Uvod

Terapijski neuspjeh može biti posljedica, ne samo rezistencije na liječenje, prikladnosti režima i podnošljivosti lijekova, već i adherencije.

Jedan od ključnih razloga uvođenja dugodjelujućeg lijeka u svrhu zaštite pacijenata s kroničnom duševnom bolesti je adherencija. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji adherencija podrazumijeva mjeru u kojoj se ponašanje osobe (uzimanje lijekova i/ili promjena životnog stila), podudara s preporukama dogovorenim s liječnikom. Takva definicija podrazumijeva pacijentov pristanak na preporuke i čini pacijenta aktivnim sudionikom u brizi za vlastito zdravlje (1). Neadherencija je složen fenomen koji uključuje različite obrasce ponašanja: pacijent može uzimati manje ili veće doze lijeka od propisanih, slijediti raspored uzimanja lijekova koji nije propisan, uopće ne uzimati lijek, odbijati odlaske na kontrolne preglede ili hospitalizacije kada je potrebno. Obrazac ponašanja se može mijenjati u različitim fazama bolesti (2).

Unatoč promjenama i napretku u liječenju, shizofrenija i dalje postoji kao jedan od najviše onesposobljavajućih poremećaja. Uz djelomični odgovor i dugotrajno liječenje, recidivi bolesti doprinose morbiditetu i mortalitetu (3). Problematika je i u tome što dio pacijenata pokazuje slabiji klinički odgovor unatoč liječenju s više različitih antipsihotika. Pružanje pomoći i liječenje često je praćeno nepotpunim i nezadovoljavajućim rezultatima. Terapijski neuspjeh može biti posljedica različitih čimbenika, ne samo rezistencije na liječenje, prikladnosti režima lijekova i podnošljivosti lijekova, već i adherencije (4, 5). Neadherencija u shizofreniji je čak veća nego u drugim bolestima i predstavlja poseban izazov zbog povezanosti bolesti s društvenom izolacijom, stigmom te čestom istovremenom zlouporabom psihoaktivnih tvari ili alkohola. Dodatan nepovoljan učinak na adherenciju imaju simptomi bolesti, nedostatak uvida oboljele osobe u bolest, depresija i kognitivna oštećenja (6, 7).

Kako navodi Kikkert, istraživanjem Parkesa i suradnika, te Rentona i suradnika prije pola stoljeća ustanovljeno je da 45% bolesnika sa shizofrenijom nije uzimalo lijekove prema uputama. Više studija pokazalo je da je razina neadherencije i danas otprilike ista. Haddad i Brain navode da na temelju sustavnog pregleda 39 studija prosječna stopa neadherencije u shizofreniji iznosi 41%, a kada se analiza ograniči na pet metodološki najrigoroznijih studija, koje su definirale adherenciju kao uzimanje lijekova najmanje 75% vremena, stopa neadherencije je povećana na 50% (6).

Problemi s adherencijom otežavaju liječnicima praćenje pacijenata, mogući su problemi u razlikovanju loše adherencije od lošeg odgovora na liječenje. Petnaestogodišnje belgijsko populacijsko istraživanje izvijestilo je da je većina pacijenata liječenih antipsihoticima uzimala propisane lijekove kratko vrijeme (81,8% propisanih antipsihotika primjenjivano je najviše 3 mjeseca), što ukazuje da značajan dio pacijenata nije odgovarajuće ili nije uopće liječen (4).

Poboljšanje adherencije

Adherencija može biti bolja ako pacijenti imaju uvid u svoju bolest, pozitivan stav prema lijekovima i uvjerenje ili iskustvo da su lijekovi učinkoviti. Ono što je bitno za  poboljšanje adherencije je zajedničko donošenje odluka o terapiji, pojednostavljenje režima uzimanja lijekova, provjera učinkovitosti liječenja i upravljanje nuspojavama te promicanje pozitivnog terapijskog odnosa i dobre komunikacije između liječnika i pacijenta. Pacijenti bez podrške obitelji, koji žive sami i nemaju nadzirani unos lijekova uglavnom su neadherentni (6, 8, 9).

