Uvod

Kronični kašalj, mukopurulentni iskašljaj i ponavljajuće infekcije dišnog sustava postavljaju sumnju na bronhiektazije.

Bronhiektazije (BE) su trajne i progresivne promjene bronha u vidu abnormalne dilatacije s razaranjem mišićnog i elastičnog vezivnog tkiva. Cistična fibroza (CF) je najčešći uzrok BE u zemljama razvijenog svijeta (1, 2). Bronhiektazije koje nisu povezane s cističnom fibrozom (engl. non-cystic fibrosis bronchiectasis - NCFB) su češće u starijoj dobi.  Kronični kašalj, mukopurulentni iskašljaj i ponavljajuće  infekcije dišnog sustava postavljaju sumnju na bronhiektazije (2). 

Epidemiologija

Incidencija NCFB-a se kreće od 3.7/100 000 djece u Novom Zelandu do 52/100 000 odraslih u SAD-u (1,2). U razvijenim zemljama njihova incidencija opada zahvaljujući učinkovitijoj antibiotskoj terapiji i cijepljenju (1,2). U nerazvijenim zemljama stvarna incidencija je nepoznata jer nedostaju studije u koje su uključene moderne dijagnostičke pretrage poput višeslojne kompjutorizirane tomografije (engl. Multislice Computed Tomography – MSCT) koja je ključna u postavljanju dijagnoze (3).   

Patofiziologija

Tri su osnovna mehanizma nastajanja BE (2,4,5):

1. opstrukcija lumena bronha (aspiracija stranog tijela, tumor, gusti čep sluzi, vanjski pritisak na bronh, bronhalna membrana ili atrezija),
2. oštećenje stijenke bronha (hripavac, ospice, rubeola, respiratorni sincicijski virus, tuberkuloza),
3. povlačenje stijenke bronha okolnim fibroznim tkivom (sarkoidoza, kronične intersticijske bolesti pluća).

U podlozi nastajanja BE uvijek je oštećenje stijenke bronha u kojima ključno mjesto ima upala. Pluća imaju sofisticirani obrambeni sustav, a ako je taj sustav poremećen (cilijarna diskinezija, nedostatak specifične imunosti), nastaje bakterijska kolonizacija donjih dišnih puteva i posljedična upala uzrokuje daljnje oštećenje stijenke bronha (2,4,5).

Uzroci NCFB-a (4):

1. infekcije (ospice, hripavac, adenovirusi, Mycoplasma pneumoniae, tuberkuloza, teške pneumonije),
2. imunodeficijencije (primarne i sekundarne zbog citostatske, imunosupresivne terapije, zračenja i HIV infekcije),
3. poremećaj mukocilijarnog klirensa (primarna cilijarna diskinezija [PCD]) (6), 
4. stanja nakon mehaničke opstrukcije (tumor, strano tijelo),
5. kronične upalne i autoimunosne bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, upalne bolesti crijeva, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza [ABPA]),
6. bolesti s fibrozom (sarkoidoza, idiopatska plućna fibroza),
7. prirođene abnormalnosti stijenke bronha (Williams-Campbellov sindrom, Mounier-Kuhnov sindrom, Marfanov sindrom),
8. aspiracija želučanog sadržaja (traheoezofagealna fistula, gastroezofagusni refluks),
9. ostalo (deficit α1-antitripsina, difuzni panbronhiolitis, inhalacija cigaretnog dima i toksina).

U sindromu Williams-Campbell nedostaje prstenasta bronhalna hrskavica, u sindromu Mounier-Kuhn postoji traheobronhomegalija, a u sindromu Marfan zbog slabosti vezivnog tkiva može sekundarno nastati dilatacija traheje i bronha (2,4).

Ako je PCD praćena situsom inversusom, kroničnim sinuitisom i bronhiektazijama onda se radi o sindromu Kartagener (u 50 % slučajeva), ako je sindrom Kartagener udružen s aspermijom onda je to sindrom Young (2,4,6).

U Klinici za dječje bolesti KBC Split od 2009. do 2013. liječeno je 13 djece s BE, petoro djece s CF-om i osmero djece s NCFB-om, liječeni su 68 puta, ukupno 770 dana (Tablica 1). 

