denosumab). Suprotno djelovanju antiresorptivima, anabolici stimuliraju koštanu izgradnju i aktiviraju koštano remodeliranje (teriparatid).

Odluka o izboru lijeka je individualna pri čemu se vodi računa o antifrakturnom učinku, dostupnosti, mogućim nuspojavama i cijeni lijeka. Metaanaliza 107 kliničkih studija, objavljena 2019 godine, koja je evaluirala farmakološke terapije u postmenopauzalnih žena s osteoporozom pokazala je da alendronat, zoledronska kiselina, risendronat, ibandronat, denosumab, teriparatid, raloksifen i kalcitonin smanjuju rizik vertebralnih fraktura. Kod bolesnika s teškom osteoporozom i osteoporotičnim prijelomima, težim ili multiplim vertebralnim frakturama, brojni stručnjaci preporučuju započeti terapiju anabolikom, u našim uvjetima dostupnim teriparatidom. Liječenje teriparatidom traje 24 mjeseca i u nastavku se preporučuje antiresorptivna terapija, najčešće bisfosfonatima kako bi se očuvao porast mineralne gustoće kosti dobiven anaboličkim liječenjem.

Zaključak

Za optimalni klinički uspjeh liječenja bolesnika s osteoporotičnim prijelomima kralježnice važan je multidisciplinarni pristup u kojem sudjeluju liječnici obiteljske medicine, traumatolozi, ortopedi, vertebrolozi, radiolozi, specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije, specijalisti interne medicine, specijalisti nuklearne medicine, anesteziolozi, fizioterapeuti i prema potrebi druge specijalnosti.

Literatura

1. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019,30 (1), 3–44.
2. Kovačić S., Ružić A., Kolić Z., Miletić D., Crnčević-Orlić Ž. Perkutane vertebrale intervencije – temelj multidisciplinarnog liječenja kompresivnih fraktura kralježaka. Medicina fluminensis 2012, Vol.4m, No.3, 320-326.
3. Laktašić Žerjavić N: Osteoporoza. Suvremeni pristup diagnostici i liječenju najčešćih reumatskih bolesti. Poslijediplomski tečaj 1. kategorije. Zagreb, 2019, 111-131.
4. Rosen H.N. , Drezner M. K. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. UpToDate. Feb. 2022.
5. Rosen H.N., Walega D.R. Osteoporotic thorcolumbar vertebral compression fractures: Clinical manifestations and treatment. UpToDate. Jan 2022.