Uvod

Kroz ovaj članak upoznat ćemo se s terminima anksioznost, depresivnost, raščlaniti fiziološke reakcije od poremećaja, razmotriti etiologiju poremećaja, upoznati se sa simptomima i kliničkom slikom. Naglasak rada će biti na promišljanju o različitim oblicima liječenja poremećaja.

Nije svako stanje bolesno ili poremećeno, a isto tako puno zdravlje nije samo odsutnost bolesti. Zdravstveni poremećaji mogu biti i prilike za promjenu, rast i osnaženje. Anksioznost i depresivnost nisu poremećaji nego univerzalne ljudske osobine, potencijali za samoodržanje, signali potrebni za prilagodbu i očuvanje te poboljšanje života.

Anksioznost

Strah i anksioznost kroz kliničku sliku su potpuno jednaki, no u suštini su različiti fenomeni. Strah predstavlja reakciju na stvarnu prijetnju, a anksioznost reakciju na nešto čega se strašimo, nešto što nas opterećuje ili nekakav unutarnji konflikt. Anksioznost i strah predstavljaju znak da bi se nešto loše moglo dogoditi i da bismo trebali biti na oprezu, pripremiti se i/ili instinktivno reagirati.

Depresivnost

Depresivnost, tuga i žalost su sinonimi. Nasuprot depresivnosti nalazi se depresija - poremećaj. Tuga nas upozorava da nešto nije u redu, da treba usporiti u životu; „stati na loptu”, promisliti o vlastitom smjeru, snagama i donijeti kvalitetniju odluku. Kako bi nas usporila dovodi nas u stanje umora i otuđenosti od drugih. Tako nama stvara „alibi” za vrijeme potrebno za nas.

Anksioznost i depresija

Anksioznost i depresivnost nisu poremećaji nego univerzalne ljudske osobine, potencijali za samoodržanje, signali potrebni za prilagodbu i očuvanje te poboljšanje života.

Kao patološki pojmovi mogu biti simptom unutar drugih psihijatrijskih ili tjelesnih poremećaja (npr. hiper i hipotireoza) ili sindrom. Točno su definirani dijagnostičkim kriterijima, opisani kliničkom slikom, imaju određeno trajanje, prognozu te se na njih može utjecati. Sva medicinska stanja i poremećaji u kojima se bilježe nadilaze okvire ovog članka tako da ćemo navesti ono što im je u kliničkoj slici zajedničko.

Općenito simptome anksioznih poremećaja možemo sažeti na:

1. psihološku pobuđenost (opreznost, trzanje na svaki šum, nemir, itd.),
2. vegetativnu pobuđenost (suha usta, znojenje, poteškoće s gutanjem, bolovi u žličici, itd.),
3. mišićna napetost (bol ili tremor mišića, glavobolja),
4. hiperventiliranje,
5. nesanica,
6. izbjegavanje (izbjegavanje određenih situacija i razmišljanja o njima) 

Osobe s depresijom imaju neuredan, zapušten izgled, odjeću turobnih boja. Stav i ponašanje su im pasivni i pesimistični, uz povlačenje. Usporene su i tiho govore. Raspoloženje im je sniženo, imaju različite smetnje koncentracije, pozornost održavaju samo na depresivnim i negativnim sadržajima. Okupiraju ih depresivne predodžbe uz ideje krivnje. Izgubile su interes, motivaciju i volju i ne mogu uživati. Mogu se žaliti i na smanjen apetit, mršavljenje, nesanicu, seksualnu disfunkciju, različite bolove i anksioznost. Ponekad imaju smanjeni nagon za životom do suicidalnosti. 

Kako liječiti anksioznost i depresiju?

Liječenje anksioznosti i depresije promatrat ću kroz nekoliko početnih odrednica. Prvo ću navesti bio-psiho-socijalni (BPS) pristup liječenja psihijatrijskih poremećaja. Na njega se nadovezuje koncept čovjeku orijentirane psihijatrije koji proširuje BPS pristup uz dodatak dimenzije koja objedinjuje zadovoljstvo, kvalitetu, duhovnost, osjećaj identiteta i svrhe. Uz konvencionalni psihofarmakološki, nutritivni i fizikalni pristup nadovezuje se konvencionalni psihoterapijski i socioterapijski pristup. Zatim su tu zahvati iz područja komplementarno-alternativne medicine. Sve navedeno je pod utjecajem tehnološkog razvoja.

Prije samog liječenja potrebno je isključiti poremećaje koji pripadaju bipolarnom spektru i ne bi se smjeli liječiti antidepresivima.