Tablica 1. Uzroci NCFB-a djece liječene u Klinici za dječje bolesti KBC Split od 2009. do 2013.

1.	Atrezija jednjaka s traheoezofagealnom fistulom	2
2.	Teška psihomotorna retardacija	2
3.	Astma i atopijski rinosinuitis	2
4.	Atipična upala pluća (M. pneumoniae) i sinuitis	1
5.	Recidivirajuća upala pluća i sinuitis	1

Klinička slika

Najčešći simptom je kronični produktivni kašalj sa sluzavo-gnojnim iskašljajem. Kod težih oblika i duljeg trajanja bolesti djeca su blijeda, lošeg apetita, slabije napreduju na težini, prsni koš postaje povećanog AP promjera, pojavljuju se batićasti prsti, cijanoza i plućno srce (7). Znakovi plućnih egzacerbacija (PE) su: intenzivniji kašalj, promjena količine ili izgled iskašljaja, vrućica,  netolerancija tjelesnog napora, izostanak iz škole, gubitak težine, ubrzano ili otežano disanje, bronhalni hropci i zvižduci te piskanje (engl. wheezing), pad forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi  (engl. Forced Expiratory Volume in 1. sec – FEV1), Pad satO₂ te nove promjene na rendgenogramu pluća (slika 1.) (7). Rijetko se može pojaviti i hemoptiza. Fizikalni nalaz može biti lokalan ili difuzan ovisno o proširenosti BE. 

Dijagnostika

Karakteristična klinička slika i ponavljajuće upale na istom mjestu pluća obično su dovoljni za postavljanje sumnje na BE. U dijagnostici bitno je potvrditi postojanje BE, naći uzrok i otkriti pridružena stanja i komplikacije (2,4,8).   

Pretrage za sve bolesnike s bronhiektazijama

1. rendgenogram pluća (PA i profilna snimka) i sinusa,
2. plućni funkcionalni testovi,
3. pretrage krvi (broj leukocita s diferencijalnom krvnom slikom, imunoglobulini IgA, IgE, IgG i subklase, specifični IgE i IgG na Aspergillus, reuma faktor, antinuklearna antitijela, α1-antitripsin),
4. pregled iskašljaja (eozinofili, kultura, acidorezistentne bakterije),
5. kožni testovi (atopija, Aspergillus),
6. MSCT,
7. mjerenje koncentracije klorida u znoju pilokarpinskom iontoforezom (DNK testiranje, mjerenje razlike potencijala nosne sluznice),
8. nazalni mukocilijarni klirens (ako je abnormalan pregled cilija elektronskim mikroskopom može otkriti nedostatak dineidnih ručica).

Dodatne pretrage za bolesnike s bronhiektazijama

Dodatne pretrage uključuju fiberoptičku bronhoskopiju, pregled jednjaka gutanjem barijeve kaše, funkcijske pretrage dišnih mišića, analizu sjemenske tekućine, testove za pridružena stanja i rijetke imunodeficijencije (2,4,6,8).

Na rendgenogramu pluća kod dugotrajnih BE mogu se vidjeti prugaste sjene sa zonama prosvjetljenja koje odgovaraju proširenim bronhima i zadebljalim stijenkama, vrećaste (sakularne) bronhiektazije mogu se prikazati u obliku okruglih prosvjetljenja, često s nivoom tekućine. Komplikacije kao što su atelektaza i pneumotoraks jasno se prikazuju.

Međutim, MSCT je zlatni standard za postavljanje dijagnoze bronhiektazija (2,4).

Nalaz MSCT-a koji upućuje na BE:

1. ako je lumen bronha za 50 % širi od prateće arterije, na presjeku bronhiektatični bronh i pripadajuća arterija tvore znak prstena pečatnjaka, 
2. nedostatak normalnog stanjivanja bronha,
3. dvotračne sjene poput tramvajskih tračnica i saćasti uzorak predstavljaju zadebljane stijenke bronha,
4. gubitak volumena pluća zbog destrukcije plućnog parenhima,
5. nalaz neujednačenih proširenja bronha,
6. multipla nodularna zasjenjenja koja nastaju od začepljenih alveola – uzorak propupalog drveta (Slika 2.).

