Diuretici koji štede kalij danas se široko primjenjuju u medicini. Obuhvaćaju blokatore mineralokortikoidnog receptora (MR) spironolakton i eplerenon te blokatore epitelnog kanalića za natrij (ENaC – od engl. “Epithelial sodium channel“) amilorid i triamteren. Nazivom se naglašava njihovo zajedničko svojstvo u smanjivanju kaliureze.
Primarni aldosteronizam
MR su eksprimirani i u miokardu, mozgu i krvnim žilama te je poznato da ovi bolesnici imaju povećan rizik od kardiovaskularnih incidenata. Rizik ostaje povećan i kad se uzme u obzir utjecaj hipertenzije. Stoga je u slučajevima kad nije moguće kirurško izlječenje terapija izbora primjena antagonista MR, a ne blokatora ENaC.
Primarna (autonomna) hipersekrecija aldosterona, praćena niskom razinom reninske aktivnosti plazme (učinak negativne povratne sprege) važan je uzrok hipertenzije koji se nažalost često ne prepoznaje. Danas je poznato da se radi o epidemiološki najvažnijem uzroku sekundarne hipertenzije. Među bolesnicima s hipertenzijom primarni aldosteronizam je etiološki čimbenik u čak 5-13% slučajeva. 1 Karakteristični trijas uključuje hipertenziju, hipokalemiju i metaboličku alkalozu, a glavni uzroci su adenom i idiopatska hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.
Iako se hipokalemija tradicionalno navodi kao karakteristični sastavni dio kliničke slike primarnog aldosteronizma, valja naglastiti da čak oko 60% bolesnika ima normalnu razinu kalija u serumu. 2 Također, iako suvišak aldosterona promiče zadržavanje soli i vode u bubregu, kod ovih bolesnika ne dolazi do nastanka edema. Naime, nakon početnog zadržavanja oko 3 kg suviška mase u obliku retinirane tekućine, djelovanjem atrijskog natriuretskog peptida i nekih drugih, manje poznatih čimbenika dolazi do stvaranja nove ravnoteže i zaustavljanja nakupljanja tekućine te izostanka edema. Navedena se pojava zove „bijeg aldosterona“. 3
Idealno liječenje je kirurško, jer dovodi do normalizacije razine aldosterona (primjerice uklanjanjem adenoma). Ukoliko nije moguće kirurško izlječenje, terapija je farmakološka. Ovdje je potrebno naglasiti da normalizacija tlaka i razine kalija u serumu nisu jedini ciljevi terapije. Naime, MR su eksprimirani i u miokardu, mozgu i krvnim žilama te je poznato da ovi bolesnici imaju povećan rizik od kardiovaskularnih incidenata. Rizik ostaje povećan i kad se uzme u obzir utjecaj hipertenzije. 4 Stoga je u slučajevima kad nije moguće kirurško izlječenje terapija izbora primjena antagonista MR, a ne blokatora ENaC.
Rezistentna hipertenzija
Ključnu ulogu u patofiziologiji rezistentne hipertenzije ima ekspanzija intravaskularnog volumena koja uglavnom nije praćena edemima. To vrijedi i kod bolesnika koji su na terapiji uobičajenim dozama diuretika. Stoga se preporuča smanjenje unosa soli i postupno povećanje doze diuretika do postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka.
