Uvod

Ganciklovir (GCV) je lijek izbora za liječenje konatalne citomegalovirusne (CMV) infekcije. Intravenska terapija u trajanju od 6 tjedana u novorođenčadi s konatalnom CMV infekcijom koja zahvaća središnji živčani sustav (SŽS), značajno smanjuje propadanje sluha i razvojna zaostajanja.

Valganciklovir (V-GCV) je oralni prolijek GCV-a i danas predstavlja vrijednu alternativu GCV-u jer njegova primjena ne zahtjeva produljenu hospitalizaciju i kateterizaciju, što uvelike smanjuje troškove zdravstvenog sustava i rizik za nastanak infekcija u dojenčeta. Za oba lijeka, prodiranje u SŽŠ još nikada nije dokazano u dojenčadi s konatalnom CMV infekcijom koja primaju antiviralnu terapiju u trenutno preporučenim dozama. 

Prikaz slučaja

Tridesetogodišnja godišnja trudnica je imala primoinfekciju CMV-om u prvom trimestru trudnoće (9. tj. gestacije), što je dokazano prisutnošću IgM imunoglobulina i IgG imunoglobulina niskog aviditeta. U 20. tj. gestacije u uzorku plodne vode dokazan je CMV-DNA u koncentraciji od 3.8 × 10⁵ kopija/ml. Magnetska rezonancija mozga fetusa koja je učinjena 2 tjedna nakon toga je bila uredna. U 38. tj. gestacije porođeno je žensko novorođenče dobrog općeg stanja, malo za gestacijsku dob (<10. centile za gestacijsku dob). Konatalna CMV je potvrđena PCR-om u uzorku urina skupljenog 2. dan života. Opsežna inicijalna dijagnostička obrada je učinjena 11. dan života. Klinički pregled, fundus, UZV abdomena i mozga, evocirani slušni potencijali moždanog debla, kompletna krvna slika, razina transaminaza i MR mozga na uređaju od 1,5 T su bili uredni. U uzorcima krvi, urina i likvora, PCR-om je dokazan CMV-DNA. 

S obzirom na pozitivan nalaz CMV-DNA u likvoru, 20. dan života započeta je antiviralna terapija komercijalno dostupnom otopinom V-GCV-a u dnevnoj dozi od 2 x 16 mg/kg. Nakon uspješne primjene 2 doze, novorođenče je 3. dan terapije otpušteno kući. Doza lijeka se podešavala na tjednoj bazi s obzirom na povećanje težine. Zbog mogućeg toksičnog djelovanja lijeka u 3 navrata je tijekom liječenja kontrolirana kompletna krvna slika, razina transaminaza i kreatinina (27. dan, 45. dan i 55 dan života). U prve dvije kontrole nalazi su bili u granicama normale, no 55. dan je registrirano značajno povišenje razine transaminaza (alanin-aminotransferaza: 328 U/L, aspartat-aminotransferaza: 400 U/L). S obzirom na hepatotoksičnost, za koju je pretpostavljeno da je povezana s lijekom, terapija V-GCV-om je prekinuta 55. dan života (nakon 35 dana terapije) i više nije ponovno započinjana. Nakon 15 dana od prekida terapije, razine transaminaza su se vratile na normalu.

PCR na CMV-DNA u uzorcima krvi, urina i likvora ponovljen je 45. dan, a u isto je vrijeme određena i koncentracija GCV-a u plazmi i likvoru, koristeći tekućinski kromatograf visoke djelotvornosti (HPLC) s fluorescencijskim detektorom. U uzorku likvora CMV-DNA je bio nedektabilan, dok se broj kopija u krvi i urinu smanjio u odnosu na inicijalnu vrijednost. Koncentracije lijeka u likvoru odgovarale su onima iz literature.

U dobi od 12 mjeseci kliničkim, oftalmološkim, audiološkim i neurološkim praćenjem, utvrđen je normalan razvoj. 

Rasprava

Koncentracija lijeka u likvoru korištena je za predikciju koncentracije u intersticijskoj tekućini mozga. Iako je u nekim izvještajima u odrasloj i pedijatrijskoj populaciji (u različitim kliničkim situacijama i dozama lijeka), dokazana penetracija GCV-a u likvor, ovaj prikaz po prvi puta to dokazuje u dojenčeta s konatalnom citomegalovirusnom infekcijom liječenog preporučenim dozama. Razine V-GCV-a u likvoru koje su detektirane likvoru u skladu su s onima do sada objavljenima u literaturi. Smanjenje broj kopija CMV-DNA u likvoru sugerira da ja je lijek bio učinkovit u liječenju infekcije mozga. Iako je naša koncentracija GCV-a od 0,52 μg/ml bila značajno niža od inhibitorne koncentracije (IC50) za većinu CMV izolata, treba uzeti u obzir da je uzorak likvora uzet u stanju najniže koncentracije lijeka u krvi, tako da je moguće da je postignuta koncentracija bila iznad potrebnih IC50. Osim toga, negativizacija nalaza CMV-DNA ne može se u potpunosti objasniti, s obzirom da nedostaju podaci o perzistenciji CMV-DNA u likvoru neliječene djece.

U ovom slučaju autori su se odlučili provesti terapiju V-GCV-om (uz pristanak roditelja) u svrhu sprječavanja oštećenja mozga zbog replikacije CMV-a s obzirom na pozitivan nalaz CMV-DNA, no unatoč urednim biokemijskim vrijednostima likvora i neuroradiološkog prikaza. Međutim, smatraju da je potrebno provesti daljnje studije o potrebi liječenja dojenčadi s pozitivnim nalazom CMV-DNA u likvoru i nedektabilnim oštećenjem mozga.