Uvod

Tegobe donjeg dijela urinarnog sustava (engl. LUTS – lower tract urinary symptoms) najčešće dijelimo na opstrukcijske i iritacijske. Pažljivom i ciljanom anamnezom često možemo od pacijenta dobiti podatak o "vodećem simptomu" te potom jednostavnim pretragama (uroflowmetrija, dnevnik mokrenja, UZV procjena rezidualnog urina...) objektivizirati stanje. No često kada verificiramo uvećanu prostatu iritacijske simptome u potpunosti ignoriramo ili ih čak pripisujemo uvećanoj prostati te time "mokraćni mjehur" zanemarujemo kao mogućeg (su)krivca za navedene simptome. A čovjek smije imati i dvije bolesti u isto vrijeme; zar ne?

Kada spomenemo "dvojnu terapiju" automatizmom mislimo na finasterid ili dutasterid uz dodatak tamsulozina jer tu kombinaciju već dulje vremena koristimo u tegobama povezanim sa benignim uvećanjem prostate. Tek odnedavna pojedini urolozi kombiniraju "dvojnu terapiju" u vidu tamsulozina uz dodatak solifenacina ili darifenacina. Recentna studija nije prvi pokušaj takove terapije; naime mnogo kolega je to već ranije pokušalo no nikada sistematično i uglavnom "kada više nisu znali što bi dali pacijentu".

Nadalje, ako postoji "dvojna terapija" finasteridom/dutasteridom i tamsulozinom te tamsulozinom i solifenacinom/darifenacinom, nameće se pitanje postoji li prostor i za "trojnu terapiju". Obzirom na mehanizam djelovanja urospazmolitika (solifenacin i darifenacin) te njegove moguće nuspojave (prvenstveno retencija urina) opravdano se postavlja sumnja u isplativost takve terapije kod bolesnika kojem je ordiniran finasterid/dutasterid.

Prikaz slučaja

Bolesnik je zadovoljan učinkom trojne terapije te je dobro informiran o mogućim nuspojavama te važnosti redovite kontrole.

Radi se o 54-godišnjem muškarcu koji dulje vrijeme ima smetnje mokrenja. Radi toga je pregledan u drugoj ustanovi gdje je urološki obrađen. Požalio se urologu na učestalo dnevno (10 do 15 puta) i noćno (prosječno 2-3 puta) mokrenje kao i na osjećaj da se ne izmokrava do kraja. Učinjena je uroflowmetrija: izmokrio je 127 ml uz vršni protok od 6,6 ml/s i prosječni 2,9 ml/s. Vrijednost PSA je 4,02 ng/ml uz omjer F/T PSA od 17,1%. Klinički je prostata povećana i "benignih" karakteristika. Sonografski je prostata volumena oko 40ccm dok su bubrezi i mjehur bez osobitosti. Nakon mikcije u mjehuru zaostaje oko 100ml urina. Također je učinjena i uretrocistoskopija kojom su verificirani uvećani djelomično opstruktivni lateralni režnjevi i uvećan srednji režanj koji odiže unutarnje ušće uretre. Urolog mu je ordinirao tamsulozin te preporučio operacijsko liječenje (TURP - transuretralnu resekciju prostate) s objašnjenjem kako obzirom na izraženost tegoba i dob stanje može biti samo lošije.