Kako dijelimo bronhiektazije?

Bronhiektazije nastale nakon virusne ili bakterijske infekcije češće su smještene u bazalnim dijelovima donjih režnjeva, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) u gornjim režnjevima, a tuberkuloza (TB) u apeksima.

Prema izgledu BE dijelimo na cilindrične, cistične i varikozne. U cilindričnim BE radi se o difuznom proširenju čitavog bronha, bronh ima regularni tijek. U varikoznim bronhiektazijama proširenja su veća nego u cilindričnim i izmjenjuju se s područjima stenoze tako da prošireni bronh nalikuje varikoznoj veni. Najteži oblik su cistične (sakularne) BE, nastaju balonasta proširenja bronha koja završavaju vrećastim proširenjima ispunjenim tekućinom ili mukusom. Bronhiektazije nastale nakon virusne ili bakterijske infekcije češće su smještene u bazalnim dijelovima donjih režnjeva, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) u gornjim režnjevima, a tuberkuloza (TB) u apeksima. Mogu biti lokalizirane i difuzne. Difuzne bronhiektazije se nalaze u bolestima poremećenog mukocilijarnog klirensa (CF, PCD), kod kroničnog bronhitisa, astme, obliterirajućeg bronhiolitisa i imunodeficijencije. 

Indikacije za bronhoskopiju

Indikacije za bronhoskopiju (2, 4, 5, 6):

1. sumnja na strano tijelo ukoliko su bronhiektazije smještene u jednom režnju,
2. u plućnim egzacerbacijama (PE) uzimanje uzorka za mikrobiološku obradu,
3. nedostatan klinički odgovor na primjenjenu antibiotsku terapiju,
4. sumnja na infekciju atipičnom mikobakterijom (kultura iskašljaja negativna),
5. citološki pregled bronhoskopskog uzorka može poduprijeti sumnju na aspiraciju želučanog sadržaja,
6. bronhiektazije komplicirane atelektazom (čep guste sluzi) ili hemoptizom.

Kultura iskašljaja i testovi plućne funkcije

Bronhiektazije nastale nakon virusne ili bakterijske infekcije češće su smještene u bazalnim dijelovima donjih režnjeva, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) u gornjim režnjevima, a tuberkuloza (TB) u apeksima.

Kulturom iskašljaja i aspirata bronha u početku bolesti najčešće je izoliran Haemophilus influenzae (naravno ovisi o cijepljenosti protiv H. infleunzae), kasnije dominira Staphylococcus aureus, potom Pseudomonas aeruginosa koji zbog svoje fenotipske i genotipske prilagodbe stvara velike terapijske probleme. Mogu se izolirati i anaerobi, zatim Serratia marcescens, Acinetobacter sp, Stenotrophomonas maltophilia, gljivice Candida i Aspergillus i netuberkulozne mikobakterije (2, 4).

Testovi plućne funkcije mogu biti normalni, češće upućuju na opstrukcijske smetnje ventilacije, a mogu biti restrikcijske i kombinirane. Neki bolesnici imaju izrazitu reverzibilnost  opstrukcije.

Respiracijski plinovi arterijske krvi govore o stupnju proširenosti procesa.

Liječenje

Cilj liječenja je spriječiti začarani krug infekcije i upale te na taj način spriječiti daljnje oštećenje dišnih puteva, smanjiti broj pogoršanja i unaprijediti kvalitetu življenja.

Zbog nedovoljnog broja bolesnika s NCFB-om koji bi se mogli uključiti u klinička istraživanja učinkovitosti pojedine vrste liječenja, liječenje se temelji na protokolu liječenja CF-a. Cilj liječenja je spriječiti začarani krug infekcije i upale te na taj način spriječiti daljnje oštećenje dišnih puteva, smanjiti broj pogoršanja i unaprijediti kvalitetu življenja. Mnoge bolesti i stanja zahtijevaju specifično liječenje (imunodeficijencije, tumori, kronične upalne i autoimunosne bolest, sarkoidoza, tuberkuloza, astma, atopijski rinosinuitis) (2, 4, 9, 10). 

