Posljednjih nekoliko godina, u Kliničkom bolničkom centru „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, koronarografije kao i perkutane koronarne intervencije (eng. percoutaneous coronary intervention, PCI) se, u većini slučajeva, provode transradijalnim pristupom koji je postao standard, odnosno prvi izbor svih operatera.[1] Najčešće korišten pristup je onaj putem lijeve radijalne arterije, ali se, ovisno o individualnim razlikama samih bolesnika te sklonostima operatera, koristi i desna radijalna arterija, nešto rjeđe ulnarne, a iznimno i brahijalne arterije.[2] Broj uspješnih transradijalnih procedura se značajno povećao u zadnje tri godine i danas se tim pristupom učini oko 90 % svih koronarografija i koronarnih intervencija. (Slika 1.)

U Hrvatskoj je od 2005. godine uspostavljena mreža primarne perkutane intervencije pPCI za bolesnike s infarktom miokarda sa ST elevacijom (eng. ST elevated myocardial infarction – STEMI) u koju je KBC „Sestre milosrdnice“ od samog početka aktivno uključen. Projektom Hrvatske mreže i transportom bolesnika iz županijskih bolnica u centre s PCI značajno je smanjen mortalitet od infarkta miokarda u Republici Hrvatskoj, a intervencijski centri svake godine bilježe porast primarnih PCI s nešto usporenijim trendom zadnjih godina.[1] U našem Centru primarne PCI danas čine oko 1/3 svih koronarnih procedura i oko 45 do 50 % svih PCI (Slika 2.). Kod bolesnika sa STEMI potreban je brz rezultat koronarne intervencije, s obzirom da su ti bolesnici povremeno izrazito teškog kliničkog stanja uslijed kardiogenog šoka ili totalnog atrioventrikulskog bloka kada je potrebno implantirati privremeni elektrostimulator srca. Stoga se kod dijela tih bolesnika bira pristup putem femoralne arterije te je, razumljivo, upravo u tom segmentu postotak radijalnog pristupa najmanji. Ipak, i kod bolesnika sa STEMI se u zadnje tri godine nalazi značajno povećanje broja transradijalnih PCI, a u zadnjih godinu dana su dosegle 79 % svih primarnih PCI. Samo po sebi se nametnulo pitanje postoje li razlike u femoralnom, lijevom ili desnom radijalnom perifernom pristupu primarnoj PCI bolesnika sa STEMI. U ovoj retrospektivnoj studiji cilj je bio ustanoviti ima li tip perifernog pristupa u bolesnika sa STEMI utjecaja na uspjeh procedure te na sigurnost bolesnika i operatera.

Bolesnici i metode

U studiju je uključeno 767 bolesnika sa STEMI kojima je učinjena primarna PCI u KBC „Sestre Milosrdnice“ u razdoblju od 1. 1. 2011. do 1. 5. 2013. Ukupno je primljeno 767 bolesnika od kojih 334 (43,5 %) direktno, a 443 (56,5 %) je transportirano iz drugih bolnica (OB Karlovac, OB Sisak, te u nekoliko slučajeva iz KB „Sveti Duh“). Od 767 bolesnika kod njih 523 (68,2 %) je korišten radijalni pristup, a kod 244 (31,8 %) femoralni. Ovisno o pristupu, bolesnike smo podijelili na „radijalnu“ i „femoralnu“ grupu. Bolesnici iz „radijalne“ grupe su dodatno, ovisno o pristupu lijevom ili desnom radijalnom arterijom, podijeljeni na „lijevu“ i „desnu“ podgrupu (Slika 3.).

Nakon stratifikacije bolesnika, nije nađena razlika između grupa i podgrupa u spolu, prosječnoj dobi, visini i težini, kao ni u za infarkt odgovornoj krvnoj žili te u broju implantiranih STENT-ova (Tablica 1.). Uspoređivani su podatci uspjeha i trajanja procedure, vrijeme i doze zračenja te periproceduralno krvarenje koje je definirano razlikom u koncentraciji hemoglobina. Dobar uspjeh procedure definiran je otvaranjem i uspostavom urednog (TIMI III) protoka u, za infarkt odgovornoj, koronarnoj arteriji, a u slučaju da se radilo o desnoj koronarnoj arteriji toleriran je i nešto sporiji (TIMI II) protok. Korišteni su podatci iz registra i medicinske dokumentacije koji su obrađeni standardnim statističkim testovima.

