Uvod

Rehabilitacija nakon endoproteze velikih zglobova postaje sve kraća i agresivnija, sa značajno smanjenim brojem dana provedenih u bolnici nakon samog zahvata.

Zahvati ugradnje endoproteza velikih zglobova, u prvom redu kuka i koljena, prema novijim podacima u rapidnom su porastu. Tako primjerice podaci za SAD vezani za prošlu dekadu govore da se ugradnja totalne endoproteze kuka udvostručila, a ugradnja totalne endoproteze koljena utrostručila. Uzrok tako velikog rasta, osim produženjem životnog vijeka stanovništva, možemo objasniti i činjenicom da je zbog značajnog poboljšanja kirurške tehnike kao i kvalitete implantata došlo do uključenja na listu kandidata za operaciju i osoba koje za to prije nisu smatrane prikladnim. Adekvatno tako velikom porastu ugradnje umjetnih zglobova došlo je i do bržeg razvoja rehabilitacije, koja postaje sve kraća i agresivnija, sa značajno smanjenim brojem dana provedenih u bolnici nakon samog zahvata.

Razvoj kirurgije umjetnih zglobova

Ugradnja umjetnih zglobova ima dugu povijest. Pionirom moderne ugradnje umjetnog zgloba kuka smatra se Sir John Charnley koji je uveo koštani cement u ortopedsku kirurgiju. U Hrvatskoj je prva totalna endoproteza ugrađena 1970. godine na Klinici za ortopediju u Zagrebu. Današnji napredak u kirurškoj tehnici uvjetovan primjenom biotehnoloških znanosti u proizvodnji implantanta kao i razvojem minimalno invazivne kirurgije daje odlične rezultate, a kirurgija ugradnje umjetnih zglobova postala je jedna od najuspješnijih kirurgija uopće.

Endoproteza kuka

Način fiksacije dijelova proteze važan je za određivanje ograničenja opterećenja, a u slučajevima u kojima je pri operativnom zahvatu rađena osteotomija trohantera treba izbjegavati abdukcijske vježbe.

Cilj operativnog zahvata ugradnje endoproteze kuka je omogućiti dugotrajni umjetni zglob koji umanjuje bol i poboljšava funkciju. Podaci vezani za sam operativni zahvat koji su kasnije bitni za proces rehabilitacije su: podaci o kirurškom pristupu korištenom prilikom ugradnje endoproteze,  načinu fiksacije dijelova proteze (cementna, bezcementna, hibridna), te da li je prilikom operativnog zahvata rađena osteotomija trohantera. Nekoliko osnovnih kirurških pristupa se primjenjuje prilikom ugradnje totalne endoproteze kuka, a to su: anteriorni pristup (manje invazivan, smanjena stopa dislokacije), anterolateralni pristup, lateralni pristup (izvodi se razdvajanjem mišića abduktora kuka) te posteriorni ili stražnji pristup (mišići abduktori su ovdje očuvani).

Odabrani kirurški pristup bitan je jer o njemu ovisi ciljana grupa mišića u rehabilitaciji. Način fiksacije dijelova proteze važan je za određivanje ograničenja opterećenja, a u slučajevima u kojima je pri operativnom zahvatu rađena osteotomija trohantera treba izbjegavati abdukcijske vježbe. 

Endoproteza koljena

Neka od pitanja vezana uz endoprotezu koljena: u kojoj mjeri je provedeno balansiranje mekih tkiva u svrhu korekcije deformiteta, je li očuvana patela, te je li očuvan ili žrtvovan stražnji križni ligament.

Operativnim zahvatom ugradnje endoproteze koljena umjetnim komponentama se zamjenjuju obje strane zgloba koljena, femoralna i tibijalna, a ukoliko je bolešću zahvaćen i patelofemoralni zglob, zamjenjuje se i patela. Najčešći kirurški pristupi korišteni pri artroplastici koljena su: prednji i medijalni parapatelarni te lateralni subvastus pristup. Kao i kod ugradnje endoproteze kuka, tako i kod ugradnje endoproteze koljena, određene informacije vezane za kirurški pristup bitne su za kasnije provođenje rehabilitacije. Najznačajnije su one vezane za tip fiksacije koji je korišten, odnosno da li je ugrađena cementna ili bezcementna proteza, u kojoj mjeri je provedeno balansiranje mekih tkiva u svrhu korekcije deformiteta, je li očuvana patela, te je li očuvan ili žrtvovan stražnji križni ligament (novije studije favoriziraju upravo očuvanje stražnjeg križnog ligamenta jer je u tom slučaju veća rana fleksija).

Indikacije za ugradnju endoproteza

Indikacije za ugradnju endoproteza su brojne, a uvjetovane su prvenstveno patološkim promjenama u zglobu, funkcionalnim stanjem ostalih zglobova, bolesnikovom dobi i subjektivnim stanjem kao i neučinkovitošću prethodno primijenjene adekvatne konzervativne terapije. Neke od najčešćih indikacija predstavljaju primarne i sekundarne degenerativne promjene, frakture, upalne reumatske bolesti, tumori, itd.