Intervencije kojima bi se djelovalo na adherenciju (6):

1. Psihosocijalne - Psihoedukacija - poboljšava pacijentovo znanje i razumijevanje poremećaja; Intervencije u ponašanju - obuhvaćaju izgradnju vještina, vježbanje aktivnosti, modeliranje ponašanja i strategije jačanja; Motivacijsko intervjuiranje - direktivni stil savjetovanja usmjeren na pacijenta koji izaziva promjene u ponašanju pomažući pacijentima da istraže i razriješe ambivalentnost; Kognitivni pristup - obuhvaća neurokognitivnu sanaciju i tradicionalne kognitivne modele modifikacije.
2. Elektronički podsjetnici - korisni su kod nenamjerne neadherencije, npr. mobilna tehnologija
3. Intervencije u uslugu -  npr. veća dostupnost liječnika ili manji financijski trošak za pacijenta i financijski poticaji
4. Dugodjelujući lijekovi

Antipsihotici s dugotrajnim djelovanjem olakšavaju adherenciju smanjenjem učestalosti doziranja, nudeći pouzdanu isporuku lijekova, stabilnu farmakokinetiku i omogućujući redovito praćenje primjene doze (10).

Prikaz bolesnika

Antipsihotici s dugotrajnim djelovanjem olakšavaju adherenciju smanjenjem učestalosti doziranja, nudeći pouzdanu isporuku lijekova, stabilnu farmakokinetiku i omogućujući redovito praćenje primjene doze.

Pacijent je u dobi od 29 godina, završio je srednju školu gimnazijskog usmjerenja, nezaposlen je, zadnjih godina živi s roditeljima. Kako je od djetinjstva posvećen velikoj ljubavi prema glazbi i sviranju, tijekom života i faze preseljenja u inozemstvo svirao je gitaru u rock bendu. Od adolescentne dobi postoje podatci o konzumaciji psihoaktivnih tvari, prvenstveno marihuane no suspektno i drugih.

Iz obitelji je opterećene hereditetom, majka veći dio svoga života boluje od shizofrenije, bolest je dobro kontrolirana dugodjelujućom terapijom te održava dugotrajnu stabilnu remisiji i radnu aktivnost.

Pacijent je rođen u primarnoj i cjelovitoj obitelji, odrastao je kao jedinac. Bio je urednog ranog psihomotornog rasta i razvoja. Od malena je pokazivao sklonost umjetnosti i glazbi. Pohađao je vrtić u koji je bio dobro integriran. Bez većih ponašajnih otklona i poteškoća završio je osnovnu školu. Od pubertetskog razdoblja te tijekom adolescencije započeo je tzv. buntovnu fazu, veću orijentiranost prema glazbi, priključio se sviranju u bendu. U tom periodu eksperimentira s različitim psihoaktivnim tvarima, osobito marihuanom te puši cigarete. Srednju školu je završio uz poteškoće discipline. Idućih godina traži svoje mjesto u glazbi te pokušava uspostaviti radni odnos. Jedno vrijeme otišao je živjeti i raditi u Veliku Britaniju, tamo je oformio glazbeni sastav te svirao gitaru. Nije imao značajniju i dužu emocionalnu vezu. Tijekom života u inozemstvu, a nekoliko mjeseci pred povratak u Hrvatsku u siječnju 2020. godine, ispoljavao je upadno ponašanje jer je bio pod uplivom sumanutog sadržaja, ideja odnosa, utjecaja, persekucija, grandioznih ideja. Ranije nije imao nikakve dodire sa psihijatrijom. Liječenje započinje hitnom hospitalizacijom na Klinici za psihijatriju Kliničkog bolničkog centra Osijek u siječnju 2020. godine. Dolazi pod uplivom psihotičnog sadržaja uz jaku afektivnu pobuđenost, nemir, iritabilnost, ispoljavanje pobuđenog i disforičnog ponašanja. Dominantne su bile smetnje sumanute razine, paranoidne ideje, ideje odnosa i utjecaja, slušne obmane. Uvodi se terapija antipsihotikom i stabilizatorom raspoloženja. Liječenje se nastavlja ambulantnim putem kroz tri mjeseca od otpusta, potom je pacijent samoinicijativno obustavio uzimanje lijekova i prestao dolaziti na kontrole. Razina suradljivosti bila je bitno narušena kao i njegov uvid u potrebu liječenja. Opetovano završava na hitnom liječenju u rujnu 2020. godine u stanju agitacije, disforije te pod uplivom sumanutog sadržaja, ideja veličine, bizarnosti i paranoidnosti. Tada je ponovno uvedena terapija te je tijekom hospitalizacije uveden u dugodjelujuću terapiju antipsihotikom zbog procjene o nesuradljivosti nakon bolničkog liječenja. Nastavio je s redovitim ambulantnim kontrolnim pregledima te mjesečnim aplikacijama dugodjelujućeg lijeka. Stanje godinama održava stabilnim, tijekom tri godine liječenja u dva navrata je imao faze pogoršanja uz dominiranje slušnih obmana i ideja odnosa, tada je uvedena dodatno per os farmakoterapija, koju bi pacijent nakon određenog vremena samoinicijativno obustavljao, no redovito je odlazio na aplikacije dugodjelujućeg antipsihotika. Tijek liječenja obilježen je nesuradljivošću vezano za primjenu lijekova svakodnevno i više puta dnevno, no dugodjelujućom terapijom uspjeli smo održavati psihičko stanje stabilnim te mu vratiti mogućnost funkcioniranja, poboljšati kvalitetu života i nošenje s kroničnom bolesti.