Suportivno liječenje, cijepljenje i vježbe disanja

Suportivno liječenje liječenje kroničnih bolesti dišnog sustava je usmjereno na održavanje dobrog općeg stanja, ishranu bogatu bjelančevinama i vitaminima, izbjegavanje aerozagađenja i duhanskog dima, kretanje na svježem zraku i bavljenje tjelovježbom.

Cijepljenje protiv ospica, hripavca i H. influenzae obuhvaćeno je propisanim nacionalnim programom cijepljenja. Nema dovoljno kliničkih ispitivanja koja bi dokazala potrebu rutinskog cijepljenja djece s NCFB-om protiv influence i pneumokoka. U jednom otvorenom randomiziranom i kontroliranom ispitivanju sa 167 odraslih s kroničnom plućnom bolesti nađena je statistički značajna razlika u PE, ali ne i u obolijevanju od pneumonija u grupi koja je cijepljena i protiv pneumokoka i protiv influence (11). U gotovo svim nacionalnim programima postoji preporuka o potrebi cijepljenja djece s NCFB 23-valentnim pneumokoknim cjepivom i cjepivom protiv influence.

Respiratornim liječenjem postiže se poboljšanje klirensa dišnih puteva. To je najvažnije liječenje u bolesnika s kroničnom plućnom bolesti. Ono može prekinuti začarani krug jer su zastoj sekreta i čepovi guste sluzi uvijek udruženi s bakterijskom kolonizacijom, ponavljajućom infekcijom i upalom. Unatoč sve većem broju pomagala najbolji rezultati se postižu vježbama disanja i posturalnom drenažom (12,13,14). 

Mukolitici

Nedovoljan je broj istraživanja koja prate učinkovitost mukolitika i hipertoničnih otopina te tako nema dovoljno znanstvenih dokaza za njihovu rutinsku primjenu, naročito u djece. U jednom istraživanju djelovanja mukolitika u odraslih s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) manju učinkovitost pokazao je erdosteine (15). Za primjenu humane rekombinantne DNase (dornaze alfa) u NCFB-e postoje dokazi za potencijalno štetni učinak (2). Veći broj nedavnih studija govori u prilog poboljšanja traheobronhalnog klirensa u NCFB-u inhalacijama manitola i hipertonične otopine soli (5 - 7 %,  2 - 4 puta dnevno).  

Bronhodilatatori

Iako velik broj bolesnika s bronhiektazijama ima opstrukciju dišnih puteva s hiperreaktivnosti bronha i značajni klinički odgovor na beta-2-agoniste, nema randomiziranih kontroliranih istaživanja o učinkovitosti kratkodjelujućih i dugodjelujućih beta-2-agonista, kratkodjelujućih antiholinergika i metilksantina (16).

Antibiotici

Samo u posebnim slučajevima (česte PE, kronična bronhalna sepsa, nedostatan odgovor na konvencionalno liječenje antibioticima) savjetuje se inhalacijska antibiotska terapija (tobramicin,polimiksin E) i/ili prolongirana peroralna antibiotska terapija (makrolidi)