Endoproteze možemo podijeliti prema broju njihovih dijelova, na parcijalne ili djelomične endoproteze koje nadomještaju samo dio zgloba, te na totalne ili potpune endoproteze koje zamjenjuju oba zglobna tijela.  ..

Rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze

Osnovni cilj rehabilitacije nakon ugradnje totalne endoproteze je uspostavljanje bezbolnog funkcionalnog opsega pokreta sa što ranijim povratkom uobičajenim aktivnostima. S obzirom na vrijeme provođenja rehabilitacije možemo govoriti o preoperativnoj i postoperativnoj rehabilitaciji.

Preoperativna rehabilitacija

Preoperativna rehabilitacija provodi se najčešće kroz postupke aerobnih vježbi, kardio-respiratornog treninga, jačanja mišića svih ekstremiteta, te edukaciju koja se smatra vrlo važnim dijelom rehabilitacije.

Preoperativna rehabilitacija ima za cilj pripremiti bolesnika za zahvat koji slijedi kao i omogućiti što kvalitetniju podlogu za provođenje postoperativne rehabilitacije. Iako ovaj vid rehabilitacije i dalje predstavlja izvor rasprava u medicinskoj literaturi, činjenica je da kvalitetno provedena preoperativna rehabilitacija smanjuje broj rehabilitacijskih dana, smanjuje anksioznost pacijenta vezano za sam operativni zahvat, a bolja pokretljivost i mišićna snaga uvelike pridonose boljem postoperativnom rezultatu.

Preoperativna rehabilitacija provodi se najčešće kroz postupke aerobnih vježbi, kardio-respiratornog treninga, jačanja mišića svih ekstremiteta, te edukaciju koja se smatra vrlo važnim dijelom rehabilitacije.

Edukacija ima za cilj upoznati pojedinca i njegovu obitelj s vježbama jačanja muskulture, važnošću redovitog provođenja istih, služenjem pomagalima kojima će se koristiti nakon operacije, poduzimanjem mjera vezanih za sprječavanje padova kao i upoznavanje s mjerama opreza vezanim za postoperativna ograničenja. Iako je, kao što smo već naveli, preoperativna rehabilitacija izvor rasprava i podijeljenih mišljenja dokazano je da je preoperativni opseg pokreta u koljenu najvažniji predisponirajući čimbenik postoperativnog opsega pokreta nakon ugradnje endoproteze, kao i činjenica da jača snaga abduktora kuka preoperativno bitno utječe na funkcionalnost zgloba nakon operativnog zahvata.

Postoperativna rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze

Postoperativna rehabilitacija započinje onog dana kada je bolesnik operiran. Postoje mnogi protokoli provođenja postoperativne rehabilitacije, te iako ne postoje znanstveni dokazi koji bi istaknuli bilo koji od njih kao najkvalitetniji, činjenica je da odabrani protokol mora biti individulan i kompleksan.

Kako bi se postoperativna rehabilitacija mogla nesmetano i kvalitetno provoditi, važno je ukloniti faktore koji bi mogli utjecati na suradljivost pacijenta te pravovremeno spriječiti komplikacije. 

Najčešće komplikacije koje se mogu javiti nakon ugradnje totalne endoproteze

Za kupiranje postoperativne boli najčešće se koriste paracetamol i nesteroidni protupalni lijekovi dok bi upotrebu opioida trebalo izbjegavati budući da zbog svog djelovanja mogu smanjiti mogućnost pacijenta da aktivno sudjeluje u rehabilitaciji. Z

Najčešće komplikacije koje se mogu javiti nakon ugradnje totalne endoproteze su: duboka venska tromboza, infekcija, komplikacije vezane za ranu, razlike u duljini nogu, frakture, ozljede perifernih živaca te dislokacije, koje su upravo najčešće u ranom postoperativnom periodu.

Duboku vensku trombozu, koja može imati fatalne posljedice, važno je spriječiti provođenjem adekvatne antikoagulantne terapije, nošenjem elastičnog zavoja te što ranijom mobilizacijom pacijenta. O vrsti i trajanju antikoagulantne terapije i danas ne postoji jasan protokol, te bi je prema nekim autorima trebalo provoditi toliko dugo dok bolesnik ne postane potpuno pokretan.

Kako bi se omogućilo kvalitetno provođenje postoperativne rehabilitacije važno je adekvatno pristupiti problemu postoperativne boli utvrđivanjem njezinog točnog podrijetla te provođenjem odgovarajuće analgetske terapije. Za kupiranje postoperativne boli najčešće se koriste paracetamol i nesteroidni protupalni lijekovi dok bi upotrebu opioida trebalo izbjegavati budući da zbog svog djelovanja mogu smanjiti mogućnost pacijenta da aktivno sudjeluje u rehabilitaciji. Za provođenje rehabilitacije bitno je postoperativno osigurati pravilnu prehranu i hidraciju, te kontrolirati rad mjehura i crijeva zbog čestih postoperativnih opstipacija.

