Prof. dr. sc. Veljko Flego, dr. med. supspecijalist pulmolog
04.05.2021.
Liječenje astme u trudnica mora biti pod nadzorom liječnika kako bi se spriječili nepovoljni utjecaji pogoršanja astme na majku i dijete. Smjernice za liječenje astme tijekom trudnoće slične su onima za žene koje nisu trudne.
Astma je najčešća kronična bolest koja se javlja tijekom trudnoće, a pojavnost astme u populaciji povećala se posljednjih desetljeća. Astma tijekom trudnoće u svijetu varira od 8 − 13 %. Liječenje astme u trudnica mora biti pod nadzorom liječnika kako bi se spriječili nepovoljni utjecaji pogoršanja astme na majku i dijete. Smjernice za liječenje astme tijekom trudnoće slične su onima za žene koje nisu trudne. Mogući rizici od lijekova za liječenje astme u trudnica značajno su manji u odnosu na moguće štetne posljedice neliječene astme. Postoji mala, ali ipak značajna mogućnost komplikacija trudnoće zbog pogoršanja astme. Zato je optimalna kontrola astme u trudnoći najvažniji cilj u sprječavanju posljedica nekontrolirane astme za majku i dijete.
Za vrijeme trudnoće dolazi do nekoliko promjena u plućnoj fiziologiji. Zbog širenja kapilara, u svim dišnim putovima javlja se edem i hiperemija sluznice. To je u prvom redu posljedica djelovanja placentarnog hormona rasta (hGH-v protein), dok progesteron djeluje dilatacijski na traheju i bronh, što rezultira povećanom alveolarnom ventilacijom (VA). Više razine estrogena tijekom trećeg tromjesečja trudnoće mogu uzrokovati povećano stvaranje sluzi, kao i hiperemiju i edem sluznice dišnih putova.
Javljaju se i promjene u konfiguraciji toraksa. Dijafragma se podiže zbog rasta maternice oko 4 − 5 cm, dolazi do širenja rebara i povećanja poprečnog promjera toraksa za oko 6 cm. Elevacija dijafragme nema značajni utjecaj na njene kretnje niti na funkciju respiratornih mišića. Respiracijski volumen (TV) se u trudnoći povećava za 35 − 50 %, a inspiratorni kapacitet (IC) se s napredovanjem trudnoće povećava za 5 − 10 %. Zbog promjene konveksiteta dijafragme dolazi do smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) za 10 − 25 % tj. 300 − 500 ml zraka, uz proporcionalno smanjenje ekspiratornog rezervnog volumena (ERV) i rezidualnog volumena (RV). Unatoč tim promjenama, u većini trudnoća ne dolazi do značajnih promjena ostalih pokazatelja plućne funkcije, uključujući ukupni kapacitet pluća (TLC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), omjer FEV1 prema FVC i vršni ekspiratorni protok (PEF).
Zbog povećanog respiracijskog volumena i smanjenog rezidualnog volumena, povećava se alveolarna ventilacija za 65 %. Centar za disanje povećava broj respiracija od 13. tjedna trudnoće, a normalizacija nastupa tek 24 tjedna nakon poroda. Porast potrošnje kisika i ubrzani metabolizam u trudnoći dovodi do povećanja minutne ventilacije (VE). Minutna ventilacija povećana je i zbog učinka visoke razine progesterona, a do trećeg tromjesečja trudnoće VE može se povećati za 50 %. Porast VE uglavnom je uzrokovan povećanim respiracijskim volumenom, a u manjoj mjeri i porastom brzine disanja.
Povećana minutna ventilacija i fiziološka respiratorna alkaloza u trudnoći su osnovni čimbenici u acido-baznoj ravnoteži trudnica. Javlja se i hiperventilacija, što je posljedica učinka progesterona na centar za disanje i na osjetljivost perifernih kemoreceptora (karotidna tjelešca). Dolazi do respiratorne alkaloze, koja se kompenzira bubrežnim izlučivanjem bikarbonata. Normalni nalaz plinske analize i acidobaznog statusa arterijske krvi trudnice je: pH 7,40 − 7,45, parcijalni tlak kisika (pO2) 100 mmHg, parcijalni tlak ugljičnog dioksida (pCO2) 25 − 32 mmHg, HCO3 18 − 21 mEq/L.
Tijekom trudnoće dolazi do fiziološke supresije imunološkog sustava. To se događa kako bi se plod zaštitio od majke kada se izražavaju antigeni očevog podrijetla (semialograft). Ova feto-majčina ‘tolerancija’ neophodna je za završetak normalne trudnoće. Važnu ulogu u tome imaju regulatorne T stanice (Tregs) i stanice prirodne ubojice (NK), koje inhibiraju fetalni napad majčinih NK i T stanica. Unatoč ovoj „privremenoj imunodeficijenciji“, većina trudnica normalno reagira na većinu infekcija.
