Dr. sc. Nevenka Piskač-Živković, dr. med. spec. pulmolog
13.08.2021.
Astma je u ambulanti obiteljskih liječnika često predijagnosticirana jer se dijagnoza temelji na anamnestičkim podacima, fizikalnom pregledu, a najčešće bez adekvatnih testova plućne funkcije.
Smjernice za dijagnostiku i liječenje astme - GINA smjernice (od engl. Global Initiative for Asthma), zahvaljujući stručnim društvima implementirane su u svakodnevni rad specijalista pulmologa, obiteljskih liječnika i pedijatara (1). Dijagnoza astme temelji se na nalazu spirometrije. Iz iskustva znamo da u kliničkoj praksi često susrećemo različite kliničke manifestacije iste bolesti ili preklapanje simptoma dviju različitih bolesti. Upravo iz tog razloga i dalje su moguće pogreške u dijagnosticiranju astme.
Astma je u ambulanti obiteljskih liječnika često predijagnosticirana jer se dijagnoza temelji na anamnestičkim podacima, fizikalnom pregledu, a najčešće bez adekvatnih testova plućne funkcije. U istraživanju Pakhale S i sur. (2) u skupini od 540 bolesnika s dijagnosticiranom astmom od strane obiteljskih liječnika, naknadnim dijagnostičkim postupcima, pogrešna dijagnoza je utvrđena kod 37 % bolesnika. Slične rezultate prikazala je grupa autora Aaron SD i sur. (3) od 701 bolesnika uključenog u studiju, naknadnim dijagnostičkim postupcima, astma nije potvrđena kod 33,1 % bolesnika.
Kako bi izbjegli predijagnosticiranje astme potrebno je prije dijagnoze astme dokumentirati pozitivan test reverzibilnosti ili bronhodilatacijski test (porast FEV1>200 ml i >12 %) nakon inhalacije kratkodjelujućih bronhodilatatora: salbutamol 400 mcg/očitanje testa nakon 15 minuta, ipratropijev bromid 160 mcg/očitanje testa nakon 30 minuta. Rezultati spirometrije ovise o kvaliteti izvođenja pretrage, zbog čega je iskustvo i edukacija zdravstvenog osoblja od primarnog interesa. Potrebna je i adekvatna priprema bolesnika. Na dan izvođenja testa potrebno je izbjegavati značajni fizički napor i konzumaciju kave, čaja i drugih namirnica koje sadrže kofein. Najmanje 2 sata prije izvođenja testa treba prestati pušiti. Kratkodjelujuće bronhodilatatore (SABA) treba izostaviti prije testa: salbutamol (4 − 8 h), formoterol (12 − 24 h). Akutna upala dišnih putova (prehlada, gripa) može promijeniti rezultate testa zbog čega se test izvodi 4 − 6 tjedana nakon prehlade.
U slučaju negativnog nalaza bronhodilatacijskog testa i kliničke slike koja upućuje na astmu možemo: a) ponoviti bronhodilatacijski test uz adekvatnu pripremu, b) planirati test metakolinom.
Drugi važan test za potvrdu dijagnoze astme je bronhoprovokacijski test metakolinom. Važno je naglasiti kako se bronhoprovokacijski test izvodi u remisiji bolesti!
Apsolutna kontraindikacija: FEV1 < 60%, nekontrolirana arterijska hipertenzija, aneurizma aorte, povišen intrakranijski tlak, infarkt miokarda 3 − 4 tjedna prije pretrage. Interpretacija nalaza: pad FEV1 za 20 % do doze metakolina 4 ng/ml je pozitivan test, a negativan kod doze metakolina > 16 ng/ml.
Pozitivan test može biti manifestacija i druge bolesti, primjerice KOPB-a i alergijskog rinitisa.
Pretraga koja se koristi u dijagnostičkom postupku astme je FeNO (frakcija izdahnutog dušika). FeNO je povišen kod tipičnog Th2 fenotipa astme, ali i kod eozinofilnog bronhitisa i alergijskog rinitisa. FeNO je u granicama normale kod fenotipa neutrofilne astme, astme kod pušača i u ranoj fazi alergijske astme. Iz navedenih razloga pretraga se ne može koristiti za potvrdu ili isključenje astme!
Tijekom dijagnostičkog postupka, kliničari se susreću s brojnim nedoumicama. Najčešće je to razlikovanje astme od KOPB-a, odnosno sindrom preklapanja astme i KOPB-a (ACO - engl. Asthma and COPD Overlap). KOPB karakterizira trajno ograničenje protoka zraka (postbronhodilatacijski omjer FEV1/FVC < 0.70) i negativan bronhodilatacijski test (4). Zbog terapijskog pristupa i dugoročne prognoze važno je razlikovati ove dvije najčešće opstruktivne bolesti pluća, odnosno potvrditi njihovo preklapanje koje nerijetko zahtijeva višekratni pregled i praćenje pulmologa.
Diferencijalnu dijagnozu astme možemo promatrati s aspekta zahvaćenosti dišnih putova (tablica 1).
Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza astme prema zahvaćenosti dišnih putova
|
Zahvaćenost dišnih putova |
|
|
Lokalizirana |
Generalizirana |
|
Kronični rinosinusitis (engl. Chronic upper airway cough syndrome) |
KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest) |
|
Disfunkcija glasnica (engl.Vocal Cord Dysfunction) |
Srčana dekompenzacija |
|
Karcinom larinksa |
Plućna embolija |
|
Karcinom bronha |
Bronhiektazije, Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza |
|
Benigna stenoza dušnika |
Eozinofilna pneumonija, Churg Strauss sindrom |
|
Gastroezofagealna refluksa bolest (GERB) |
Bronhiolitis |
|
OSA (engl. Obstructive sleep apnea) |
Hipersenzitivni pneumonitis |
Na temelju spirometrije i krivulje protok/volumen (slika 1) možemo posumnjati na varijabilnu opstrukciju gornjih dišnih putova (VCD - engl. Vocal Cord Dysfunction, slika 1c) ili fiksnu opstrukciju velikih dišnih putova (maligni tumori larinksa i dušnika, benigna opstrukcija dušnika, primjerice postintubacijska stenoza traheje, slika 1d). Osnovno kliničko obilježje je inspiratorni stridor, fizikalni fenomen čujan uglavnom u inspiriju i ne bi se trebao zamijeniti s bronhospazmom. U bolesnika s inspiratornim stridorom indicirana je hitna dijagnostička obrada specijaliste otorinolaringologa i pulmologa.
VCD je zaseban klinički entitet i ne treba ga miješati sa stanjima stvarne adukcije glasnica zbog pareze ili različitih neuroloških poremećaja (5). U znatnom broju bolesnika radi se o poremećaju psihogene naravi, iako se gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) i udisanje iritansa dovode u vezu s nastankom VCD-a. S obzirom na izostanak terapijskog odgovora, u ovih se bolesnika često dijagnosticira teška astma pa se učestalo hospitaliziraju i liječe inhalacijskim i sustavnim kortikosteroidima. Najvažniji dijagnostički kriterij je laringoskopska vizualizacija inspiratorne adukcije prednjih dviju trećina glasnica i zaravnan inspiratorni dio krivulje protok/volumen (slika 1c).
Krivulja protok-volumen. A) Uredan nalaz, inspiratorni je dio krivulje simetričan i konveksan, ekspiratorni dio je ravan, MIF50>MEF50; B) Opstruktivni poremećaj ventilacije (astma), brzine svih protoka su smanjene, dominira produžen ekspirij; C) Promjenjiva ekstratorakalna opstrukcija (disfunkcija ili paraliza glasnica), smanjen je inspiratorni protok, ekspiratorni je najčešće normalan, MIF50<MEF50; D) Fiksirana (stalna) opstrukcija gornjih dišnih putova (stenoza dušnika), smanjeni su inspiratorni i ekspiratorni protoci, MIF50=MEF50. Legenda: PEF - vršni ekspiratorni protok, MIF50 - maksimalni inspiratorni protok pri 50 % FVC-a, MEF50 - maksimalni ekspiratorni protok pri 50 % FVC-a, TLC - totalni plućni kapacitet, RV - rezidualni volumen.
Kronični rinosinusitis (engl. Chronic upper airway cough syndrome) može biti različite etiologije, primjerice alergijski ili nealergijski rinitis (NARES - engl. Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia), nosna polipoza, polisinusitis zbog sekundarne bakterijske infekcije i deformacije nosnog septuma (6). Osim simptoma od strane gornjih dišnih putova, najčešće je prisutan kronični kašalj. Kronični rinosinusitis može biti udružen s astmom. Kako bi potvrdili ili isključili istovremenu prisutnost astme potrebno je učiniti test metakolinom. Negativan test metakolinom, isključuje astmu i u tom slučaju govorimo o sinobronhalnom sindromu, kada je primarni naglasak na liječenje gornjih dišnih putova.
Adipozne osobe (BMI > 30) često se žale na smanjenu toleranciju napora i zaduhu. Kako bi potvrdili, odnosno isključili astmu, potrebno je učiniti test metakolinom. Kod pozitivnog nalaza najčešće se radi o kliničkom fenotipu neutrofilne astme koja najčešće ne odgovara adekvatno na standardno liječenje inhalacijskim kortikosteroidima. Temelj liječenja je redukcija tjelesne težine i često pridruženog GERB-a. Kod adipoznih bolesnika s loše reguliranom astmom treba također posumnjati na OSA (engl. Obstructive Sleep Apnea). Bolesnici se žale na jutarnji umor, dnevnu pospanost, a najčešće heteroanamnestički glasno hrkanje i kratkotrajne atake prestanka disanja tijekom noći. Dijagnoza se postavlja polisomnografijom (7).
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je u bolesnika s astmom znatno češća nego u općoj populaciji 20 − 80 % (8). Kod bolesnika s dokazanom astmom treba posumnjati na pridruženu refluksnu bolest želuca kada se astma javi u odrasloj životnoj dobi, kada se simptomi pogoršavaju nakon obroka, fizičke aktivnosti ili lijeganja te kada astma ne reagira na terapiju primjerenu stupnju bolesti. U kliničkoj praksi razlikujemo GERB udružen s astmom i GERB udružen s kroničnim kašljem zbog posteriornog laringitisa.
