Maligni neuroleptički sindrom (MNS) nastaje kod liječenja antipsihoticima kao posljedica masivne blokade dopaminskih receptora. Liječenje je nespecifično, uz ukidanje antipsihotika i primjenu mjera opće intenzivne skrbi s nadzorom vitalnih funkcija.
Uvod
Najčešće se javlja kod primjene antipsihotika prve generacije. Liječenje je nespecifično, uz ukidanje antipsihotika i primjenu mjera opće intenzivne skrbi s nadzorom vitalnih funkcija.
Maligni neuroleptički sindrom (MNS) nastaje kod liječenja antipsihoticima kao posljedica masivne blokade dopaminskih receptora. Očituje se kroz mišićni rigiditet, povišenu tjelesnu temperaturu i povišen CPK u serumu. Uz to se javljaju i tahikardija, abnormalan krvni tlak, tahipneja, promijenjena svijest, dijaforeza i leukocitoza. Smrtnost uslijed MNS-a je visoka i iznosi 20% do 30% oboljelih. Najčešće se javlja kod primjene antipsihotika prve generacije. Liječenje je nespecifično, uz ukidanje antipsihotika i primjenu mjera opće intenzivne skrbi s nadzorom vitalnih funkcija.
Prikaz slučaja
Pacijent, u dobi od 38 godina, zaprima se na bolničko liječenje. Diplomirani ekonomist, razveden, otac dvoje djece, živi s majkom. Nekoliko godina ranije razvijaju se sumanute ideje persekutornog karaktera, no uspijeva socijalno i radno funkcionirati iako uz ograničen krug prijatelja koji se osipaju kako se intenzivira persekutorna simptomatika. Prije uvođenja olanzapina u terapiju u dva je navrata liječen bolnički. Tijekom prve hospitalizacije mediciran je kombinacijom antipsihotika i to bazičnog širokospektralnog (promazin) i specifičnog standardno jakoga dopaminskog agonista (flufenazin), pri čemu se kupira psihotična simpomatika te se otpušta na ambulantno liječenje. Po otpustu prekida s medikacijom te ubrzo dolazi do dekompenzacije psihičkoga stanja. U takvom stanju se zaprima na bolničko liječenje kada se, po uvođenju flufenazina, razvije MNS. Nakon stabilizacije tjelesne simptomatike karakteristične za MNS jako se razvija psihotična simptomatika. Pokušalo se s uvođenjem klozapina u terapiju, no isti se ukida zbog kožne alergijske reakcije. Zbog potrebe normaliziranja povišenog psihomotiliteta koji je pojačan pod utjecajem persekutornih sumanutosti u terapiji se primjenjuje kombinacija promazina i benzodiazepina. Psihomotilitet se kupira, no izrazita floridna sumanutost perzistira. Stanje pacijenta je izrazito loše te ga se ne može otpustiti s bolničkog liječenja.
Nakon tri mjeseca od rješavanja simptomatike MNS-a i neuspješne medikacije klozapinom u terapiju se uz titraciju uvodi olanzapin. Titrira se do dnevne doze od 15 mg. Terapijski odgovor je dobar i bez nuspojava. Mjesec dana po uvođenju, persekutorne ideje su gotovo u potpunosti iščezle. Nakon tri mjeseca po uvođenju olanzapina pacijent se otpušta s bolničkog liječenja. Sad je već duže vremensko razdoblje (više godina) u kompenziranom psihičkomu stanju, na redovitim ambulantnim kontrolama. Radno i socijalno funkcionira uz primjenu olanzapina u dnevnoj dozi od 10 mg.
Rasprava
Liječenje je najbolje započeti u bolničkim uvjetima primjenom vrlo malih doza antipsihotika uz postepeno povećanje doze te pažljivo praćenje kliničkog odgovora, tjelesne temperature, neurološkog i mentalnog statusa.
Maligni neuroleptički sindrom je rijetka idiosinkratična reakcija koja se obično javlja na početku liječenja antipsihotikom. To je akutni poremećaj termoregulacije i neuromotorne kontrole koji, neliječen kod gotovo 21 % bolesnika, može uzrokovati smrt. Patofiziološki mehanizam je nepoznat, a s obzirom na kliničku sliku radi se o hipodopaminergičko-hiperpireksijskom sindromu. Može se javiti pri primjeni svih antipsihotika iako je češći kod jakih blokatora dopaminskih receptora. Incidencija MNS-a je od 0,02 do 2,4 % kod bolesnika liječenih antipsihoticima (Kaplan and Sadock). Češće se javlja kod muškaraca nego kod žena u omjeru 3 : 2, a kao rizični faktori prepoznati su: muškarci mlađi od 40 godina organskoga mentalnog poremećaja, agitacija, dehidracija, način primjene antipsihotika (dugodjelujući depo-pripravci), istovremena primjena drugih psihotropnih lijekova npr. litija.