Pacijent nije bio sklon operacijskom liječenju te se javio u našu ustanovu po "drugo mišljenje". Učinjen je fizikalni pregled i uvid u nalaze te se anamnestički doznaje kako bolesnika najviše smetaju dominantne iritativne tegobe, dok ga opstruktivne smetaju vrlo malo. Savjetovano mu je da nastavi uzimati tamsulozin te još učini i dnevnik mokrenja radi objektivnizacije subjektivnih tegoba. Dnevnik mokrenja: dnevno 12-15 mikcija te 0-1 nikturija; najveći dnevni kapacitet oko 300ml, a prosječni 150-200ml; većina mikcija <200ml; urgencija je srednje izražena dok je urgentna inkontinencija 3-9x dnevno. Tada je sonografski bilo oko 60 ml rezidualnog urina. Bolesniku su objašnjeni multipli uzroci njegovih smetnji mokrenja. Rečeno mu je kako je glavnina njegovih tegoba "iritacijske" naravi te je moguće njihovo medikamentozno liječenje. Također, ni opstrukcijske tegobe nisu zanemarive pa je potrebno i terapija za njih. Objašnjeno mu je kako bi operacijsko liječenje vjerovatno bilo samo dio tretmana te kako nije isključeno da će operacija ipak u konačnici biti potrebna. Nadalje, jasno mu je naznačeno kako terapija "iritacijskih" tegoba može uzrokovati pogoršanje opstrukcijskih tegoba; u prvom redu retenciju mokraće. Bolesnik je ponovno izrazio nespremnost za operacijsko liječenje te iskazao želju da pokuša sa medikamentoznom terapijom. Stoga su uz tamsulozin ordinirani još i solifenacin u dozi 5mg i finasterid. Naručen je na kontrolu za 2 tjedna radi uvida u terapijski efekt.

Na kontrolnom pregledu za dva tjedna bolesnik navodi kako uz trojnu terapiju osjeća bitno poboljšanje iritativnih tegoba. Uvidom u dnevnik mokrenja vidljivo je kako se kapacitet mjehura povećao, žurnost osjetno smanjila kao i broj mikcija dok urgentnih inkontinencija više uopće nema. Nakon mikcije sonografski u mjehuru zaostaje oko 60-ak ml urina (kao i ranije).

Tri mjeseca nakon toga bolesnik navodi kako je subjektivno dobro; sada je zadovoljan i mlazom mokraće; nikturiju ima samo povremeno. Također, osjećaj rezidualnog urina ima samo povremeno. Urgentnih inkontinencija više uopće nema. Donosi nalaz uroflowmetrije: izmokrio je 284ml uz vršni protok od 12,2ml/s i prosječni 6,2ml/s. Sonografski nakon mikcije u mjehuru zaostaje oko 60 ml urina (kao i ranije).

Bolesnik je zadovoljan učinkom trojne terapije te je dobro informiran o mogućim nuspojavama te važnosti redovite kontrole. Predviđen je za kontrolni pregled za 4-6 mjeseci.

Zaključak

Iz navedenog prikaza slučaja je vidljivo kako je kod visoko motiviranih i intelektualno "neprikraćenih" pacijenata, uz dozu opreza, moguće uspješno primjenjivati tzv. "trojnu terapiju". Takve bolesnike bi trebalo upozoriti na moguće nuspojave lijekova te pomno pratiti (prva kontrola 2-4 tjedna od uvođenja terapije; iduća za 2-4 mjeseca te dalje svakih 4-6 mjeseci).

Ovaj nas prikaz slučaja još jednom podsjeća kako je najvažnije anamnestički doznati "vodeći" simptom te prema njemu krojiti daljnu dijagnostičku obradu i terapijsku intervenciju.

Navedenom terapijom je moguće srednjeročno, a možda i dugoročno izbjeći operacijsko liječenje kod pojedinih bolesnika te svakako ima smisla započeti i takovu vrstu terapije kod dobro motiviranih i informiranih pacijenata koji su neskloni operacijskom liječenju.

Literatura

1. Gravas S, Bachmann A, A. Descazeaud A i sur; members of the European Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). In: EAU Guidelines, edition presented at the 29th EAU Annual Congress, Stockholm 2014. ISBN 978-90-79754-65-6.
2. Drake MJ, Chapple C, Sokol R, Oelke M, Traudtner K, Klaver M, Drogendijk T, Van Kerrebroeck P; on behalf of the NEPTUNE Study Group. Long-term Safety and Efficacy of Single-tablet Combinations of Solifenacin and Tamsulosin Oral Controlled Absorption System in Men with Storage and Voiding Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II Open-label Extension. Eur Urol. 2015;67:262-70.