BPS pristup

Bazira se na tri međusobno povezana sustava koji utječu jedan na drugi.

Biologijski pristup

Najzastupljeniji dio biologijskog pristupa u liječenju je psihofarmakoterapijsko liječenje.

Pojednostavljeno, oštećena biološka struktura ili funkcija je razlog bolesti ili poremećaja. Najrašireniji i najzastupljeniji dio biologijskog pristupa u liječenju je psihofarmakoterapijsko liječenje. Odnosno, liječenje antidepresivima, antipsihoticima, sedativima-hipnoticima, stabilizatorima raspoloženja, psihostimulansima te drugim psihoaktivnim lijekovima. Postoje brojni teoretski biološki mehanizmi etiologije anksioznosti i depresije.

Najpoznatiji su:

1. neadekvatna količina neurotransmitora dopamina, noradrenalina, serotonina i ostalih u sinapsi.
2. disbalans na razini transkripcije gena za proizvodnju receptora navedenih neurotransmitera i disbalans transkripcije neurotropina i utjecaj na neuroplastičnost mozga.
3. utjecaj endokrinoloških hormona, osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, preko hipotalamusa veze s hipokampusom, amigdalama i ostalim strukturama.

Koncept neurobiologijskog pristupa u Stahlovima temeljima psihofarmakologije zasniva se na raščlambi simptoma poremećaja, povezivanja simptoma s hipotetski oštećenim neuronskim krugovima mozga, zahvaćenim neurotransmiterima i njihovim receptorima te nakon toga odabir adekvatnijeg psihofarmaka ili druge intervencije s obzirom na profil djelovanja lijeka.

Primjerice, depresivno raspoloženje, krivnja, bezvoljnost, agresivnost i suicidalne ideje povezuju se s ispadima u ventromedijalnom prefrontalnom korteksu, orbitofrontalnom korteksu i amigdalama, a zahvaćena su sva tri glavna neurotransmitera (dopamin, noradrenalin i serotonin). Anksioznost, uz zabrinutost, povezuje se s ispadima u amigdalama i kortiko-strio-talamo-kortikalnom krugu, a zahvaćeni su različiti neurotransmiteri poput disbalansa gamaaminomaslačne kiseline kao inhibitornog neurotransmitera, histamina, voltažni kalcijski kanali i ostali.

Primjer (a) – korištenje neurobiologijskog logičnog slijeda u liječenju.

Pacijent XY depresivnog je raspoloženja, iritabilan, svadljiv, psihomotorno ubrzan, ne može spavati jer opsesivno razmišlja o nepravdi i zbog toga je anksiozan i dekoncentriran. Inače je zdrav. Postavljena mu je dijagnoza anksiozno-depresivnog poremećaja.

Jedna od više opcija koja se konkretno može primijeniti u ovom primjeru je uvođenje dualnog antidepresiva kako bismo utjecali na podizanje razine serotonina i noradrenalina te utjecali na depresivno-iritabilno raspoloženje, psihomotorni nemir i anksioznost. Podizanje serotonina smanjit će opsesivno razmišljanje. Može se primijeniti duloksetin 60 mg na dan u jutro. Kako bismo prevenirali prolazne nuspojave podizanja serotonina i noradrenalina (nadimanje, nemir, glavobolja i ostale) te brže smirili tjeskobu propisat ćemo brzo i kratko djelujući benzodiazepin s utjecajem na inhibitorne kloridne kanale koje otvara gamaaminomaslačna kiselina. Moj odabir je alprazolam od 0,25 mg tri puta na dan kroz dva tjedna do četiri tjedna (toliko je potrebno duloksetinu za utjecaj na raspoloženja), a kasnije po potrebi. S obzirom na to da pacijent ima problema sa spavanjem i koncentracijom možemo mu  dodatno propisati hipnotički antidepresiv mirtazapin do 15 mg pred spavanje. Mirtazapin podiže koncentraciju dopamina i noradrenalina u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu te može poboljšati koncentraciju, a istovremeno ima hipnotski utjecaj preko serotoninskih receptora.

Od psihofarmaka u liječenju se najčešće koriste antidepresivi s utjecajem na serotoninski, noradrenalinski i dopaminski sustav, sedativi i hipnotici s utjecajem na gamaaminomaslačnu kiselinu i alfa 2 delta ligandi. Off label se u niskim dozama koriste antipsihotici s antidepresivnim i sedativnim učinkom i hormoni.

Uz navedene simptome potrebno je pratiti komorbidna stanja i eventualni razvoj nuspojava.