Kronični kašalj može biti simptom astme (engl. Cough Variant Asthma), a dijagnosticira se pomoću pozitivnog testa metakolinom (9) za razliku od ostalih uzroka kroničnog kašlja kada je test metakolinom negativan (eozinofilni bronhitis, GERB, sinobronhalni sindrom, kašalj uzrokovan lijekovima ili promjenama u plućnom parenhimu).
Ekspozicija aerosolu organskih čestica (bakterije, gljive, proteini životinjskog porijekla, lijekovi i sl.) u predisponiranih osoba može uzrokovati hipersenzitivni pneumonitis (HP) poznat i kao ekstrinzični alergijski alveolitis. Najčešći primjer ove bolesti su tzv. „farmerska pluća“. Akutni i subakutni oblik bolesti može sličiti astmi. Zbog peribronhiolarnih granuloma, ova skupina bolesnika često ima pozitivan nalaz spirometrije i bronhodilatacijskog testa. Već u ranoj fazi bolesti mogu se zabilježiti snižene vrijednosti difuzijskog kapaciteta pluća za ugljični monoksid (DLCO), što nam treba biti dovoljan razlog da posumnjamo u dijagnozu astme i usmjerimo dijagnostički postupak prema hipersenzitivnom pneumonitisu (10). Eozinofilna pneumonija, Churg-Strauss sindrom i alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, rijetki su klinički entiteti na koje treba posumnjati kada astma ne reagira dobro na standardnu terapiju (11).
U kliničkoj praksi pogoršanje kardijalne dekompenzacije može kod neiskusnog kliničara upućivati na astmu zbog otežanog ekspirija (engl. wheezing), auskultacijskog fenomena piskanja ili zviždanja u prsima koji je posljedica suženja malih dišnih putova. Ipak treba naglasiti da ovaj auskultacijski nalaz ima i oko 2 % bolesnika s plućnom embolijom, praćen naglo nastalom zaduhom (12, 13).
Osnovni preduvjet za izbjegavanje navedenih diferencijalno dijagnostičkih zamki je dokumentirani pozitivan nalaz bronhodilatacijskog testa prije postavljanja dijagnoze astme. U slučaju negativnog nalaza i kliničke sumnje na astmu, potrebno je učiniti bronhoprovokacijski test metakolinom.
1. Reddel HK, Levy ML. The GINA asthma strategy report: what's new for primary care? Global Initiative for Asthma Scientific Committee and Dissemination and Implementation Committee.NPJ Prim Care Respir Med. 2015 Jul 30;25:15050. doi: 10.1038/npjpcrm.2015.50.
2. Pakhale S, Sumner A, Coyle D i sur. (Correcting) misdiagnose of asthma: a cost effectiveness analysis. BMC Pulm Med 2011;11:27
3. Aaron SD , Vandemheen KL, FitzGerald JM i sur. Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA. 2017;317:269-279.
4. Yanagisawa S, Ichinose M. Definition and diagnosis of asthma-COPD overlap (ACO). Allergol Int. 2018 Apr;67:172-178. doi: 10.1016/j.alit.2018.01.002.
5. Daley CP, Ruane LE, Leong P i sur. Vocal Cord Dysfunction in Patients Hospitalized with Symptoms of Acute Asthma Exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Sep 15;200:782-785. doi: 10.1164/rccm.201902-0396LE.
6 Dąbrowska M, Arcimowicz M, Grabczak EM i sur. Chronic cough related to the upper airway cough syndrome: one entity but not always the same. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Oct;277:2753-2759. doi: 10.1007/s00405-020-06071-y.
7. Kavanagh J, Jackson DJ, Kent BD. Sleep and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2018 Nov;24(6):569-573. doi: 10.1097/MCP.0000000000000526.
8. Parsons JP, Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2010 Jan;16:60-3. doi: 10.1097/MCP.0b013e328332ca2f
9. Corrao WM. Pearls and pitfalls in the diagnosis of cough variant asthma. .Allergy Asthma Proc. 2018 Nov 1;39:466-467. doi: 10.2500/aap.2018.39.4168.
10. Watts MM, Grammer LC. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy Asthma Proc. 2019 Nov 1;40:425-428. doi: 10.2500/aap.2019.40.4263.
11. Noth I, Strek ME, Leff AR.Churg-Strauss syndrome. Lancet. 2003 Feb 15;361:5 87-94. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12518-4.
12. Bansal DP, Maazuddin M, Viquasuddin M. Pulmonary Embolism Mimicking Acute Severe Asthma. J Assoc Physicians India. 2018 Oct;66(10):11-12.
13. Piskač Živković N, Tudorić N. Pogreške u dijagnosticiranju astme – diferencijalno dijagnostičke zamke ili neprimjeren dijagnostički postupak? Medicus, 20 (2011), 2_Alergije; 175-180.
