Faktori sigurnosti koji ovise o osoblju koje provodi liječenje

Supervizija rada osoblja, koja ima naglasak na osjećajima, treba biti dio standarda edukacije osoba koje rade u sustavu mentalnog zdravlja jer to povećava sigurnost bolesnika i osoblja.

Osoblje je dio terapijske sredine koja treba pružiti sigurnost i mogućnosti za oporavak bolesnika. Mnogi bolesnici izjavljuju da se ne osjećaju sigurno (5) stoga bi trebalo raditi na faktorima koji doprinose sigurnosti terapijske sredine koji se velikim dijelom odnose na odnose između osoblja i bolesnika. Faktori koji ovise o osoblju i koji pridonose povećanju rizika povezani su s prevelikim brojem bolesnika i nedostatkom vremena za posvećivanje bolesniku, lošom komunikacijom između osoblja, osoblja i bolesnika, osoblja i obitelji. Pri tome, valja naglasiti, da ponašanje osoblja uvjetovano strahom može utjecati na sigurnost liječenja.(5) Više pažnje se posvećuje radu s osobljem na razini prepoznavanja ponašanja rizičnog ponašanja, postupaka kod rizičnog ponašanja, a još uvijek se premalo pažnje posvećuje radu na osvješćivanju psiholoških reakcija osoblja na ponašanje bolesnika, koje je vrlo često povezano s kontratransfernim osjećajima koji mogu utjecati na sigurnost i osoblja i bolesnika. Prepoznavnje kontratransfernih osjećaja osobito je važno u psihijatriji jer oni mogu dovesti do profesionalnih pogrešaka koje mogu ugroziti sigurnost bolesnika. Tako, primjerice, procjena suicidalnog rizika koja se bazira na kontratransferu može biti fatalna za bolesnika i izazvati nepotrebnu smrt. Ukoliko bolesnikovo ponašanje smatraju manipulativnim, liječnici i osoblje koje pruža pomoć u situacijama suicidalnog rizika mogu ostaviti bolesnika bez dovoljno zaštite, izazvati osjećaj odbačenost i potencirati suicidalno ponašanje. Također, nemogućnost kontrole negativnih osjećaja prema bolesniku koji izražava agresivnost može potencirati njegovu agresivnost i dovesti do povećanja rizika za sigurnost osoblja, drugih bolesnika i samog bolesnika. Omalovažavanje problema osoba s neurotičnim poremećajima može dovesti do odlaganja njihovog liječenja i stigmatizacije bolesnika. Ponašanje osoblja može utjecati na smanjenje rizika, ali ga može i povećati. Needucirano osoblje može biti prijetnja bolesnikovoj i svojoj sigurnosti. Stoga osoblje na psihijatriji u svim sustavima razvijene suvremene psihijatrije prolazi edukaciju iz postupanja s agresivnim i suicidalnim bolesnikom koja se periodično obnavlja, a također postoji sustav supervizije osoblja vezan uz pomoć u psihološkim reakcijama koje su česte zbog specifičnosti psihijatrijske obrade. Supervizija pomaže stručnjacima da budu efikasniji u liječenju bolesnika i djeluje preventivno na sindrom sagorijevanja u radu. Specifičnosti supervizije u psihijatriji odnose se na važnost razumijevanja psihološkog funkcioniranja bolesnika i vlastitih osjećaja koji nastaju u interakciji s bolesnikom. Schlesinger superviziju smatra procesom koji omogućuje osobni i profesionalni rast superviziranih, doživljavanje i razumijevanje psihodinamičkih elemenata i konceptualiziranje iskustava, te stjecanje uvida u doživljajni svijet bolesnika.(25) U superviziji velika se pozornost pridaje prepoznavanju osjećaja i postupanju s njima, odnosno kontratransferu terapeuta. Totalistička koncepcija kontratransfera (26,27) odnosi se na sve emocije terapeuta prema bolesniku, a ne samo one izazvane transferom, stoga kontratransferne reakcije osoblja nisu samo rezultati njihovih neriješenih intrapsihičkih problema nego su i reakcija na bolesnikovu patologiju. Supervizija rada osoblja, koja ima naglasak na osjećajima, treba biti dio standarda edukacije osoba koje rade u sustavu mentalnog zdravlja jer to povećava sigurnost bolesnika i osoblja. Dobro je da supervizija može biti dostupna na tjednoj do mjesečnoj osnovi za sve članove tima koji su uključeni u terapijski program.