Ostale biološke metode su: elektrostimulativna terapija, transkranijska magnetska stiumulacija, terapija svjetlom, kronoterapija, duboka moždana stimulacija i neuro-psihokirurške operacije.

Psihološki pristup

Pacijenta se promatra kroz psihološki razvoj, odnosno kroz rani razvoj, odnose s roditeljima, braćom i/ili sestrama.

Pacijenta se promatra kroz psihološki razvoj, odnosno kroz rani razvoj, odnose s roditeljima, braćom i/ili sestrama. Zavisno o psihološkoj teoriji napravi se formulacija i terapijski plan.

Postoji preko 400 psihoterapijskih pravaca s vlastitim teorijama ili kombinacije. Neki od najpoznatijih psihoterapijskih teorija kod nas su psihodinamsko-psihoanalitička, kognitivno-bihevioralna terapija, kibernetska i sistemska terapija. Ono što je zajedničko svima je što više ili manje sve teorije i terapije koriste individualni i neku varijaciju grupnog pristupa. Razlikuju se eksplorativno-suportivni pristupi. Eksplorativni pristup bio bi istraživanje prošlosti, ranih traumatskih iskustava koja su oblikovala razvoj ličnosti pacijenta, istraživanje načina ostvarivanja odnosa s drugim ljudima; koje psihološke snage, obrane i druge mehanizme je pacijent razvio kroz život. Suportivni pristup se temelji na pružanju podrške, razumijevanja, empatije, edukacije, osvješćivanje snaga koje pacijent ima, savjetovanja i pomoć u fokusu na korištenje snaga u rješavanju sadašnjeg problema i pripremi za buduće probleme.

Primjer (b) 

Psihoterapijskim intervjuom mogli bismo otkriti kod XY kako je u djetinjstvu izgubio oca, živio u lošim egzistencijalnim uvjetima, imao samo nekoliko prijatelja i nikada nije razvio neku dulju i dublju intimnu vezu. Ima resurs stanja dosljednosti do razine tvrdoglave upornosti koji mu je kroz život pomagao da se prije uhvati u koštac s nekim problemima i uspješno ih riješi. Dok je trenirao nogomet, trenera je uspoređivao s ocem. Sada posjeduje neke stavove i uvjerenja tog trenera.

Suportivnim pristupom i empatijom, prikupljajući gore navedene informacije, pružili bismo pacijentu razumijevanje i zainteresiranost te bismo mogli prijeći u eksplorativni pristup, a već sada bismo mogli potaknuti dosljednost i upornost kako bi prebrodio i ovu sadašnju krizu. 

Socijalni pristup

Terapijska zajednica, radna terapija i socioterapija djeluju kroz ovu dimenziju. Pacijenta se promatra kroz prizmu socijalnog miljea i kulture u kojoj je odrastao i u kojoj živi. Promatra se kakve ima socijalne interakcije, ima li prijatelje, izlazi li s društvom, sudjeluje li u aktivnostima zajednice. Na koje se ljude može osloniti u životnim teškoćama. S druge strane, može se promatrati na koji način stavovi, predrasude i stigmatizacija pacijentove zajednice negativno utječu na oporavak od poremećaja ili na koji način su možda doveli do razvoja poremećaja.

Primjer (c)

Anamnestički bismo mogli saznati kako je naš XY iscrpljen jer ima dva sina trogodišnjaka. Supruga je domaćica. Zbog učestalih bolesti sina zadnjih 8 mjeseci stalno su „po bolnicama“. XY radi na određeno u privatnoj tvrtki. Nemaju „baka servis” na raspolaganju. Pacijent nije bio s prijateljima godinu dana.

Možemo zaključiti kako se kod XY nalaze elementi mogućeg razvoja sindroma sagorijevanja. Nema adekvatnu socijalnu mrežu. Potrebno je brzo pacijentu pomoći da bude funkcionalan zbog uzdržavanja vlastite obitelji i kako ne bi izgubio posao. Možemo ga potaknuti na razvijanje odnosa s drugim obiteljima sa sličnim obiteljskim kontekstom gdje bi njegova obitelj mogla dobiti bolje razumijevanje vlastitih poteškoća, uz konkretnu pomoć.  

Ostale terapijske intervencije

Koncept čovjeku orijentirane psihijatrije proširuje bio-psiho-socijalni pristup dodatkom dimenzije koja objedinjuje zadovoljstvo, kvalitetu, duhovnost, osjećaj identiteta i svrhe.

„Čovjeku orijentirana psihijatrija” M. Musaleka proširuje BPS model razmišljanja, odnosno dodaje perspektivu koja objedinjuje zadovoljstvo, razigranost, kvalitetu, duhovnost, osjećaj identiteta i svrhe u životu.

