Uvod

Moderne anesteziološke tehnike također su doprinijele da bronhoskopski pregled djece, a poglavito s malom tjelesnom masom i vrlo bolesne djece, bude puno sigurniji nego ranije.

Bronhoskopija je endoskopska pretraga dišnih puteva ispod glasnica. Obuhvaća pregled dušnika (trahea) i dušnica (bronhi). Postoje dvije vrste traheobronhoskopije obzirom na instrument kojim se izvodi. Kruta ili rigidna bronhoskopija se izvodi krutim nesavitljivim bronhoskopom i starijeg je datuma od fleksibilne bronhoskopije.

Fleksibilna bronhoskopija se izvodi savitljivim ili fleksibilnim bronhoskopom i u djece je dokumentirana prvi put 1980. godine.

Od tada do danas tehničke mogućnosti u bronhoskopiji znatno su poboljšane. Uvedeni su novi aparati manjih promjera bronhoskopa što je dovelo do poboljšanja dijagnostičke koristi bronhoskopije, a posebice poboljšanja sigurnosti izvođenja same pretrage. Sve manji promjer bronhoskopa, na primjer bronhoskop s 2,8 mm vanjskim promjerom i s 1,2 mm radnim kanalom, stvorili su priliku za pregled dojenčadi i prijevremeno rođene djece. Bronhoskopski pregled se često izvodi uz neki oblik anestezije. Moderne anesteziološke tehnike također su doprinijele da bronhoskopski pregled djece, a poglavito s malom tjelesnom masom i vrlo bolesne djece, bude puno sigurniji nego ranije. 

Indikacije za bronhoskopiju u djece

Bronhoskopija u djece je indicirana kad je očekivana korist veća od mogućeg rizika izvođenja same pretrage i kad je to najbolji način za dobiti dijagnostičku informaciju ili učiniti terapijski postupak. Odluka o provođenju bronhoskopije individualna je za svakog bolesnika, a bazirana je na povijesti bolesti, fizikalnom pregledu i rezultatima prethodno učinjenih dijagnostičkih testova. Indikacije za bronhoskopiju mogu biti dijagnostičke i terapeutske.

Indikacije za bronhoskopiju u djece:

1. Dijagnostičke

•  opstrukcija dišnih putova

          - stridor/čujno disanje

          - perzistentni/rekurentni wheezing

• kronični kašalj

        - sumnja na aspiraciju stranog tijela

        - hemoptiza

        - evaluacija stanja dišnog puta

• radiološke manifestacije na plućima

        - atelektaza

        - ponavljane/perzistentne konsolidacije parenhima

        - atipični i nepoznati infiltrat

        - lokalizirane hiperinflacije

2. Terapeutske

• obnova prohodnosti dišnih putova
• odstranjivanje mukoznog čepa ili krvnog ugruška
• lipidna pneumonija
• alveolarna proteinoza

Indikacije za dijagnostišku bronhoskopiju variraju ovisno o dobi bolesnika. Bronhoskopija može jako definirati problem (npr. strano tijelo) i biti metoda izbora jer su drugi dijagnostički postupci nedostatni.

Tako i ATS (Američko torakalno društvo) među glavnim dijagnostičkim indikacijama za fleksibilnu bronhoskopiju u djece navodi sumnju na strano tijelo u dušniku i bronhima. Stridor i čujno disanje su najčešća manifestacija opstrukcije kako na gornjem tako i na donjim dišnim putovima.

Od kliničkih entiteta, laringotraheomalacija je najčešća urođena anomalija i najčešći uzrok stridora u dojenčadi. Druge urođene anomalije koje izazivaju stridor su: laringealne ciste, laringotrahealna stenoza, laringealni i trahealni rascjep, urođeni tumori kao hemangiomi, bifidni epiglotis. Paraliza glasnica je treći po učestalosti uzrok stridoroznog disanja. Perzistentni wheezing bez terapijskog odgovora na bronhodilatatore i protuupalnu terapiju je daljnja indikacija za fleksibilnu bronhoskopiju. Kod stridora i wheezinga treba svakako misliti i na vaskularne kompresije na dišni put te traheoezofagealnu fistulu. Kronični kašalj (atipični i perzistirajući) u bolesnika sa urednim krvnim pretragama, urednim funkcijskim testovima pluća i bez jasne patologije na radiogramu pluća indikacija je za fiberbronhoskopiju u djece. Krvarenja iz donjeg dišnog puta (hemoptiza) su rijetka, ali važna indikacija za fiberbronhoskopiju. Indikacije za bronhoskopiju su i uzimanje uzoraka iz bronha (npr. TBC infekcija) te isključenje maligniteta, stranog tijela i vaskularnih malformacija. Perzistentne atelektaze, ponavljane upale pluća, perzistirajući atipični upalni infiltrati i lokalizirane hiperinflacije su radiološke indikacije za fiberbronhoskopiju.

Dijagnostička fleksibilna bronhoskopija je indicirana u dojenčadi i djece sa opstruktivnim apnejama.

Evaluacija stanja traheostome i endotrahealnog tubusa indikacije su za fiberbronhoskopiju. 

Indikacije za terapeutsku fiberbronhoskopiju usmjerene su na cilj očuvanja funkcionalnosti dišnog puta. Sluzni čep ili krvni ugrušak uzrokuju smetnje disanja, izazivaju atelektaze koje mogu biti riješene fiberendoskopskim otklanjanjem sluzi ili krvi iz dišnog puta. Ponekad je nužno učiniti otklanjanje sluznog čepa ili krvnog ugruška iz bronha krutom bronhoskopijom.