Problemi sa stigmom kao prijetnja - sigurnosti liječenja

Stigma se odnosi na netočna vjerovanja o ponašanju osoba s psihičkom bolesti, o uzrocima i mogućnostima liječenja osoba sa psihičkim poremećajem. Stigma je nerijetko raširena kod profesionalaca, uključujući i osobe koje sudjeluju u liječenju osoba s mentalnim poremećajem (Ivezić 1999, Lai, Hong Chee 2001, Eker 1985, Fryer, Cohen 1988). Stigma može biti prijetnja sigurnosti liječenja osobe s mentalnim poremećajem jer zbog stigme bolesnik neće možda biti pravovremeno upućen na liječenje, rjeđe će sam tražiti pomoć i češće će prekidati liječenje. Stigma je problem u svim zdravstvenim sredinama i može dovesti do izostanka adekvatne zdravstvene pomoći. Tako, primjerice, zbog stigme se mogu zanemariti problemi povezani s mentalnim i tjelesnim zdravljem pa bolesnik neće dobiti potrebnu pomoć. Stigma je također povezana s malim ulaganjima u mentalno zdravlje što može također ugroziti sigurnost bolesnika jer zbog nerazvijenosti službi za mentalno zdravlje i različitih usluga bolesnici neće dobiti adekvatno liječenje. S aspekta povećanja sigurnosti u liječenju preporučuju se programi borbe protiv stigme koji uključuju povećanje svijesti o postojanju stigme i edukaciju koja pomaže njezinu demistificiranju, pažljivo slušanje problema suočavanja sa stigmom koje navode bolesnici, razvijanje postupaka za identifikaciju poteškoća i prevladavanje stigme.(5) Mnogi bolesnici prihvaćaju stigmatizirajuće stavove što im potiče rizik depresije i smanjuje izgled za oporavak. Programi borbe protiv stigme moraju uključiti građanstvo, stručnjake i bolesnike. Ovi programi će povećati sigurnost liječenja mentalno oboljelih osoba.

Povećani rizik za tjelesne poremećaje

Osobe sa psihičkim poteškoćama češće obolijevaju od respiratornih i infektivnih bolesti, podliježu ovisnostima (alkohol, nikotin), skloni su debljanju, šećernoj bolesti i kardiovaskularnim bolestima. Također, postoji povećani rizik za metabolički sindrom.

Osobe sa psihičkim poteškoćama češće obolijevaju od respiratornih i infektivnih bolesti, podliježu ovisnostima (alkohol, nikotin), skloni su debljanju, šećernoj bolesti i kardiovaskularnim bolestima. Također, postoji povećani rizik za metabolički sindrom koji je povezan s povećanim rizikom za kardiovaskularne bolesti. Povećani rizik je povezan s lošim životnim navikama poput nedostatnog kretanja, loše prehrane, upotrebe psihofarmaka i drugih manje poznatim faktora. Noviji izvještaji otkrivaju da je metabolički sindrom češći u oboljelih od shizofrenije i afektivnih poremećaja, kao i njegova egzacerbacija kod onih liječenih određenim atipičnim antipsihoticima, selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i stabilizatorima raspoloženja.(32) Metaboličke promjene u psihijatrijskih bolesnika koji uzimaju antipsihotike mogu dovesti do razvoja metaboličkog sindroma i povećanog rizika za razvoj šećerne bolesti tipa 2 i kardiovaskularnih oboljenja(33) Bolesnici sa shizofrenijom skloniji su razvoju drugih bolesti i povećanoj smrtnosti, posebice od kardiovaskularnih oboljenja, u odnosu na opću populaciju.(34) Preventivno se mora kontrolirati tjelesna težina, opseg struka (kao dobar predskazatelj ukupnog kardiovaskularnog i metaboličkog rizika), krvni tlak, kolesterol i razina glukoze.(35)

Sigurnost bolesnika i nuspojave lijekova koji se koriste u liječenju psihičkih poremećaja

Liječnik koji propisuje lijekove treba bolesnika informirati o njegovom stanju i razlozima zbog čega mu preporučuje taj lijek, procijeniti koristi i štete od lijeka koji prepisuje.