Postoji jako mnogo preporuka za liječenje antibioticima kroz kraće ili dulje vrijeme za vrijeme PE-a, parenteralno ili peroralno, ovisno o težini egzacerbacije te za primjenu antibiotika u inhalaciji ili prolongirano i između egzacerbacija.  Najvažnije je uzeti uzorak za mikrobiološku pretragu prije početka liječenja jer svaki bolesnik može biti koloniziran ili inficiran različitim uzročnikom, ili s više uzročnika, a u različitim stadijima bolesti prevladavaju i posebni uzročnici. Uglavnom je liječenje potrebno usmjeriti prema najčešćim uzročnicima (S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa) i korigirati ga prema mikrobiološkom nalazu i antibiotskoj osjetljivosti (17). Za početak liječenja može nam poslužiti prethodni mikrobiološki nalaz. Peroralno liječnje s jednim ili dva antibiotika može trajati 7 do 14 dana. Prema Britanskom torakalnom društvu (engl. British Thoracic Society - BTS) liječenje  odraslih se započinje amoksicilinom (makrolidima za preosjetljive na penicillin). Teži bolesnici koji imaju kroničnu kolonizaciju s H. influenzae dobit će amoksicilinu visokim dozama (3 x 1 g ili 2 x 3 g), ako imaju kolonizaciju s PA-om dobit će ciprofloksacin. Ukoliko se radi o ozbiljnijem pogoršanju, ili izolirani uzročnik nije osjetljiv na peroralne antibiotike primjenjuju se parenteralni antibiotici, obično se postižu dobri rezultati s  parenteralnim antibioticima kroz 14 dana (2,17,18). Poboljšavaju se opći simptomi, smanjuje se količina iskašljaja, mikrobiološki nalaz, parametri upale, kvaliteta života, ali ne i FEV1 i forsirani vitalni kapacitet (engl. forced vital capacity - FVC). Za uobičajene bakterije (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus meticilin osjetljiv, Streptococcus pneumoniae) savjetuje se monoterapija, a za PA i meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) dva ili više antibiotika (2, 9, 10). Kod djece s NCFB-om koja imaju kolonizaciju s PA-om koji je osjetljiv na ciprofloksacin može se pokušati peroralna terapija. Ukoliko je iz iskašljaja izoliran multirezistentni PA ili MRSA moraju se liječiti parenteralnim antibioticima. Samo u posebnim slučajevima (česte PE, kronična bronhalna sepsa, nedostatan odgovor na konvencionalno liječenje antibioticima) savjetuje se inhalacijska antibiotska terapija (tobramicin,polimiksin E) i/ili prolongirana peroralna antibiotska terapija (makrolidi) (18). 

Protuupalno liječenje

Inhalacijski kortikosteroidi (IKS) i makrolidi su najčešće korišteni u protuupalnom liječenju,  mnoga istraživanja pratila su njihov učinak na količinu iskašljaja, kašalj, kvalitetu života, biomarkere u sputumu, vršni ekspiratorni protok (engl. Peak Expiratory Flow Rate – PEFR) i funkcionalne plućne testove (19,20).  

1. Kortikosteroidi?

IKS su indicirani u bolesnika s NCFB-om koji imaju pridruženu astmu, KOPB ili bronhalnu hiperreaktivnost. Nova Cohrane studija nije našla dovoljno dokaza u kliničkim istraživanjima za njihovu rutinsku primjenu (19). Kako za IKS, tako i za oralne, nema dovoljno kliničkih istraživanja koji bi potkrijepili tvrdnju o njihovoj primjeni kako u odraslih tako i u djece. Oni su učinkoviti ukoliko je NCFB-u pridružena  ABPA (19,20). 

2. Nesteroidna protuupalna terapija?

Djelovanje inhalacijske nesteroidne protuupalne terapije (engl. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs – NSAIDs) nije dokazano, jedino je jedna mala studija pokazala učinkovitost indometacina u inhalaciji (4). U mlađe djece dugotrajna primjena ibuprofena mogla bi biti učinkovita, kao u djece s CF-om, ali nema ozbiljnih istraživanja koja bi potkrijepila tu tvrdnju.

3. Dugotrajna primjena  makrolida?

Dugotrajna primjena  makrolida u niskoj dozi pokazala je imunomodulacijski učinak u liječenju kroničnih upalnih bolesti dišnog sustava, posebice u liječenju bolesnika s CF-om koji su kolonizirani s Pseudomonas aeruginosa (PA). Mehanizam djelovanja nije sasvim razjašnjen, u dozama znatno nižim od minimalne inhibitorne koncentracije za PA inhibira sintezu faktora virulencije i stvaranje biofilma te smanjuje lučenje protuupalnih citokina i sluzi. Iako u većini ispitivanja nije bilo poboljšanja u broju plućnih egzacerbacija (PE) zadržana je na istoj razini ili čak poboljšana plućna funkcija (21).   

Endoskopija i kirurško liječenje

Indikacije za kirurško liječenje: nedostatan odgovor na medikamentozno liječenje (perzistirajuća fokalna infekcija, sepsa), obilna hemoptiza, recidivirajući pneumotoraks, lobarna atelektaza.

Endoskopiju i lavažu  potrebno je učiniti ukoliko je riječ o atelektazi ili je mukoidni čep začepio bronh. 