Rezultati i rasprava

U ovoj studiji je postotak uspješnih procedura bio nešto viši u radijalnoj (92,3 %) nego u femoralnoj (88,5 %) grupi, međutim ta razlika nije bila statistički značajna (p = 0,132). Uspjeh procedure nije ovisio niti o pristupu lijevom ili desnom radijalnom arterijom (D:L = 93,2:90,1 %, p = 0,855) (Slika 4.). Slični podatci su dobiveni i u drugim do sada objavljenim kliničkim studijama. Tako su Chodor i suradnici u studiji „RADIAMI II“, iz 2011. god., utvrdili da je kod bolesnika sa STEMI, radijalni pristup u usporedbi s femoralnim u primarnoj PCI bio jednako učinkovit bez razlike u trajanju zahvata. Ipak je kod radijalnih procedura vrijeme od početka procedure do otvaranja krvne žile (eng. door-to-balloon time) bilo značajno dulje. Ta razlika u vremenu nije imala značajnog utjecaja na učestalost glavnih nepovoljnih kardijalnih događaja (eng. Major Adverse Cardiac Event – MACE)(4). S druge strane, u našem ispitivanju nije bilo značajnih razlika u trajanju procedure (R:F = 72±19 : 73,3±21 min, p = 0,358) kao ni u door-to-balloon vremenu (R:F = 40,7±15,4 : 41,7±16,1 min, p = 0,476). U drugoj studiji „STEMI-RADIAL“, iz 2012. god., su Bernat i suradnici randomizirali 707 bolesnika sa STEMI- na, bilo femoralni (n = 359), bilo radijalni (n = 348) pristup primarnoj PCI i utvrdili da je kod radijalnog pristupa bilo značajno manje velikih krvarenja kao i komplikacija na ubodnom mjestu. Radijalni pristup se pokazao superiornim i u nizu povezanih kliničkih prednosti (5). Retrospektivna analiza, iz 2012. god., Larsena i suradnika, provedena na 135 bolesnika sa STEMI pokazala je da nije bilo značajnih razlika u pristupu lijevom ili desnom radijalnom arterijom s obzirom na uspjeh i trajanje procedure, door-to-balloon vremenu i sigurnosnom profilu u primarnom PCI (6). Također i u našoj studiji na većem broju bolesnika nisu uočene značajne razlike ovisno o pristupu bilo lijevom ili desnom radijalnom arterijom u ukupnom trajanju procedure (L:D = 71,9±18,4 : 72,7±21,3 min, p = 0,966) kao ni u door-to-balloon vremenu (L:D = 40,4±14,1 : 41,8±19,2 min, p = 0,863). Najkraće su u našem ispitivanju, iako statistički beznačajno, trajale procedure putem lijeve radijalne arterije, a taj pristup je u većini slučajeva i prvi izbor većine operatera.

Kada usporedimo sigurnosni profil naše studije vidljivo je da je vrijeme zračenja bilo podjednako kod radijalnog i kod femoralnog pristupa (R:F = 12,1±7,4 : 11,6±9,3 min, p = 0,236). Zračenje je bilo nešto kraće kod pristupa putem lijeve u odnosu na desnu radijalnu arteriju (L:D = 11,1±6,9 : 12,8±8,2 min, p = 0,128), međutim ta se razlika nije bila statistički značajna. Kada se usporede doze zračenja također nije bilo značajnih razlika između radijalnog i femoralnog pristupa (R:F = 12853±2521 : 11048±2876 cGy/cm², p = 0,218) kao ni između pristupa bilo lijevom, bilo desnom radijalnom arterijom (L:D = 13313±2436 : 11696±2871 cGy/cm², p = 0,8699).U stvari, ni većina do sada objavljenih kliničkih studija nije našla razlika u sigurnosnom profilu između PCI izvedenih putem desne ili lijeve radijalne arterije. Tako ni u TALENT studiji Shiahbasia i suradnika, na 1500 bolesnika, ukoliko su zahvat provodili iskusni operateri, nije nađena razlika u trajanju i uspjehu procedure kao ni o vremenu i dozi zračenja između pristupa lijevom i desnom radijalnom arterijom.[7] Razlike su uočene samo kod operatera koji su se još educirali u transradijalnom pristupu.[8] Slični podatci nađeni su i u OPERA studiji autora Dominici i suradnika iz  Erasmus Thoraxcentra u Roterdamu: također nije nađena razlika između lijevog i desnog radijalnog pristupa u eksponiranju operatera zračenju.[9]U našem ispitivanju svih 7 operatera je bilo educirano u transradijalnom pristupu uz određene, ali ne i statistički značajne, individualne razlike, posebice u prvoj ispitivanoj godini (Slika 5.).