Rasprava

Strategije za poboljšanje adherencije mogu smanjiti troškove liječenja, korištenjem relativno jednostavnih postupaka, kao što su dobra komunikacija, zajedničko donošenje odluka o lijekovima, redovne kontrole i uključivanje obitelji.

Snažni dokazi o superiornosti antipsihotika s dugotrajnim djelovanjem nad oralnim antipsihoticima u boljoj kontroli bolesti, prevenciji recidiva i smanjenju smrtnosti od shizofrenije pokazani su u mnogim studijama. Kod ispitivanja dugodjelujućih antipsihotika u usporedbi s oralnim formulacijama češće je utvrđena remisija bolesti. Pokazalo se da su dugodjelujući antipsihotici učinkovitiji kod osoba mlađih od 35 godina (11). Prikaz navedenog kliničkog slučaja bolesnika na dugodjelujućem antipsihotiku prati rezultate navedene studije, s obzirom na iskustvo liječenja oralnim i dugodjelujućim formulacijama te dobi, gdje se dugodjelujuća terapija pokazala adekvatnijom u kontroli bolesti te oporavku.

Čimbenike koji utječu na adherenciju možemo podijeliti na promjenjive i nepromjenjive. U nepromjenjive čimbenike ubraja se dob. Mlađa dob smatra se i nestabilnijom, npr. adolescenti mogu biti manje tolerantni prema nuspojavama, zabrinutiji zbog stigme bolesti, mogu biti impulzivniji i nestrpljiviji ako je liječenje složeno ili se simptomi dovoljno brzo ne poboljšavaju, što sve može dovesti do prekida liječenja. Na promjenjive čimbenike adherencije kao što su svijest o vlastitom stanju i znanje o dobrobitima primjene lijekova se može djelovati psihoedukacijom, kojom se pacijente educira o njihovoj bolesti, lijekovima, nuspojavama i prevenciji recidiva (12).

Klinički slučaj nam ukazuje problematiku adherencije i prihvaćanja bolesti kod mlade osobe koja je do sada živjela slobodno i ubrzano, jedne umjetničke duše kojoj je život bio stvaralaštvo glazbe. Primjenu lijekova te kontinuitet liječenja doživljavao je kao gubitak vlastitih mogućnosti i slobode djelovanja. Zbog bolesti je imao sve lošije kognitivne mogućnosti, dekoncentriranost, zaboravljivost te dugotrajno prisutne slušne obmane koje su mu djelovale na raspoloženje. U ovakvim slučajevima psihoedukacija pacijenta o bolesti, tijeku, očekivanjima i prognozama je izuzetno bitna. Psihoedukacija se može proširiti i na bolesnikovu obitelj jer je tada liječenje učinkovitije u smislu smanjenja stope recidiva. U ovakvim slučajevima važan je terapijski savez, pristupačnost, kontinuirana zdravstvena skrb te češći kontrolni pregledi.