U trudnoći se pojačano stvaraju T-pomoćničke stanice tipa 2 (Th2), a istodobno postoji i supresija Th1 stanica s Tregs-a zbog fetalnog odbacivanja. To stvara visok odgovor Th2/Th1 citokina.
Astma je upala u kojoj prevladava Th2, ali nije potpuno jasno kako trudnoća i njezine posljedice utječu na imunološki sustav pacijentica s astmom. U nedavnim studijama potvrđena je prisutnost visokog omjera stanica Th2/Th1 u uzorcima krvi zdravih žena tijekom trudnoće i u trudnica s astmom, ali nije utvrđeno daljnje povećanje tog omjera u trudnica s kontroliranom astmom. To ukazuje da trudnoća ne povećava daljnji upalni odgovor kod atopičnih osoba.
Druga studija je pokazala da su interleukin-4 (IL-4; citokin Th2) i interferon γ (IFN-y; citokin Th1), koje sintetiziraju T limfociti, povećani u trudnica s nekontroliranom astmom u usporedbi s onima bez astme. Trudnice s astmom imale su 20 puta veći porast T stanica koje proizvode IFN-y u usporedbi s pacijenticama koje nisu trudne s istom težinom astme. Otkrivena je i značajna negativna korelacija između broja IFN-γ pozitivnih T stanica i porođajne težine novorođenčadi, što ukazuje da intrauterino ograničenje rasta ploda može biti povezano s aktivnim majčinim imunološkim reakcijama, koje su povezane s astmom.
Za još jedan upalni biljeg, protein toplinskog šoka (Hsp)-70, otkrivene su više vrijednosti u cirkulaciji u bolesnica s astmom, nego u zdravih trudnica, a porođajna težina djeteta bila je niža u trudnoćama kompliciranim astmom, što opet sugerira povezanost astmatičnog imunološkog odgovora i promijenjenog rasta ploda.
Otkrivena je i manja prevalencija perifernih Tregs stanica u pacijentica koje boluju od astme u usporedbi sa zdravim trudnicama. U zdravih trudnica postoji pozitivna korelacija između prevalencije perifernih Tregs i porođajne težine novorođenčadi. Nasuprot tome, nije otkrivena povezanost između prevalencije perifernih Tregs i težine novorođenčadi u trudnicama s astmom. U trudnica s astmom koje su se redovito liječile inhalacijskim kortikosteroidima (ICS) primijećen je trend prema većoj prevalenciji perifernih Treg stanica u usporedbi s onima koje nisu redovito koristile ICS.
Ovi rezultati ukazuju da stanični imunološki odgovor može biti pojačan, posebno kod slabo kontrolirane astme. Ukazuju i na heterogen imunološki odgovor u žena s astmom tijekom trudnoće, a djelomično objašnjavaju zašto se astma pogoršava, poboljšava ili ostaje stabilna u jednakim omjerima u žena tijekom trudnoće.
Poremećaji disanja u trudnoći povezuju se s promjenama u fiziologiji disanja u trudnica. Polovica trudnica osjeća zaduhu u naporu, a oko 20 % njih i u mirovanju. U drugom i trećem tromjesečju trudnoće spirometrijski nalazi pokazuju smanjene vrijednosti vitalnog kapaciteta i respiratornog rezervnog volumena, što upućuje na postojanje restriktivnih smetnji ventilacije u fiziološkoj trudnoći. Povišeni indeks tjelesne mase (BMI) prije trudnoće, prekomjerno debljanje tijekom trudnoće ili dob zatrudnjenja ne utječu značajno na rezultate spirometrije u trudnoći.
Trudnoća može dovesti do pogoršanja astme, stoga se preporučuje redovito praćenje simptoma. Povećan je rizik od majčinih i fetalnih komplikacija. Nekontrolirana astma se povezuje s nepovoljnim perinatalnim ishodima. Žene koje boluju od astme imaju 15 − 20 % veći rizik od perinatalne smrtnosti, preeklampsije, potrebe za carskim rezom, prijevremenog porođaja, naročito u prvom dijelu trudnoće, novorođenčadi s malom porođajnom težinom, što je izraženije u trudnica s teškom i umjerenom astmom u odnosu na one s blagom astmom tijekom trudnoće. Astma utječe i na morfometriju novorođenčadi jer je težina astme povezana s povećanim opsegom glave u odnosu na porođajnu težinu.