Kirurško liječenje. Kirurško liječenje je rijetko potrebno, primjenjuje se tek onda kad su iscrpljene ostale metode liječenja (2,4,22,23).

Indikacije za kirurško liječenje: nedostatan odgovor na medikamentozno liječenje (perzistirajuća fokalna infekcija, sepsa), obilna hemoptiza, recidivirajući pneumotoraks, lobarna atelektaza.

Hemoptiza nastaje uslijed oštećenja stijenke bronha zbog infekcije. Rijetko se viđa u djece s NCFB-om, znatno je češća u starijih bolesnika. Liječenje se sastoji od transfuzije krvi, vitamina K, antibiotika, embolizacije bronhalne arterije i u slučaju neuspjeha lobektomije. Fizikalna terapija se prekida na 12 - 24 h.

Pneumotoraks se  rijetko pojavljuje u djece i adolescenata. Manji se pneumotoraks može nadzirati, veći treba zbrinuti drenažom prsišta. Za konačno zbrinjavanje mogu biti potrebni torakotomija ili videoasistirana torakoskopska kirurgija (engl. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS).

Lobarna atelektaza nije tako česta, potrebno je intenzivirati antibiotsku i fizikalnu terapiju, a ako  nema poboljšanja za 5 - 7 dana potrebno je učiniti bronhoskopiju. Učinak intenzivne fizikalne terapije može se ponekad vidjeti za nekoliko tjedana ili mjeseci. Većina atelektaza je asimptomatska, međutim, ako su česte PE s vrućicom, gubitkom teka i težine te stalnim kašljem potrebno je razmisliti o kirurškom liječenju.

Liječenje uznapredovale bolesti

Bolesniku treba ograničiti unos soli, dati diuretike te pratiti serumske elektrolite i acidobazni status, kupirati bol i dispneju.

Razvoj hipoksije, hiperkapnije, plućne hipertenzije i popuštanja desnog srca zahtijevaju primjenu kisika noću putem neinvazivne ventilacije s kontinuiranim pozitivnim tlakom (engl. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation - NIPPV).

Akutni respiracijski poremećaj može nastati i u bolesnika s blažom kliničkom slikom za vrijeme teških infekcija. Intenzivno liječenje sastoji se od inhalacijske terapije, posturalne drenaže, parenteralne primjene antibiotika, primjene kisika, a ukoliko raste CO­₂, strojne ventilacije. Kronična respiracijska insuficijencija može nastati u bilo kojoj dobi. Dugotrajna hipoksija (PaO₂ < 50 mmHg) utječe na popuštanje desnog srca (cor pulmonale). Primjena kisika neinvazivnom ventilacijom s niskim protocima (engl. Low-Flow Oxygen - FlO₂) da bi se PaO₂ održavao na > 55 mmHg može usporiti razvoj cor pulmonale.  Bolesniku treba ograničiti unos soli, dati diuretike te pratiti serumske elektrolite i acidobazni status, kupirati bol i dispneju. Transplantacija pluća (TP) je indicirana u uznapredovalom stadiju kronične plućne bolesti, rijetko u djece s NCFB-om.  

Zaključak

Liječenje antibioticima kroz kraće ili dulje vrijeme provodi se za vrijeme PE, parenteralno ili oralno ovisno o težini egzacerbacije i mikrobiološkom nalazu.

Pravovremeno dijagnosticiranje i pronalaženje uzroka NCFB-a važno je radi sprječavanja kronične plućne bolesti u djece te razvoja komplikacija. Najčešći uzroci NCFB-a u djece su imunodeficijencija, prethodna teška ili ponavljajuća infekcija, loše kontrolirana astma, prirođene anomalije bronha i aspiracija želučanog sadržaja. Zlatni standard za postavljanje dijagnoze BE-a je MSCT. U mjere prevencije i liječenja spada i cijepljenje protiv pneumokoka i influence.

Učinkovitim respiratornim liječenjem i inhalacije hipertoničnih otopina postiže se poboljšanje klirensa dišnih puteva. Bronhodilatatori su korisni u liječenju hiperreaktivnosti dišnih puteva, astme, KOPB-a i APBA-e. Liječenje antibioticima kroz kraće ili dulje vrijeme provodi se za vrijeme PE, parenteralno ili oralno ovisno o težini egzacerbacije i mikrobiološkom nalazu. Za protuupalno liječenje makrolidima i IKS-om nema dovoljno dokaza. Kirurško liječenje dolazi u obzir ako nije postignut zadovoljavajući rezultat medikamentnim liječenjem i fizikalnom terapijom.