Postupci uobičajene postoperativne rehabilitacije

Preporučuje se i spavanje na leđima s abdukcijskim jastukom za kuk, sjedenje na povišenim stolicama, korištenje povišenja za zahodsku školjku kao i korištenje ortopedskog pomagala do punog osjećaja sigurnosti.

Postupci uobičajene postoperativne rehabilitacije nakon ugradnje totalne endoproteze kuka mogu se podijeliti na one tijekom ranog postoperativnog perioda tj. razdoblja prvog tjedna nakon operacije, u kojem se provode vježbe disanja, izometričke vježbe jačanja mišića i vježbe opsega pokreta, rana mobilizacija, edukacija transfera te hod uz primjenu pomagala i odgovarajuće opterećenje po uputi operatera. Slijedi period intenzivne rehabilitacije tijekom 2. i 3. postoperativnog tjedna uz intenziviranje vježbi snaženja i opsega pokreta, vježbanje hoda po stubama i provođenje samozbrinjavanja, dok će u daljnjem postoperativnom tijeku svakodnevno provođenje naučenih vježbi i rehabilitacijskih postupaka dovesti do skorog povratka uobičajenim aktivnostima, naravno uz pridržavanje mjera opreza. Pridržavanje mjera opreza i uputa operatera izuzetno je bitno tijekom prvih 6 - 12 tjedana nakon operacije kada je najveći rizik dislokacije, a ono što je neophodno izbjegavati u tom periodu su pokreti fleksije kuka preko 90 stupnjeva, adukcija i unutarnja rotacija preko neutralne linije, križanje nogu, a preporučuje se i spavanje na leđima s abdukcijskim jastukom za kuk, sjedenje na povišenim stolicama, korištenje povišenja za zahodsku školjku kao i korištenje ortopedskog pomagala do punog osjećaja sigurnosti.

Sličan postoperativni program slijedi i nakon ugradnje totalne endoproteze koljena počevši od ranog postoperativnog perioda s vježbama disanja, izometričkim vježbama kvadricepsa, mobilizacijom patele, hoda s pomagalom i vježbanjem transfera, postizanjem pasivne i aktivno potpomognute fleksije kao i pune ekstenzije koljena. Kroz 2. i 3. tjedan i ovdje dolazi do progresije vježbi i hoda na dulje relacije uz povećanje opterećenja, s naglaskom na punu ekstenziju i što je moguće veću fleksiju, koja bi nakon 2 tjedna trebala već iznositi 90 stupnjeva. Kroz daljnje tjedne rehabilitacije uz napredovanje vježbi, povećanje opterećenja, jačanje mišića koji utječu na koljeno, trebalo bi ostvariti i postupno potpuno odbacivanje pomagala i povratak uobičajenim životnim aktivnostima.

Novi pristupi rehabilitaciji nakon endoprotetskih zahvata

Rastući broj umjetnih zglobova kao i sve brži protokoli rehabilitacije zahtijevaju nove i inovativne pristupe reahabilitaciji. Na tom području intenzivno se radi i osmišljava, a kao jedan od takvih pristupa u skorije vrijeme nametnuo se i pilates, koji je iako otprije poznat kao metoda rekreacije, pronašao svoje mjesto i u rehabilitaciji nakon endoprotetskih zahvata jer omogućuje maksimaliziranje preoperativne funkcije, brži povratak vježbanju nakon operativnog zahvata, kao i danas sve zastupljeniju metodu holističkog pristupa koja u tijeku rehabilitacije jednaku pažnju posvećuje i duhu i tijelu.

Zaključno možemo reći da je postupak rehabilitacije nakon ugradnje endoproteze izuzetno važan za postizanje njezine funkcionalnosti, a postupci rehabilitacije koji se nastoje osvježiti i nekim novim principima moraju biti prije svega individualni te uz dovoljan angažman pojedinca, poštivanje mjera opreza i uklanjanje mogućih faktora koji bi ometali proces rehabilitacije, dovesti do funkcionalnog zgloba koji će poboljšati kvalitetu života.

Literatura

Randall L. Braddom: Physical Medicine and Rehabilitation, 4th ed, 2010 Saundres

R. Kolundžić, D. Orlić: Četrdeset godina ugradnje totalne endoproteze zgoba kuka u Hrvatskoj , u Klinici za ortopediju, Zagreb- ortopedska operacija 20 stoljeća, Liječnički vjesnik 2011, godište 133

Anastasios K Lilikakis, Beryl Gillespie, and Richard N Villar: The benefit of modified rehabilitation and minimally invasive techniques in total hip replacement, Ann R Coll Surg Engl. 2008 July; 90(5): 406–411.

Levine B, Kaplanek B, Scafura D, Jaffe WL:Rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a new regimen using Pilates training, Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(2):120-5.