Rezistentna hipertenzija se definira kao povišene vrijednosti krvnog tlaka unatoč terapiji s tri ili više različitih skupina anithipertenziva, od kojih je barem jedan diuretik. Dijagnostiku tad valja usmjeriti prema sekundarnim uzrocima hipertenzije, a ako oni nisu prisutni, znači da se radi o teškim slučajevima tzv. esencijalne hipertenzije. 5
Ključnu ulogu u patofiziologiji rezistentne hipertenzije ima ekspanzija intravaskularnog volumena koja uglavnom nije praćena edemima. To vrijedi i kod bolesnika koji su na terapiji uobičajenim dozama diuretika. Stoga se preporuča smanjenje unosa soli i postupno povećanje doze diuretika do postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka. Najčešće se primjenjuju tiazidski diuretici, a u slučajevima kad je glomerularna filtracija manja od 30 ml/min/m2 učinkovitiji su diuretici Henleove petlje.5
Nadalje, dodavanje blokatora MR ili blokatora ENaC terapijskom režimu bolesnika s rezistentnom hipertenzijom dovodi do učinkovitog smanjenja tlaka. Najbolje je istražen učinak spironolaktona. U ASCOT studiji (od engl. “Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial“) bilo je uključeno 1411 bolesnika s rezistentnom hipertenzijom te je spironolakton dodan kao četvrti lijek, u dozi od 25 mg. Nakon godinu dana praćenja došlo je do značajnog pada krvnog tlaka za 22/10 mmHg. 6 Navedeno se objašnjava time da bolesnici s rezistentnom hipertenzijom imaju značajno više razine aldosterona od bolesnika s kontroliranom hipertenzijom. 7 Ipak, spironolakton je učinkovit i kod bolesnika s hipertenzijom i normalnim razinama aldosterona.
Sekundarni aldosteronizam
Sekundarni aldosteronizam obuhvaća stanja kod kojih se zbog apsolutnog manjka intravaskularnog volumena ili smanjenja efektivnog intraarterijskog volumena uslijed aktivacije RAAS-a pojačano luči aldosteron.
Apsolutni manjak intravaskularnog volumena
Do apsolutnog manjka intravaskularnog volumena često dovode krvarenje, povraćanje, proljev, prekomjerna primjena diuretika, ekscesivno znojenje itd. Stoga dolazi do „primjerene“ aktivacije RAAS-a kao protektivnog odgovora organizma na depleciju intravaskularnog volumena. Osnovna je terapija stoga liječenje uzroka i nadoknada volumena, peroralno ili parenteralno. Stoga se može reći da je terapija antagonistima aldosterona u pravilu kontraindicirana, ali i ovdje postoje iznimke. Kod rijetkih nasljednih tubulopatija dolazi do kroničnog gubitka soli i vode putem bubrega, deplecije intravaskularnog volumena, aktivacije RAAS-a i teške hipokalemije, hipomagnezemije i metaboličke alkaloze. Ovi poremećaji jako nalikuju prekomjernoj kroničnoj primjeni diuretika Henleove petlje (Bartterov sindrom) i tiazidskih diuretika (Gitelmanov sindrom). Liječenje se bazira na nadoknadi soli, primjeni nesteroidnih antireumatika i diuretika koji štede kalij. U obzir dolaze i blokatori MR i blokatori ENaC, jer svi djeluju u ispravljanju hipokalemije, metaboličke alkaloze i hipomagnezemije, ali istraživanja provedena kod osoba s Gitelmanovim sindromom te cirozom jetre govore u prilog tome da je blokada MR potentnija terapija od blokade ENaC u stanjima obilježenima izraženim hiperaldosteronizmom. 8,9
Literatura
1. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2007 May;66(5):607-18.
2. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, Fardella CE, Gordon RD, Mosso L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WF Jr. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Mar;89(3):1045-50.
3. Gonzalez-Campoy JM, Romero JC, Knox FG. Escape from the sodium-retaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hormone systems. Kidney Int. 1989 Mar;35(3):767-77.
4. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1243-8.
5. Up To Date database Topic 3819 Version 26.0
6. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2007 Apr;49(4):839-45.
7. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, Pimenta E, Aban I, Oparil S, Calhoun DA. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med. 2008 Jun 9;168(11):1159-64.
8. Colussi G, Rombolà G, De Ferrari ME, Macaluso M, Minetti L. Correction of hypokalemia with antialdosterone therapy in Gitelman's syndrome. Am J Nephrol. 1994;14(2):127-35.
9. Angeli P, Dalla Pria M, De Bei E, Albino G, Caregaro L, Merkel C, Ceolotto G, Gatta A. Randomized clinical study of the efficacy of amiloride and potassium canrenoate in nonazotemic cirrhotic patients with ascites. Hepatology. 1994 Jan;19(1):72-9.