Velikom broju oboljelih od psihičkih poremećaja, bez obzira na dijagnozu, preporučuje se dugotrajno uzimanje psihofarmaka. U tom se smislu najviše se prepisuju antipsihotici i antidepresivi. Nažalost, usprkos preporukama za kratko uzimanje benzodijazepina, i ovi lijekovi se često uzimaju dugotrajno. Nuspojave lijekova na različite načine mogu ugroziti sigurnost bolesnika, bilo da smanjuju kvalitetu života ili čak ozbiljno ugrožavaju zdravlje. Stoga je poznavanje nuspojava s aspekta sigurnosti liječenja važno i za bolesnika i za liječnika koji prepisuje lijek, kao i za osoblje koje sudjeluje u liječenju. Ekstrapiramidne nuspojave mogu ozbiljno utjecati na kvalitetu života i stigmu, tako npr. akatizija kao stanje povezno s velikom uznemirenosti može značajno pogoršati psihičku bolest, a maligni neuroleptički sindrom može ugroziti život. Dugotrajno korištenje antipsihotika, osobito onih starije generacije, može dovesti do tardivne diskinezije, vrlo neugodne nuspojave. U odnosu na stariju generaciju antipsihotika noviji antipsihotici imaju značajno manji rizik za razvoj ekstrapiramidnih nuspojava, dok im se pripisuje povećani rizik za razvoj metaboličkog sindroma, kardiovaskularnih poremećaja i dijabetesa tipa 2 koji je također prisutan i kod starije generacije antipsihotika. Zbog povećanog rizika za srčane poteškoće uz uzimanje nekih lijekova potrebno je praćenje EKG-a, za hematološke komplikacije potrebno je praćenje krvne slike, kao što je to primjerice clozapin. Mnogi psihofarmaci mogu povećati tjelesnu težinu, izazvati nuspojave u seksualnoj sferi. Upotreba benzodijazepina može povećati rizik ovisnosti. Lijekovi nisu neutralna sredstava; s jedne strane povećavaju efikasnost liječenja, a s druge stane izazivaju nuspojave. Liječnik koji propisuje lijekove treba bolesnika informirati o njegovom stanju i razlozima zbog čega mu preporučuje taj lijek, procijeniti koristi i štete od lijeka koji prepisuje.

Sigurnost i psihosocijalne metode

Poštivanje standarda prakse povezano je s povećanjem sigurnosti u liječenju jer primjena postupaka liječenja koji su svoju efikasnost dokazali kroz kliničku praksu jamči najbolje rezultate liječenja. Neorganiziranost službe za mentalno zdravlje po principima psihijatrije u zajednici, osobito nedostatna primjena psihosocijalnih metoda, programa rehabilitacije, plana liječenja temeljenog na psihobiosocijalnom modelu i plana otpusta ugrožava sigurnost liječenja oboljelih od psihičkih poremećaja smanjujući im mogućnost povoljnijeg ishoda liječenja. Suradnja s udrugama bolesnika, također, povećava sigurnost u liječenju.(36)

Zaključak

Sigurnost liječenja bolesnika u sustavu mentalnog zdravlja ima sličnosti sa sigurnosti bolesnika u zdravstvenom sustavu generalno. To osobito vrijedi za slučajeve kao što su, primjerice, padovi i nuspojave lijekova, dok, s druge strane, postoje slučajevi koji su specifični upravo za mentalno područje poput samoozljeđivanja, suicida, kontrole agresivnosti i stigme povezane sa psihičkim poremećajem. Prijedlozi za poboljšanje sigurnosti liječenja povezani su sa standardnim postupkom procjene rizika, povećanjem edukacije iz područja mentalnog zdravlja na svim razinama, povećanjem osjetljivosti za fizičko zdravlje, većom suradnjom između različitih sektora koji su uključeni u brigu o mentalnom zdravlju, s programima u zajednici, planom otpusta, boljim vođenjem evidencije o incidentima, neovisnim zastupanjem bolesnika (advocasy), radu s obitelji i udrugama bolesnika. Svaki incident treba analizirati prema individualnim i sistemskim faktorima. Nužno je izraditi smjernice na nacionalnoj razini koje će uključivati sve faktore povezane sa sigurnosti liječenja. Reforma službe za mentalno zdravlje, uvođenjem liječenja u zajednici i borbe protiv stigme i diskriminacije, može pozitivno utjecati na sigurnost u službama za mentalno zdravlje.

Literatura:

1. WHO The conceptual framework for the international clasification for patient safety for use in field testing 2007-2008 (ICPS), 2007.
2. Davies JN , Hebert P, Hofman C. The Canadian patient safety dictonary http://www.rcpsc.medical.org/publications/PatientSafetyDictionary_e.pdf
3. Lang A, Edwards N. Safety in home care: Broadering the patient safety agenda to include home care services. Report from the Canadian safety institute http://www.patietntsafetyinstitute.ca 2006.
4. National Patient Safety Agency: With safety in mind: Mental health services and patient safety Patient safety observatory Rep 2 2008 http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety
5. Tracey A, Brickel D. Patient safety in mental health BC Mental health adiction services 2009.
6. Department of Health 2000 An organization with a memory Report of an expert group of learning from adverse events in the NH S Retrieved
May 2008 http://www.nimhe.cisp.org.uk/silo/files/an-organization-with a memory.pdf
7. Vincent C, Taylor Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998;316:1154-7.
8. Acreditation Canada Patient safety-Required organizational practices from http://www.cchsa.2008
9. American Psychiatric Association. Patient Safety and Psychiatry Recommendations to the Board of Trustees of the American Psychiatric Association, Task force report 2003 from www.psych.org
10. Caldwell CB , Gottesman II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophr Bull 1990;16(4):571-89.
11. Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. AmJ Psychiatry 1995;152:183-90.
12. htpp://www.suicidi.info
13. htpp://www.who.mental health
14. Danuta Wasserman. CME course: Prevention of Suicide Clinical assessment of suicidal risks AEP Congress, April 9th 2008, Nice, France.
15. Ivanoff A, Jang S. The role of hopelessness and social desirability in predicting suicidal behavior: a study of prison inmates. J Consult Clin Psychol 1991;59:394-9.
16. Ivanoff A, Jang S, Smyth NF, Linehan MM. Fewer reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: the Brief Reasons for Living Inventory. J Psychopathol Behav Assess 1994;16:1-13.
17. Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in the psychiatric emergency. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:586-98.
18. Steadman HJ , Mulvey EP, Monahan J, et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighbourhoods. Arch Gen Psychiatry 1998;55:393-401.
19. Swanson JW, Holzler CE, Ganju VK , Jono RT. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemilogic Catchment Area surveys. Hosp Community Psychiatry 1990;41:761-70.
20. Tardiff K. Medical Management of the Violent Patient. New York-Basel: Marcel Dekker Inc, 1999.
21. Christopher D. Webster, Kevin S. Douglas, Derek Eaves, Stephen D. Hart. Procjena rizika nasilnog ponašanja, HCR-20. Hrvatsko izdanje uredile: Koić E, Mužinić L, Krka farma, Grafoprojekt: Virovitica, 2003.
22. Violence: the short term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2005.
23. Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetanja. Narodne novine br. 111/97, 128/99, 79/02.
24. Royal College of Psychiatrists Special Working Party on Clinical Assessment and ;Management of risk. Assessment and clinical management of risk of harm to other people. 1996.
25. Schlesinger HJ . General Principles of Psychoanalytic Supervision. In: Wallerstein R, ed. Becoming a Psychoanalyst: A Study of Psychoanalytic Supervision. New York: International Universities Press, 1981.
26. Winnicott DW. Hate in the Countertransference. In: Through Pediatrics to Psychoanalysis. London: Hogarth Press, 1958:194-203.
27. Brown LJ. Staff countertransference reactions in the hospital treatment of borderline patients. Psychiatry 1980;43:333-45.
28. Ivezić S, Bajs Bjegović M, Maroević S, Jagodić-Kuterovac G, Ljubimir V. Stigma of Schizophrenia and Mental Health Professionals. 39th International Neuropsychiatric Symposium, Pula, 1999 Neurol Croat 1999;48(Suppl):22-3.
29. Lai YM, Hong CP, Chee CY. Stigma of mental illness. Singapore Med J 2001;42:111-4.
30. Eker D. Attitudes of Turkish and American clinicians and Turkish psychology students toward mental patients. Int J Soc Psychiatry 1985;31:223-9.
31. Fryer JH , Cohen L. Effects of labeling patients "psychiatric" or "medical": favorability of traits ascribed by hospital staff. Psychol Rep 1988;62:779-93.
32. Casey DE. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disoders. Am J Med 2005;118 Suppl 2:15S-22S.
33. Zimmet P. Epidemiology of diabetes mellitus and associated cardiovascular risk factors: focus on human immunodeficiency virus and psychiatric disorders. Am J Med 2005;118 Suppl 2:3S-8S.
34. Van Gaal LF. Long-term health considerations in schizophrenia: metabolic effects and the role of abdominal adiposity. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16 Suppl 3:S142-8.
35. Badanjak A. Prevencijom somatskih bolesti do sigurnijeg liječenja duševnog bolesnika. U: Gruber EN, ur. Kako se sigurnije liječiti i živjeti s duševnom bolesti. Popovača: Udruga Sretna obitelj, Vemako Tisak, 2008.
36. Gruber EN. Aktivnosti Udruge "Sretna obitelj" usmjerene na sigurnost u liječenju i rehabilitaciji duševnih bolesnika. U: Gruber EN, ur. Kako se sigurnije liječiti i živjeti s duševnom bolesti. Popovača: Udruga Sretna obitelj, Vemako Tisak, 2008.