U promjenjive čimbenike svrstava se i zloupotreba psihoaktivnih tvari koja je u izravnoj vezi s neadherencijom, te povezana s mlađom životnom dobi i odlukama o prestanku liječenja (6, 12).

Strategije za poboljšanje adherencije mogu smanjiti troškove liječenja, korištenjem relativno jednostavnih strategija, kao što su dobra komunikacija, zajedničko donošenje odluka o lijekovima, redovne kontrole i uključivanje obitelji (6). Intervencije koje su utemeljene na dokazima uključuju individualnu i obiteljsku terapiju, tehnološke intervencije i strategije kombiniranja dugodjelujućih antipsihotika sa psihoedukacijom (4). Poboljšanje i održavanje suradljivosti je dugotrajan i dinamičan proces koji zahtijeva timski rad i uključivanje svih zdravstvenih radnika koji rade s pacijentom.

Zaključak

Različita istraživanja pokazuju da uvođenje dugotrajnih antipsihotika smanjuje rizik od recidiva i rehospitalizacije do kojeg dolazi zbog prekida liječenja, no unatoč njihovim i drugim prednostima, stopa primjene u kliničkoj praksi u većini zapadnih zemalja je niska i iznosi između 20% i 33% te je isključivo ograničena na pacijente s problemima suradljivosti. Razlika u postotku pacijenata trenutno liječenim dugodjelujućim antipsihoticima i stopa neadherencije u bolesnika sa shizofrenijom (40% do 80%) ukazuje na njihovu nedovoljnu iskorištenost. Otvaraju se brojne mogućnosti praćenja, educiranja i poboljšanja u prihvaćanju ovakvog načina liječenje koji se pokazao značajnim za kontrolu i remisiju duševnih bolesti. 

Literatura

1. World Health Organisation (WHO): Adherence to long-term therapies Evidence for action. Dostupno na: https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf. Pristupljeno lipanj 19, 2021.
2. Acosta FJ, Hernández JL, Pereira J, Herrera J, Rodríguez CJ. Medication adherence in schizophrenia. World J Psychiatry. 2012 Oct 22;2(5):74-82.
3. Nielsen J, Jensen SO, Friis RB, Valentin JB, Correll CU. Comparative effectiveness of risperidone long-acting injectable vs first-generation antipsychotic long-acting injectables in schizophrenia: results from a nationwide, retrospective inception cohort study. Schizophr Bull. 2015 May;41(3):627-36.
4. El Abdellati K, De Picker L, Morrens M. Antipsychotic Treatment Failure: A Systematic Review on Risk Factors and Interventions for Treatment Adherence in Psychosis. Front Neurosci. 2020 Oct 9;14:531763.
5. Howes OD, McCutcheon R, Agid O i sur. Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology. Am J Psychiatry. 2017 Mar 1;174(3):216-229.
6. Haddad PM, Brain C, Scott J. Nonadherence with antipsychotic medication in schizophrenia: challenges and management strategies. Patient Relat Outcome Meas. 2014 Jun 23;5:43-62.
7. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophr Bull. 1997;23(4):637-51.
8. Wilder CM, Elbogen EB, Moser LL, Swanson JW, Swartz MS. Medication preferences and adherence among individuals with severe mental illness and psychiatric advance directives. Psychiatr Serv. 2010 Apr;61(4):380-5.
9. Kikkert MJ, Dekker J. Medication Adherence Decisions in Patients With Schizophrenia. Prim Care Companion CNS Disord. 2017 Dec 7;19(6):17n02182. 
10. Mathews M, Gopal S, Nuamah I i sur. Clinical relevance of paliperidone palmitate 3-monthly in treating schizophrenia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019 May 21;15:1365-1379. 
11. Ifteni P, Dima L, Teodorescu A. Long-acting injectable antipsychotics treatment during COVID19 pandemic - A new challenge. Schizophr Res. 2020 Jun;220:265-266.
12. García S, Martínez-Cengotitabengoa M, López-Zurbano S i sur. Adherence to Antipsychotic Medication in Bipolar Disorder and Schizophrenic Patients: A Systematic Review. J Clin Psychopharmacol. 2016 Aug;36(4):355-71.