Generreux je, 2011. god., u ime suradnika višegodišnje multicentrične HORIZONS-AMI studije, objavio rezultate u kojima je nađeno da je transradijalni pristup kod primarnih PCI u bolesnika sa STEMI bio povezan s manje velikih krvarenja i poboljšanim preživljavanjem bez velikih nepovoljnih događaja.[10] Sljedeće godine su Jang i suradnici metaanalizom više studija bolesnika sa STEMI utvrdili da transradijalni pristup smanjuje periproceduralno krvarenje i poboljšava klinički ishod.[11] Iako je i u našoj studiji periproceduralno krvarenje bilo manje u bolesnika kojima je PCI učinjen radijalnim pristupom, ta razlika nije bila statistički značajna (smanjenje hemoglobina; R:F = 10±10,39 : 11±10,78 g/L, p = 0,254), također nije bilo razlika između lijevog i desnog radijalnog pristupa (smanjenje hemoglobina, L: D = 10±10,11 : 10±11,78 g/L, p = 0,254) (Tablica 2. i 3.).

Kako je studija retrospektivna, postavilo se pitanje mogućih razlika u rezultatima uslijed „negativne selekcije“, odnosno činjenice da su teži i zahtjevniji bolesnici odmah bili određeni za pristup putem femoralne arterije. To su najčešće bolesnici s kardiogenim šokom ili oni kojima je bilo potrebno implantirati privremeni elektrostimulator. Ukupno su takvi bolesnici činili 8 % svih bolesnika. Kada smo izdvojili bolesnike u kardiogenom šoku utvrdili smo da je kod njih 55 % korišten femoralni, kod 40 % lijevi, a kod 5 % desni radijalni pristup. Zbog malog ukupnog broja i značajnog postotka transradijalnih intervencija navedena „negativna selekcija“ teških bolesnika nije imala značajnog utjecaja na statistiku. Drugo je pitanje jesu li, uslijed neuspjelog pokušaja radijalnim pristupom i nastavka intervencije putem femoralne arterije, ustvari dobiveni kumulativni podatci te su na taj način rezultati femoralne skupine bili nepovoljniji. Uistinu je kod određenog broja bolesnika PCI započet radijalnim, a završen femoralnim pristupom, ali je postotak takvih procedura relativno mali i u 2011. god.je iznosio 6,3 %, u 2012. god. 4,2 %, a u 2013. god. svega 3,7 %. U konačnici taj postotak nije značajnije utjecao na statističke podatke. S vremenom je kod velikog dijela operatera druga opcija nakon neuspješne punkcije radijalne arterije bez pokušaja dilatacije bila pokušaj sondiranja ulnarne arterije, a ukoliko je nakon punkcije učinjena predilatacija i ako se pokušalo postaviti uvodnicu, drugi izbor je često pokušaj sondiranja radijalne arterije na drugoj ruci. Femoralni pristup se uglavnom koristi kao treća opcija.

Zbog manjeg broja ispitanika u ovoj studiji nismo analizirali ukupni te bolnički ili vanbolnički mortalitet, ali treba spomenuti da je u Švedskom registru intervencijske kardiologije – SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Register) nađen značajno manji mortalitet bolesnika kojima je primarna PCI kod STEMI učinjena radijalnim pristupom.[12] Zato i posljednje Smjernice za STEMI Europskog kardiološkog društva iz 2012. god. preporučuju da svi operateri vični radijalnom pristupu, kada god je to moguće, trebaju preferirati radijalni, a ne femoralni pristup u primarnooj PCI kod bolesnika sa STEMI.[13]

Zaključak

Kod bolesnika s infarktom miokarda sa ST elevacijom radijalni pristup primarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, u centru osposobljenom za radijalni pristup, bio je jednako učinkovit i siguran kao i femoralni, bez razlika u gubitku krvi. Također, u takvom centru ne postoji značajna razlika u pristupu lijevoj ili desnoj radijalnoj arteriji.