Utvrđeno je da 50 % svih egzacerbacija i nepotpune kontrole astme dolazi prije 20. tjedna trudnoće. To naglašava važnost edukacije bolesnica o astmi i samokontroli astme prije trudnoće, kako bi se izbjegla mogućnost ranih poremećaja u trudnoći, koji mogu štetno utjecati na formiranje placente i rast ploda. Pri tome ponavljajuća nekontrolirana astma ima veći utjecaj na perinatalne komplikacije u odnosu na egzacerbacije astme. Time se ističe važnost održavanja kontrole astme tijekom trudnoće.
Osnovna je samokontrola bolesti, a u pogoršanjima astme trudnici liječnik mora biti dostupan u svako vrijeme, čime raste samopouzdanje u povoljan ishod bolesti i trudnoće. Praćenje simptoma ostaje najvažnija mjera kontrole astme (kašalj, piskanje i zaduha). Od koristi je korištenje mjerača vršnog protoka zraka (engl. peak flow meter) kod kuće, a u ambulanti spirometrija. Kontrola astme u trudnoći korištenjem FENO testa daje obećavajuće rezultate, ali potrebna su daljnja ispitivanja da bi se taj test preporučio u smjernicama za liječenje astme u trudnica.
Svaka trudnica koja boluje od astme mora imati lijek za brzo ublažavanje simptoma astme. Lijekovi izbora su beta-agonist kratkog djelovanja (salbutamol) ili kombinacija formoterola i inhalacijskog kortikosteroida u malim dozama (npr. formoterol-budezonid).
Pacijenticama s blagom trajnom ili težom astmom inhalacijski kortikosteroidi smanjuju rizik pogoršanja tijekom trudnoće, a prestanak korištenja ICS-a tijekom trudnoće povećava rizik od pogoršanja astme. Smjernice za liječenje astme preporučuju kontinuiranu uporabu ICS-a u trudnoći, pri čemu se budezonid pokazao kao najsigurniji s obzirom na nuspojave. Budezonid je preferirani ICS za uporabu tijekom trudnoće jer za taj lijek ima najviše objavljenih podataka. Mogu se nastaviti uzimati i drugi inhalacijski kortikosteoridi, ako je pacijentica imala kontroliranu astmu prije trudnoće (flutikazon, ciklezonid i beklometazon). O smanjivanju doze ICS-a u kontroliranoj astmi u trudnica, za sada, nema dovoljno kliničkih potvrda.
Salmeterol i formoterol se preporučaju kao odabrani inhalacijski beta-agonisti dugog djelovanja zbog dugotrajnog kliničkog iskustva s tim lijekovima. Za novije beta-agoniste dugog djelovanja, poput indakaterola, olodaterola i vilanterola, nema dovoljno podataka o sigurnosti lijeka.
Montelukast ili zafirlukast mogu se smatrati zamjenskom, ali ne i terapijom izbora za blagu trajnu astmu, ili kao dodatna terapija ICS-a, posebno za pacijentice koje su prije trudnoće imale dobar odgovor na antileukotriene.
U 10 % trudnica s astmom doći će do ozbiljnog pogoršanja koje zahtijeva uzimanje oralnih kortikosteroida ili intravensku primjenu kortikosteroida. Tu se pristup razlikuje u odnosu na ne-trudnice i takvo liječenje mora biti pod kontrolom pulmologa, i najčešće u bolnici.
Uz redovito uzimanje preporučenih lijekova, važno je i praćenje drugih popratnih bolesti koje mogu utjecati na astmu poput rinitisa, pušenja, pretilosti te želučanog refluksa. Za sada se smatra da je protuupalno liječenje astme u trudnica najvažnije za sprječavanje pogoršanja astme u trudnoći.
Astma je česta popratna kronična bolest u trudnoći, čije pogoršanje zahtijeva odgovarajuće liječenje, utječe na tijek trudnoće i njezin ishod. Nekontrolirana astma može povećati rizik od nepovoljnih perinatalnih ishoda, a žene koje imaju dobro kontroliranu astmu tijekom trudnoće nemaju značajno veći rizik od komplikacija trudnoće i posljedica za dijete. Ključna je edukacija žena o astmi prije trudnoće, kako bi u trudnoći bilo manje potrebe za dodatnim intervencijama. Važna je i dobra komunikacija trudnice, liječnika obiteljske medicine, ginekologa i pulmologa za vrijeme trudnoće. Novim smjernicama za liječenje astme postignuta su značajna poboljšanja u liječenju astme u trudnoći, a time i smanjenja nepovoljnih utjecaja komplikacija astme na dijete.