Slavica Dragišić-Ivulić, dr. med., Klinika za dječje bolesti, KBC Split, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu

Literatura

1. Kradag B, Karakoc F, Ersu R, Kut A, Bakac S, Dagli E. Non-cistic-fibrosis bronchiectasis in children: a persisting problem in developing countries. Respiration 2005;72(3):233-8.
2. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65(1):1-58.
3. Callahan CW, Redding GJ. Bronchiectasis in children: orphan disease or persistent problem? Pediatr Pulmonol 2002;33(6):492-6.
4. Feldman C. Bronchiectasis: New approaches to diagnosis and management. Clin Chest Med 2011;2:535-46.
5. Eastham KM, Fall AJ, Mitchell L, Spencer DA. The need to redefine non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood. Thorax 2004;59:324-7. 
6. Raos M, Kovač K, Dodig S, Radonić M. Primarna cilijarna diskinezija u troje djece jedne obitelji. Paediatr Croat 2004;48:131-5.
7. Morrissey BM, Evans SJ. Severe bronchiectasis. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25(3):233-47.
8. ChangAB, Masel JP, BoyceNC, Wheaton G, Torzillo PJ. Non-CF bronchiectasis: Clinical and HR evaluation. Pediatr Pulmonol 2003;35:477-83.
9. Amorim A, Gamboa F, Azevedo P. New advances in the therapy of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Rev Port Pneumol 2013;19(6):266-75.
10. Redding GJ. Update on treatment of childhood bronchiectasis unrelated to cystic fibrosis. Pediatr Respir Rev 2011;12(2):119-23.
11. Chang CC, Singleton RJ, Morris PS i sur. Pneumococcal vaccine for children and adults with bronchiectasis. Cohrane Dtabase Syst Rev 2009;2:CD006316.
12. Histara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Current devices of respiratory physiotherapy. Hippokratia 2008;12(4):211-20.
13. Eaton T, Young P, Zeng I i sur. A randomized evaluation of the acute efficacy, acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chron Respir Dis 2007;4:23-30.
14. Smith MP. Non cystic fibrosis bronchiectasis. J R Coll Physicians Edinb 2011;41(2):132-9.
15. Moretti M, Bottrighi P, Dallavi R et al. The effect of long-term treatment with erdosteine on chronic obstructive pulmonary disease: the EQUALIFE study. Drugs Exp Clin Res 2004;30(4):143-52.
16. Saito Y, Azma A, Morimoto T i sur. Tiotropium ameliorates symptoms in patients with chronic airway mucus hypersecretion which is resistant to macrolid therapy. Intern Med 2008;47:585-91.
17. Martinez Garcia MA, Maiz Carro L, Catalan Serra P. Treatment of non-cysic fibrosis bronchiectasis. Arch Bronconeumol 2011;47(12)599-609.
18. Bilton D, Henig N, Morrissey B, Gotfried M. Addition of inhaled tobramycin to ciprofloxacin for acute exacerbations of Pseudomonas aeruginosa infection in adult bronchiectasis. Chest 2006;130(5):1503-10.
19. Kapur N, Bell S, Kolbe J i sur. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cohrane Database Syst Rev 2009;1:CD000996.
20. King P. Is there a role for inhaled corticosteroids and macrolide therapy in bronchiectasis? Drugs 2007;67(7)965-74.
21. Banac S. Klinički aspekti imunomodulacijskog učinka azitromicina u kroničnim plućnim bolestima. Medicus 2013;22(2):111-14.
22. Caylak H, Genc O, Kavakli K et al. Surgical management of bronchiectasis: a collective review of 339 patients with long-term follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 2011;59(8):479-83.
23. Andrade CF, Melo IA, Holand AR, Silva EF, Fischer GB, Felicetii JC. Surgical treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis in Brazilian children. Pediatr Surg Int 2014;30(1):63-9.