Uvod – što je astma?

Novije spoznaje naglašavaju važnost upale u malim dišnim putovima u kojima je intenzitet upale veći nego u velikim.

Astma je bolest koju karakterizira kronična imunološka upala dišnih putova koja uzrokuje hiperreaktivnost dišnih putova na različite podražaje, a s godinama trajanja dovodi i do remodeliranja dišnih putova. Upala je prisutna u velikim i u malim dišnim putovima. Kronična upala izazvana je pretjeranim odgovorom imunološkog sustava na alergene i iritanse iz okoliša. U stijenci velikih i malih dišnih putova nalaze se brojne upalne stanice: eozinofili, limfociti, makrofagi i T-limfociti. Novije spoznaje naglašavaju važnost upale u malim dišnim putovima u kojima je intenzitet upale veći nego u velikim. Nerijetko u novootkrivenih astmatičara spirometrijski nalazi koji upućuju na upalu u velikim dišnim putovima kao što su FEV1 (engl. forced expiratory volume in first sec), PEF (engl. peak flow) su uredni i slabo koreliraju s opstrukcijom u malim dišnim putovima. Opstrukciju u malim dišnim putovima definira pad vrijednosti MEF50 (engl. maximum expiratory flow) na 50% i sniženi MEF 25-75, povećan rezidualni volumen(RV). Jedna od neinvazivnih metoda koja može procijeniti stupanj eozinofilne upale u malim dišnim putovima je FENO (frakcija NO u izdahnutom zraku).

Liječenje astme

Najnoviji inhalacijski kortikosteroidi imaju vrlo sitne čestice veličine 1 - 5 mikrometara koje znatno bolje dopiru do malih dišnih putova i alveola. Jedan od glavnih razloga za lošu kontrolu astme je loša inhalatorna tehnika. Svakako su dobro došli inhaleri čija je upotreba što jednostavnija i ne zahtjeva koordinaciju udaha i potiska.

Inhalacijski kortikosteroidi osnovni su protuupalni lijekovi za liječenje astme. Najnovije smjernice za liječenje preporučuju terapiju astme započeti s inhalacijskim korikosteroidima u svim dobnim skupinama, a ako nije postignuta dobra kontrola povećati dozu ili uvesti kombinirani lijek koji sadrži dugodjelujući agonist beta-adrenoreceptora (LABA). Klasični inhalacijski kortikosteroidi slabo prodiru u periferne, male dišne putove i alveole, istovremeno se zadržavaju u ustima i ždrijelu što dovodi do lokalnih i sistemskih nuspojava. Najnoviji inhalacijski kortikosteroidi imaju vrlo sitne čestice veličine 1 - 5 mikrometara koje znatno bolje dopiru do malih dišnih putova i alveola. U Hrvatskoj su na tržištu dostupna dva takva lijeka HFA –beklometazon dipropionat i HFA-ciklezonid. Svakodnevna praksa nam govori da je unatoč propisivanju inhalatorne terapije u svim dostupnim oblicima dobra kontrola bolesti prisutna u manje od 50% pacijenata. Jedan od glavnih razloga za lošu kontrolu astme je loša inhalatorna tehnika. Svakako su dobro došli inhaleri čija je upotreba što jednostavnija i ne zahtjeva koordinaciju udaha i potiska.

Prikaz pacijenta

Pacijent je muškarac star 65 g, pretio, BMI 37,8, nepušač, umirovljenik, živi sa suprugom u kući.

Boluje godinama od arterijske hipertenzije, ima hiperplaziju prostate i hiperuricemiju.

Od lijekova uzima redovito: losartan, amlodipin 10 mg, alopurinol, finasterid.

Javio se u ambulantu u ožujku ove godine zbog respiratornog infekta koji je počeo s povišenom temperaturom do 38 °C, hunjavicom i suhim kašljem. Zbog kašlja koji je trajao tri tjedna javio se na pregled. U statusu auskultatorno pooštren šum disanja, po koji hropčić, ždrijelo hiperemično. Ordiniran mu je antibiotik širokog spektra i antitusik, ali bez poboljšanja. Sada se žalio na zadihanost u naporu, povremeno kihanje i začepljenost nosa, a kašalj je bio sve jači, osobito u večernjim satima.

Upućen je na laboratorijsku obradu i učinjena je spirometrijska obrada u ambulanti.

Laboratorij: CRP2,8, Hgb 147, L 5,3(Eos 2,5, Seg 66.1, Ly 20,8), spirometrija:uredan nalaz, FEV1 128%, FEV1/FVC 76, MEF 50 104%, MEF 25-75 96%.

Upućen na pulmološku obradu gdje je učinjen FENO test (37-blago povišena vrijednost), RTG pluća: obostrano naglašen hilobronhalni i hilovaskularni crtež, sjena srca hipertonička, ponovljena spirometrija uredna. U zaključku pulmologa stoji da se najvjerojatnije radi o novonastaloj astmi s kašljem kao glavnim simptomom. Preporučeno je u terapiju uvesti lijek HFA beklometazon dipropionat 2x100 mikrograma (upute za korištenje dobio u pulmološkoj ambulanti).

Na kontrolnom pregledu nakon mjesec dana pacijent se osjećao puno bolje, nije više kašljao i nije imao problema sa disanjem. Nastavio je uzimati HFA beklometazon dipropionat 2x100 mikrograma i budezonid 2x2 potiska zbog kihanja i začepljenosti nosa.

Zaključak

Inhalacijski kortikosteroidi su osnovni protuupalni lijekovi za liječenje astme a najbolji su inhalacijski kortikosteroidi vrlo malih čestica.

Astma je kronična upalna bolest dišnog sustava, a upalna aktivnost je prisutna u velikim i u malim dišnim putovima. U većine astmatičara upala je jače izražena u malim dišnim putovima što se često ne može dijagnosticirati spirometrijom pa je potrebna dodatna obrada da bi se procijenio stupanj upale. Inhalacijski kortikosteroidi su osnovni protuupalni lijekovi za liječenje astme no većina njih slabo dopire do malih dišnih putova pa je odgovor na terapiju često nedostatan i kontrola astme nije dobra. Na tržištu su sada prisutni inhalacijski kortikosteroidi vrlo malih čestica poput HFA-beklometazon dipropionata koji bolje prodiru u male dišne putove i alveole i jednostavne su primjene jer se aktiviraju na udah i ne zahtijevaju koordinaciju pritiska na inhaler i udaha. Rezultat je veća raspoloživost lijeka u plućima, a manje zaostalog lijeka u ustima i ždrijelu i samim tim manje lokalnih i sistematskih nuspojava.

Literatura

Medicus,vol.22 br. 1  i br. 2 Zagreb 2013.

www.plivamed.net