Klinička slika: hiperpireksija, teški ekstrapiramidalni simptomi (rigor, akinezija, okulogirne krize, retrokolis, trizmus, opistotonus, disfagija, koreiformni pokreti, sijaloreja), promjena stanja svijesti (stupor i koma), poremećaj autonomnog sustava (fluktuacija krvnoga tlaka., hipertenzija, tahikardija, kardijalne aritmije, tahipneja), promjene laboratorijskih nalaza (leukocitoza, povećanje kreatinfosokinaze, jetrenih enzima i mioglobina, te mioglobinurija). MNS se može javiti u bilo koje vrijeme nakon početka liječenja antipsihotikom, a kod 80 % bolesnika javlja se unutar prva dva tjedna primjene. Klinička slika progresivno se razvija unutar 24 do 72 sata, a traje prosječno 7 do 14 dana. Kada MNS završava fatalnim ishodom, smrt se obično javlja unutar 3 do 30 dana, a uzrokovana je kardijalnim aritmijama, kardiovaskularnim kolapsom, respiratornom insuficijencijom, tromboembolijom, aspiracijskom pneumonijom i/ili rabdomiolizom i akutnim zatajenjem bubrega. Liječenje se provodi prvenstveno prekidom antipsihotičke terapije. Nastavlja se simptomatsko liječenje: nadoknada tekućine i korekcija poremećaja elektrolita, antipiretske mjere, liječenje kardiovaskularnih simptoma (hipertenzije ili hipotenzije), prevencija respiratornih komplikacija. Za liječenje MNS-a nema specifičnog lijeka, a neki kliničari preporučuju primjenu: dantrolena, bromokriptina, amantadina, levodope. Primjena elektrokonvulzivne terapije (EKT) dovodi do ublažavanja simptoma. Nakon pojave MNS-a indicirano je ponovno liječenje antipsihoticima, a preporuka je liječenje započeti najmanje 2 tjedna nakon MNS-a i odabrati niskopotentni antipsihotik druge kemijske skupine. Liječenje je najbolje započeti u bolničkim uvjetima primjenom vrlo malih doza antipsihotika uz postepeno povećanje doze te pažljivo praćenje kliničkog odgovora, tjelesne temperature, neurološkog i mentalnog statusa. Treba razmotriti primjenu klozapina. Neki autori preporučaju profilaktičku primjenu bromokriptina tijekom nekoliko tjedana uz postupno smanjenje doze.
Zaključak
Kod gore opisanoga pacijenta radilo se o pojavi relativno rijetke, ali izrazito opasne nuspojave antipsihotičke medikacije. Naputci u literaturi i klinička iskustva raznih autora su prilično različita, no svugdje je prisutan naputak pokušaja medikacije klozapinom. Kako je kod spomenutoga pacijenta bila prisutna alergijska reakcija trebalo se odlučiti za drugu terapijsku opciju. Budući da se niskopotentnim antipsihotikom nije uspjela kupirati vodeća psihotična simptomatika bilo je potrebno uvesti drugi antipsihotik. Olanzapin se pokazao efikasan u kupiranju psihotične simptomatike kao i u održavanju remisije. S obzirom na opisano iskustvo smatramo da je navedeni antipsihotik potrebno uzeti u razmatranje kod liječenja sličnih slučajeva.
Literatura
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 10 edition. Philadelphia Williams&Wilkins, 1998.
- Stahl SM Essential Psychopharmacology, Cambrige University Press II ed. 2002.
- Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, DSM IV. Jastrebarsko: Naklada Slap; 1996.
- Štrkalj Ivezić S, Folnegović-Šmalc V, Mimica N i sur. Dijagnostičke i terapijske smjernice (algoritam) za liječenje shizofrenije. Preporuke Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju Hrvatskog liječničkog zbora.Liječnički Vjesnik, 2001.
- Jakovljević M., Suvremena farmakoterapija shizofrenije, Medicinska naklada Zagreb – Pro Mente, 2001.g.,
- Miler A L , Chiles JA, Chiles JK, Crismon MD, Shon SP, Rush AJ The TAMP TAMP Schizophrenia Algorithms J. Clin. Psychiatry 1999.
- Chiles JA, Miler A L, Crismon ML, Rush A J, Krasnoff A S, Shon SP The Texas Medication Algorithm Project: Development and Implementation of Schizophrenia Algorithm Psychiatric Services 1999