dr. sc. Ivo Darko Gabrić, dr. spec. internist, kardiolog, KBC „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Literatura

1. Gabrić ID, Pintarić H, Babić Z, Trbušić M, Krčmar T, Manola Š, Nikolić-Heitzler V, Radeljić V, Zeljković I. STEMI Patients Undergoing Primary PCI in to the Radial Approach Skilled Center can be Equally Treated with Either Femoral, Left or Right Radial Access (2013). J. of Invasive Cardiology, Vol. 25, Supp. E, AIM-1
2. Trbušić M, Gabrić ID, Planinc D, Krčmar T, Pintarić H. What Happens When Transradialists use Transbrachial Approach (2013). J. of Invasive Cardiology, Vol. 25, Supp. E, AIM-53
3. Nikolić Heitzler V, Babic Z, Milicic D, Bergovec M, Raguz M, Mirat J, Strozzi M, Plazonic Z, Giunio L, Steiner R, Starcevic B, Vukovic I (2010) Results of the Croatian Primary Percutaneous Coronary Intervention Network for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol.;105(9):1261-7
4. Chodór P, Kurek T, Kowalczuk A, Świerad M, Wąs T, Honisz G, Świątkowski A, Streb W, Kalarus Z (2011) Radial vs femoral approach with StarClose clip placement for primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction. RADIAMI II: a prospective, randomised, single centre trial. Kardiol Pol. 2011;69(8):763-71
5. Bernat I, Horak D, Stasek J, Mates M, Pesek J, Ostadal P, Hrabos V, Dusek J, Koza J, Sembera Z, Brtko M, Aschermann O, Smid M, Polansky P, Al Mawiri A, Vojacek J, Bis J, Costerousse O, Bertrand OF, Rokyta R.(2013) ST Elevation Myocardial Infarction Treated by RADIAL or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial : The STEMI-RADIAL Trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 6. S0735-1097(13)06023-3.
6. Larsen P, Shah S, Waxman S, Freilich M, Riskalla N, Piemonte T, Jeon C, Pyne C.(2011). Comparison of procedural times, success rates, and safety between left versus right radial arterial access in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Jul 1;78(1):38-44.
7. Sciahbasi A, Romagnoli E, Trani C, Burzotta F, Sarandrea A, Summaria F, Patrizi R, Rao S, Lioy E. (2011) Operator radiation exposure during percutaneous coronary procedures through the left or right radial approach: the TALENT dosimetric substudy. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):226-31
8. Sciahbasi A, Romagnoli E, Burzotta F, Trani C, Sarandrea A, Summaria F, Pendenza G, Tommasino A, Patrizi R, Mazzari M, Mongiardo R, Lioy E. (2011) Transradial approach (left vs right) and procedural times during percutaneous coronary procedures: TALENT study. Am Heart J. 2011 Jan;161(1):172-9
9. Dominici M, Diletti R, Milici C, Bock C, Placanica A, D'Alessandro G, Arrivi A, Italiani M, Buono E, Boschetti E. (2013) Operator exposure to x-ray in left and right radial access during percutaneous coronary procedures: OPERA randomised study. Heart. 2013 Apr;99(7):480-4
10. Généreux P, Mehran R, Palmerini T, Caixeta A, Kirtane AJ, Lansky AJ, Brodie BR, Witzenbichler B, Mockel M, Guagliumi G, Peruga JZ, Dudek D, Fahy MP, Dangas G, Stone GW; HORIZONS-AMI Trial Investigators. (2011) Radial access in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty in acute myocardial infarction: the HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention. 2011 Dec;7(8):905-16
11. Jang JS, Jin HY, Seo JS, Yang TH, Kim DK, Kim DK, Kim DI, Cho KI, Kim BH, Park YH, Je HG, Kim DS. (2012) The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. EuroIntervention. 2012 Aug;8(4):501-10
12. Fokkema ML, James SK, Albertsson P, Akerblom A, Calais F, Eriksson P, Jensen J, Nilsson T, de Smet BJ, Sjögren I, Thorvinger B, Lagerqvist B.(2013) Population trends in percutaneous coronary intervention: 20-year results from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 26;61(12):1222-30
13. Taylor J. 2012 ESC Guidelines on acute myocardial infarction (STEMI). Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2501-2.