Kruta bronhoskopija je metoda izbora za vađenje stranih tijela iz donjih dišnih putova.

Bolesnici s bolestima alveolarnog nakupljanja kao što je alveolarna proteinoza ili lipidna aspiracija mogu imati koristi od bronhoalveolarnog lavata (BAL-a) kroz fleksibilnu bronhoskopiju.

Posebni postupci pri fleksibilnoj bronhoskopiji

1. bronhoalveolarna lavaža (BAL)
2. obrisak četkicom ili biopsija bronhalne sluznice
3. biopsija endobronhalnih lezija
4. transbronhalna biopsija
5. aplikacija lijeka u dišni put
6. endoskopska intubacija

Kontraindikacije i komplikacije fiberbronhoskopije

Fiberbronhoskopija je apsolutno kontraindicirana kod:

- masivne hemoptize

- akutnog epiglotitisa

- bolesnika s teškom akutnom respiratornom insuficijencijom

Relativne kontraindikacije:

- neregulirani poremećaji koagulacije

- bolesnici s težom kroničom respiratornom insuficijencijom

- mogućnost repozicioniranja stranog tijela s mogućim gušenjem

- plućna hipertenzija

Komplikacije fiberbronhoskopije:

- krvarenje iz nosa

- tranzitorni laringospazam – bronhospazam

- ekstenzivni kašalj

- apneja

- bradikardija

- pad saturacije hemoglobina ispod 90%

- sekundarne infekcije

- pneumotoraks (izuzetno rijetko)

Priprema bolesnika i medicinski tim

Osim pedijatra bronhoskopičara i anesteziolog kao dio tima mora biti upoznat s bolesnikom i njegovom povijesti bolesti te učiniti kompletan pregled. Iskusna medicinska sestra i anesteziološki tehničar dio su tima.

Bronhoskopija u djece se provodi ili u sedaciji (dijete spontano diše) ili u općoj anesteziji (dijete sa spontanim ili bez spontanog disanja).

Osim pedijatra bronhoskopičara i anesteziolog kao dio tima mora biti upoznat s bolesnikom i njegovom povijesti bolesti te učiniti kompletan pregled. Iskusna medicinska sestra i anesteziološki tehničar dio su tima.

Roditelji moraju biti u potpunosti informirani o postupku bronhoskopije.

Bronhoskopiju je najbolje provoditi u za to opremljenim kabinetima, a mobilna bronhoskopska jedinica omogućava provođenje fiberbronhoskopije i u svakom dijelu klinike (intenzivna njega, neonatalna jedinica).

Zaključak

Bronhoskopija u djece je iznimno važna pretraga s kojom je moguć direktan uvid i tretman donjih dišnih putova. To je sigurna pretraga i treba ju izvoditi utrenirano osoblje. Sedacija i/ili anestezija bolesniku osigurava smanjenje nelagode. Bronhoskopija u djece ima dosta svojih specifičnosti u odnosu na bronhoskopiju odraslih, kako u pogledu veličine dišnih putova tako i u pogledu specifičnosti patologije dišnog sustava u djece. 

Literatura

1. Ahel V, Banac S, Zubovič I i sur. Bronhološka obrada u dječjoj dobi. Paediatr Croat 2007;51(1):50-3

2. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy.Thorax 2001;56:Suppl. I, 1–121

3. Brkić F, Umihanić S; Tracheobronchial foreign bodies in children. Experience at ORL clinic Tuzla, 1954-2004. Int. J. Pediatric Otorhinolaryngol 2007;71:909-15

4. Bush A, Pohunek P. Brush biopsy and mucosal biopsy. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:518–522

5. Bush A. Guidelines for the ethical conduct of medical research involving children. Arch Dis Child 2000;83:370

6. de Blic J, Midulla F, Barbato A, et al. Bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir J 2000;15:217–231

7. Eren S, Balci AE, Dikic B, i sur. Foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr 2003;23:31

8. Humphrey C, Duncan K, Fletcher S. Decade of experience with vascular rings at a single institution. Pediatrics. (Medline) May 2006;117(5):903-8

9. Klu PL, Egger M. Topical lidocaine exaggerated laryngomalacia during flexible bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:147–151

10. Louie MC, Bradin S. Foreign body ingestion and aspiration. Pediatr Rev 2009;30:295

11. Nakamura CT, Ripka JF, McVeigh K, Kapoor N, Keens TG. Bronchoscopic instillation of surfactant in acute respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 2001;31:317–320

12. Payne D, McKenzie SA, Stacey S, Misra D, Haxby E, Bush A. Safety and ethics of bronchoscopy and endobronchial biopsy in difficult asthma. Arch Dis Child 2001;84:423–426

13. Picard E, Schwartz S, Goldemberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. A prospective study of fever and bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children. Chest 2000;117:573–577

14. Pinzoni F, Boniotti C, Molinaro SM, i sur. Inhaled foreign bodies in pediatric patients: review of personal experience. Int J Pediatr Otorhinolarynol 2007;71:1897-903

 15. Royal College of Paediatrics , Child Health. Guidelines for the ethical conduct of medical research involving children. Arch Dis Child 2002;82:177–182

16. Wood RE. Flexible bronchoscopy in children. U: Hilman BC, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia, Saunders WB,1998; pp. 111–116