Koristeći takav način razmišljanja u pristupu liječenja koristi se individualizirani pristup, višedimenzionalno liječenje, prelazi se u domenu rehabilitacije, razvoja, osnaživanja i evoluiranja osobe.

Zanimljivo je napomenuti kako razvoj tehnologije može poboljšati konvencionalni pristup psihijatrijskog liječenja. Interesantno je navesti biofeedback kao primjer alternativno-komplementarne terapije. Biofeedback spaja bihevioralnu terapiju s tehnologijom. Radi se o računalnom uređaju koji senzorima, slično kao poligraf, bilježi otkucaje srca, znojenje, frekvenciju disanja i ostalo. Klijent može kroz trening osvijestiti fiziološke posljedice emotivnih reakcija, uči ih prepoznati i regulirati.

Korištenje tehnologije virtualne realnosti za pojačano uživljavanje u desenzitizaciji i/ili terapiju izlaganjem u kognitivno-bihevioralnoj terapiji (KBT) je primjer nadgradnje dosadašnje terapije. Desenzitizacija kroz kognitivni pristup, a izlaganje kroz ponašanje pomaže suočavanju s izvorom anksioznosti.

Kao spoj modernog i alternativnog navest ću primjer tehnike mindfulnessa unutar KBT-a koji predstavlja osvješćivanje pune svjesnosti. U suštini slična stvar se razvija kroz meditaciju i molitvu. S obzirom da je mindfulness strukturiran i znanstveno proučavan predstavlja korak više prema konvencionalnosti i lišen je utjecaja mističnih, duhovnih i različitih religijskih sadržaja.

Za kraj, napomenut ćemo kako korištenje antidepresivnih namirnica i tjelovježba također mogu koristiti u liječenju ovih poremećaja. Istraživanja su dokazala kako mediteranska prehrana i Tai chi chuen borilačka vještina djeluju antidepresivno. Što se tiče manje poznatih alternativno-komplementarnih metoda definitivno bi trebalo napomenuti akupunkturu, fizikalnu terapiju u vidu masaže fascija glave, vrata i lumbalne regije.

Zaključak

Ako si postavimo pitanje kako općenito liječiti?

Odgovori bi mogli biti:

• Holističkim pristupom, sagledavanjem cjeline iz više uglova, kreiranjem dobrog plana uz osviještenost kojim resursima raspolažemo i otvorenosti prema suradnji.
• Znatiželjnim i empatičnim pristupom prema pacijentu.
• Edukacijom pacijenta o prepoznavanju fizioloških emotivnih reakcija s razumijevanjem svrhe, razvoja regulacije i kanaliziranja emocija poput anksioznosti i depresivnosti.
• Posežući za pravodobnom kombinacijom intervencija kada se prepozna razvoj poremećaja, odnosno kombiniranje lijekova i drugih bioloških pristupa u akutnoj fazi liječenja, a po stabilizaciji simptoma psihoterapijski i psihoedukativni te lifecoaching pristup u vidu utilizacije naučenog i prevencije novog poremećaja.

Literatura

1. KARLOVIĆ, D. (2019). Psihijatrija. Jastrebarsko: Naklada Slap.
2. STAHL, S. M. (2017). Stahlovi temelji psihofarmakologije : neuroznanstvene osnove i praktična primjena : s ilustracijama Nancy Muntner. Jastrebarsko: Naklada Slap.
3. Buss, D.M. (2015). Survival. In The Handbook of Evolutionary Psychology, D.M. Buss (Ed.). https://doi.org/10.1002/9780470939376.part2
4. https://www.uniqorner.com/psihologija/pozitivna-svrha-tuge
5. Musalek, M. (2016). From Evidence-based Medicine to Human-based Medicine in Psychosomatics. Acta Dermato-Venereologica, 96.
6. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/biofeedback/about/pac-20384664
7. https://kognitivno-bihevioralna-terapija-akm.hr/virtualno-izlaganje/
8. https://kbt-barbaric.com/kbt/mindfulness/
9. Kong, J., Wilson, G., Park, J., Pereira, K., Walpole, C., & Yeung, A. (2019). Treating depression with Tai Chi: state of the art and future perspectives. Frontiers in psychiatry, 237.
10.  Yin, W., Löf, M., Chen, R. et al. Mediterranean diet and depression: a population-based cohort study. Int J Behav Nutr Phys Act 18, 153 (2021). https://doi.org/10.1186/s12966-021-01227-3
11. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (Eleventh edition.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
12. https://hmn.wiki/hr/Biopsychosocial_model